失血性休克ppt
- 1. 失血性休克
- 2. 历史背景1914年7月第一次世界大战爆发大量士兵伤亡1、院前管理 2、快速止血 3、避免大量晶体液复苏百年NEJM杂志2018.1.25《失血性休克》 Jeremy W. Cannon教授，美国宾夕法尼亚大学Pelelman医学院外科创伤/外科重症/急诊手术部
- 3. 内 容一、引言 二、病理学改变 三、诊断与处理 四、未来方向 五、结论 院前治疗严重出血的评估复 苏确定性止血复苏终点
- 4. 一、引 言失血性休克是严重失血导致的低血容量性休克。 出血导致的死亡是一个重大的全球性问题，其中美国每年有超过六万人死亡，估计全球每年死亡人数有190万人，其中150万人是创伤造成的。 我国每年死于创伤的总人数达70万人。
- 5. 正常成年人的循环血容量相当于其体重的7-8%，肥胖者应按标准(理想)体重计算。例如，70kg男性其循环血容量约为5000ml。 儿童按占体重之8-9%或80-90ml/kg。如25kg儿童循环血容量约为2000-2250ml，3.5kg的新生儿循环血量约为280-300ml。 失血量与失血性休克的严重程度密切相关。
- 6. 二、病理学改变早期理论 神经系统功能障碍 缺血组织释放毒素现代理论 失血 氧供不足 激活了一些旨在保持重要器官灌注的稳态机制
- 7. 病理学改变——细胞水平氧输送不足出血释放损伤相关模式分子（线粒体DNA、甲酰肽等）全身炎症反应无氧代谢↑ATP↓细胞坏死、凋亡乳酸、无机磷酸盐、氧自由基积聚
- 8. 病理学改变——组织水平多脏器功能衰竭脑缺氧 致命性心律失常形成止血栓预防微血管血栓形成血容量不足 血管收缩组织灌注不足终末器官损伤（肝、肾、肠道、骨骼肌）极度失血/无脉脑、心肌灌注不足脑、心肌灌注不足出血部位凝血级联/血小板被激活远离出血部位纤溶活性↑
- 9. 稀释携氧能力/凝血因子浓度加剧出血/能量储存衰竭/环境暴露的热量丢失 凝血级联相关酶功能下降氧债 儿茶酚胺↑全身内皮糖萼层破坏血管内皮病糖萼脱落纤溶酶活性↑ 自体肝素化病理性纤溶亢进 弥漫性凝血障碍血小板耗竭 贫血引起的血小板边集减少 血小板活动降低凝血功能障碍病死率↑过度偏酸性晶体液过度晶体液复苏输注冷盐水医院性因素加重酸中毒损害凝血因子的作用病理学改变——组织水平
- 10. (本页无文本内容)
- 11. 创伤性凝血病
- 12. (本页无文本内容)
- 13. “死亡三联征”
- 14. 三、诊断与处理早期识别失血性休克和迅速采取措施止血是拯救生命的关键，因为从发病到死亡的中位时间仅为2小时。 迅速控制出血来源、恢复患者的血管内容量和携氧能力，使休克的深度和持续时间得到限制，同时偿还积累的氧债，以期氧债在休克变得不可逆转之前得到偿还。
- 15. 诊断与处理——院前急救限制性液体复苏 四肢出血部位附近应用止血带
- 16. 诊断与处理——严重出血的评估1、强健的代偿机制使低血压成为休克的一个不敏感指标，患者的失血量超过30％。 2、休克更敏感的临床表现包括焦虑、呼吸急促、外周脉搏微弱、四肢冰冷伴皮肤苍白或花斑。 前景：能帮助临床医生更快识别休克的技术：代偿储备指数/便携式暗视野显微镜（舌下微循环）。
- 17. 诊断与处理——失血性休克的分级
- 18. 3、创伤患者特点： （1）休克发生之前四肢出血明显，严重出血后可能不再出血。 （2）大腿近端和腹膜后可以容纳大量的血液，在最初评估时可能并不明显。 （3）创伤患者腔内出血的来源包括胸部、腹部及骨盆。使用胸片、骨盆片、创伤超声焦点性评估（FAST）可快速评估这些部位是否有潜在的出血。
- 19. 4、细胞低灌注的实验室检查： （1）血气分析，评估碱剩余和乳酸。 （2）血红蛋白与INR，预测是否需要进行大量输血。 （3）测定血小板计数和纤维蛋白原水平。 （4）电解质，包括钾和钙。 （5）应识别凝血功能障碍，使用血栓弹力图（测量血凝块动力学）指导输血。
- 20. 5、CT：经初始复苏已经稳定下来后才开始进行。 6、严重出血患者更佳的快速干预是既是诊断性又是干预性的措施，如手术探查、血管造影栓塞或胃肠镜检查等。
- 21. 成功的复苏需要通过积极的措施，以尽快止住所有出血来源和恢复血管内容量，防止进一步氧债积累和偿还现有的氧债。快速定位控制出血/血液制品复苏损伤控制手术 损伤控制复苏(DCR)诊断与处理——复 苏
- 22. 损伤控制复苏（DCR）特点： 1、是一项大型多中心的前瞻性观察研究，其包含1245名来自10个一级创伤中心的患者经验总结。 2、是目前治疗创伤患者的最优化复苏策略。 3、强调使用血浆、血小板、红细胞甚至全血的止血性复苏策略。
- 23. 复苏原则病人到达医院时，出血管理的优先措施包括血管内容量的迅速恢复和控制出血（表2）。
- 24. 大量输血MTP 一般来说，MT是指24h内至少输10单位PRBCs。不过，早期识别需要接受MT的创伤病人并不容易，但早期激活MT方案（MTP）是至关重要的，一来有助于减少血液浪费，二来有助于减少器官衰竭及其他并发症的发生。
- 25. 大量输血（MTP）策略的指标： 收缩压<110mmHg，心率>105bpm，红细胞压积<32%，pH<7.25，损伤类型（膝部以上的外伤截肢，特别在合并骨盆损伤时；多处截肢；临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤），创伤超声重点评估（FAST）>2处部位阳性，入院时乳酸浓度>2.5，入院时INR≥1.2-1.4，近红外光谱测得的StO2<75%（在实践中很少应用到），BD>6meq/L。大量输血MTP
- 26. 出血量的评估（1）面积法：1cm2为1ml，Hb约1g。 （2）计算法： 休克指数(SI=HR/BPs)，正常值0.5-0.7。 估计失血量SI 1.0=1000ml，SI 1.5=2000ml，SI 2.0＞3000ml。 实际失血量的估算：失血量=（Hct术前-Hct测定值）×kg ×7% / Hct术前。 吸引液Hb测定法：失血量= 血水中Hb(g/l) ×血水总量(ml)/ [病人原来Hb(g/l) ×稀释因素(常为200)]
- 27. （3）一般血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。出血量的评估
- 28. （4）早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTF)、纤维蛋白原(Fib)浓度、国际标准化比值(INR)、血栓弹力图(TEG)、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测。以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏。出血量的评估
- 29. （5）不推荐评估方案——以单次血红蛋白(hemoglobin，Hb)或红细胞压积(haematocrit，Hct)检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑。出血量的评估
- 30. 2010年美国外科医师学会创伤质量改进计划ACS-TQIP创伤大量输血指南推荐至少满足以下一项即启动MTP： 1.ABC评分=/>2； 2.持续血流动力学不稳定； 3.活动性出血需要手术 或介入栓塞； 4.创伤复苏室输血。 ABC评分包括： 1.穿透伤； 2.收缩压<90mmHg； 3.心率>120次/分； 4.FAST阳性 每项计为1分对于所有创伤患者整体精确度达到84-87%，ABC评分不需要实验室资料。大量输血MTP
- 31. 复 苏——输血方案比例输血：血浆、血小板及红细胞的比例接近1:1:1（即6units血浆、1unit机采血小板[约相当于6units血小板]与6units红细胞）时是安全的，并减少外伤出血患者的短期病死率。
- 32. 1L 的新鲜冰冻血浆含有 2 g 纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可使血清纤维蛋白原含量增加 10 mg/dl。 1单位悬浮红细胞可使Hb升高约5g/L，3单位洗涤红细胞可使Hb升高约10g/L。 使用浓缩红细胞的时间为出血18 分钟内，1 h 内予以新鲜冰冻血浆。 输注顺序应为血小板、血浆、红细胞。复 苏——输血方案
- 33. 新鲜冰冻血浆（FFP）在- 18℃血库储存下长达1年，但在使用前必须解冻30分钟或以上。 冻干血浆(FDP)是另一种在DCR中替代使用的血浆制品。FDP可储存在室温下，可以在数分钟内重组进行输注。冻干过程只导致损失凝血因子V、XI、蛋白S和VWF活性的少量丢失，及15%凝血因子VIII活动的损失。FDP容易获取，且效价等同于普通血浆。 维持PT以及APTT在正常范围的1.5倍以内，如果大于1.5倍的正常值，继续使用FFP，用量15-20ml/Kg。复 苏——输血方案（血浆）
- 34. 血小板对止血至关重要，在平衡输血策略中的早期使用与增加创伤存活率相关。 1、维持大出血后血小板>50×109/L； 2、持续出血且血小板< 100×109/L，推荐输注血小板； 3、初始剂量为4-8U血小板浓缩物或者一个单位机采血小板。复 苏——输血方案（血小板）
- 35. 纤维蛋白原低于1.5g/L时需补充纤维蛋白原或者冷沉淀； 初始剂量纤维蛋白原浓缩剂3-4g或者冷沉淀50mg/kg（对于体重为70kg的成人来说，相当于15-20U）。 复 苏——输血方案（纤维蛋白原）
- 36. 复 苏——止血药物止血药物：氨甲环酸（ TXA ）在伤后3小时内应用TXA可降低失血性休克高危风险伤员的病死率。受伤3小时以后使用TXA则增加了死亡风险。 对于符合条件的伤员用100mL生理盐水加1gTXA静滴至少10分钟，随后给予第二剂1g，要求至少8小时输注完毕（1-5mg/kg/h）； 第一剂必须在受伤后3小时内给予。
- 37. 大多数创伤患者不再推荐使用重组活化因子VII（rFVIIa）；用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX 抗体者，此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，并不是出血治疗的一线用药。 凝血酶原复合物浓缩物仅用于需要紧急逆转华法林的患者，而在更广泛的创伤人群中缺乏充分研究。复 苏——止血药物
- 38. 血液制品含有枸橼酸，在接受大量血液制品的失血性休克患者中，能引起危及生命的低钙血症和进行性凝血障碍。 在大量输血期间应经验性给予钙剂（例如，在输入头4units任何血液制品后，静脉注射1g氯化钙或30ml10%葡萄糖酸钙），并应勤快检测电解质水平。复 苏——钙剂
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- 40. 等渗晶体液复苏除了暂时扩充血管内容量外，该治疗没有实质的益处。 大量输注等渗晶体时，包括呼吸衰竭、间隔综合征（腹部和肢体）及凝血病等在内的并发症风险将会增加。 建议在抵达医院后的头6小时内将晶体液输注量限制在3L以下。这个限制不包括血液制品。 胶体、右旋糖酐或高渗盐溶液作为严重出血的院内早期治疗也没有获益。 应避免使用Hextend 或 Hespan 液（羟乙基淀粉类代血浆），因为这些产品会加重凝血功能障碍。 复 苏——普通液体
- 41. 酸中毒的预防：急性创伤导致的代谢性酸中毒是组织灌注不足导致乳酸产生的结果，最好用全血或等比例成分血复苏并结合早起的出血控制来进行治疗。 晶体液或胶体液复苏可导致酸中毒（以及稀释性凝血病），避免使用。复 苏——酸中毒
- 42. 快速复温：低体温为多因素相关，应对策略应尽可能解决已明确的因素，包括冷暴露、冷复苏液、严重出血、休克等。患者要保持干燥并用毛毯包裹，输入的液体和血液要加温至35-38℃。复 苏——复温
- 43. 对于体重低于30kg的儿童，输注红细胞、FFP或单采血小板应按10-15ml/kg给予。通常每10kg体重给予1U冷沉淀。儿童血容量可按60-80ml/kg进行估计。 需注意的是，6U红细胞+6U FFP+1U单采血小板将提供3000-4000mL的血容量，而30kg儿童的总血容量为1800-2400 ml，液体过负荷增加并发症和死亡风险。儿童复苏方案
- 44. 儿童复苏方案儿童患者TXA的使用： 择期手术通常静脉注射10-100mg/kg负荷剂量，然后予5-10mg/kg/h维持量。 英国皇家儿科和儿童健康学院建议负荷剂量为15mg/kg(最高1g)，随后至少8小时维持2mg/kg/h(或至少8小时给予最高1g)。该方案与成人创伤标准剂量相同。
- 45. 所有严重出血患者都需要及时地确定性止血以确保存活。 急性创伤性躯体出血患者在到达急诊科后应不超过10分钟时间进行初步诊断和复苏，以减少病死风险。 四肢出血并确认需要使用止血带的患者应迅速转移到手术室进行血管探查。诊断与处理——确定性止血
- 46. 在最初的复苏和确定性止血后，应评估患者是否有持续性出血、未偿还的氧债、贫血、凝血障碍、电解质紊乱以及其他复苏过度或复苏不足的后遗情况。诊断与处理——复苏终点
- 47. 1、使用床旁超声评估血管内容量和心脏功能。 2、血栓弹力图可用于确定需要进一步需要纠正的凝血异常。 3、还应纠正症状性贫血，使血管内容量正常化，并偿还任何残余氧债。 4、乳酸和碱剩余值接近正常范围表明患者复苏适当，并不太可能有持续的出血。 诊断与处理——复苏终点
- 48. 四、未来方向差距、努力、积极面对！
- 49. 五、总 结1.限输晶体液； 2.允许性低血压； 3.输平衡比例的血制品； 4.目标导向纠正凝血功能障碍
- 50. 天下武功，唯快不破！
