喘证PPT课件

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1. 第四节喘证
2. 目录概述病因病机类证鉴别鉴别诊断治疗转诊原则养生与康复健康教育
3. 概述一、定义喘即气喘、喘息。是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
4. 概述二、病名释义《说文心部》：“喘，疾息也”。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也”。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。
5. 概述喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。如《灵枢·五阅五使》篇说：“肺病者，喘息鼻张”。《灵枢·本脏》篇：“肺高则上气肩息”。提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。《素问·五邪》篇说：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。”
6. 概述《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机亦有虚实之别。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 《素问·经脉别论》云：“有所坠恐，喘出于肝。”提示喘虽以肺为主，亦涉及它脏。
7. 概述汉·张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。辨证分虚实两大类，并列方治疗。
8. 概述金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，他说“病寒则气衰而息微，病热则气甚而息粗……故寒则息迟气微，热则息数气粗而为喘也。”
9. 概述元·朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，在《丹溪心法·喘》中说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘”。
10. 概述明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如《景岳全书·喘促》说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清·叶天士《临证指南医案·喘》说：“在肺为实，在肾为虚”。
11. 概述林佩琴《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。” 以上论点，对指导临床实践具有重要意义。
12. 概述四、范围中医——涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘。西医——喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等。
13. 病因病机一、病因 1．外邪侵袭风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘 ①风寒闭肺 ②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束） ③风热犯肺 ④痰热蕴肺
14. 病因病机2．饮食不当 ①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→肃降失常 ②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证 ③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘 ④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘
15. 病因病机3．情志所伤情怀不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘
16. 病因病机4．劳欲久病久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘
17. 病因病机二、病机 1．病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及肝脾。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚，气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。
18. 病因病机如脾经痰浊上干，以及中气虚弱，土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降少，均可致肺气上逆而为喘。肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘。 2．基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳
19. 病因病机3.喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，因阳气不足，阴精亏耗，而致饰肾出纳失常，且无以气虚为主。实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则病情虚实错杂，每多表现为邪气壅阻于上，肾气亏虚于下的上盛下虚证候。
20. 病因病机4．重证每多影响于心喘证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。
21. 病因病机 5．转归与预后实喘：由外邪所致者——失于表散→由表入里由痰浊、肝郁所致者——日久不愈→化热化火虚喘：肺虚所致者——反复发作→累及脾肾两脏肺脾肾虚损严重——累及心阳→心气（心阳）不足→脱证
22. 诊断依据 1．以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 2．多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 3．体征——两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音
23. 类证鉴别1．喘证与气短相同点——呼吸异常喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧
24. 类证鉴别2．喘证与哮病哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状联系——哮必肩喘，喘未必兼哮
25. 类证鉴别3.喘证与肺胀喘证肺胀
26. 鉴别诊断1.喘息性支气管炎、支气管哮喘、COPD 2.各类肺炎 3.心源性哮喘 4.急性肺栓塞 5.重症肺结核
27. 治疗一、辨证要点 1.喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。
28. 治疗2.实喘又当辨外感内伤。外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。 3.虚喘应辨病变脏器肺虚肾虚心气、心阳衰弱
29. 治疗3．辨病位外邪、痰浊、肝郁气逆——肺——邪壅肺气久病劳欲——肺肾——肺肾出纳失常
30. 治疗二、治疗原则 1.喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之。虚实夹杂，寒热互见者，分清主次，权衡标本，辨证选方用药。
31. 治疗虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治寒热错杂——温清并用喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾,纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固。
32. 治疗三、证治分类 (一)实喘 1．风寒壅肺证症状：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤加减。
33. 治疗麻黄汤宣肺平喘，散寒解表，华盖散功能宣肺化痰。常用药：麻黄、紫苏温肺散寒；半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰利气。如寒饮伏肺，复感客寒而引发者，可用小青龙汤发表温里。
34. 治疗2．表寒里热证症状：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤加减。
35. 治疗常用药：麻黄宣肺解表；黄芩、桑白皮、石膏清泄里热；苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。表寒重加桂枝解表散寒；痰热重，痰黄黏稠量多，加瓜蒌、贝母清化痰热；痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。
36. 治疗3.痰热壅肺证症状：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮汤加减。
37. 治疗本方有清热肃肺化痰之功，适用于喘息，胸膈烦闷，痰吐黄浊。常用药：桑白皮、黄芩——清泄肺热知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙——清化痰热定喘。
38. 治疗如身热重，可加石膏辛寒清气；如喘甚痰多，黏稠色黄，可加葶苈子、海蛤壳、鱼腥草、冬瓜仁、苡仁，清热泻肺，化痰泄浊；腑气不通，痰涌便秘，加瓜蒌仁、大黄或风化硝，通腑清肺泻壅。
39. 治疗4．痰浊阻肺证症状：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。
40. 治疗二陈汤燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔滑腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。
41. 治疗5．肝气乘肺证（肺气郁痹证）症状：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。乎素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦。治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子加减。
42. 治疗本方可行气开郁降逆，适用于肝气郁结之胸闷气憋，呼吸短促。常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳——行气解郁苏子、金沸草、代赭石、杏仁——降逆平喘在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗。
43. 治疗肝郁气滞较著，可加用柴胡、郁金、青皮等疏理肝气之品以增强解郁之力若有心悸、失眠者加百合、合欢皮、酸枣仁、远志等宁心若气滞腹胀，大便秘结，可加用大黄以降气通腑，即六磨汤之意。
44. 治疗(二)虚喘 1．肺气虚证症状：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。
45. 治疗治法：补肺益气养阴。代表方：生脉散合补肺汤加减。生脉散益气养阴，以气阴不足者为宜。补肺汤重在补肺益肾，适用于喘咳乏力，短气不足以息等肺肾气虚之证。常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草补益肺气。
46. 治疗若咳逆，咯痰稀薄者，合紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等温肺止咳定喘；偏阴虚者加补肺养阴之晶，如沙参、麦冬、玉竹、百合、诃子；咳痰稠黏，合川贝母、百部、桑白皮化痰肃肺。病重时常兼肾虚，喘促不已，动则尤甚，加山萸肉、胡桃肉、脐带等补肾纳气。
47. 治疗兼中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠者，配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。
48. 治疗2．肾气虚证症状：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。
49. 治疗前方温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。后方取人参、蛤蚧补气纳肾，用于咳喘乏力，动则为甚，吸气难降。前者偏于温阳，后者长于益气；前方用于久喘而势缓者，后方适于喘重而势急者。常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车等温肾纳气；配熟地、当归滋阴助阳。
50. 治疗若脐下筑筑跳动，气从少腹上冲胸咽，为肾失潜纳，加紫石英、磁石、沉香等镇纳之；喘剧气怯，不能稍动，加人参、五味子、蛤蚧以益气纳肾。
51. 治疗肾阴虚者，不宜辛燥，宜用七味都气丸合生脉散加减以滋阴纳气。药用生地、天门冬、麦门冬、龟板胶、当归养阴；五味子、诃子敛肺纳气。
52. 治疗本证一般以阳气虚者为多见，若阴阳两虚者应分清主次处理。若喘息渐平，善后调理可常服紫河车、胡桃肉以补肾固本纳气。
53. 治疗3．正虚喘脱证症状：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。
54. 治疗常用药：人参、黄芪、炙甘草补益肺气；山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧(粉)摄纳肾气；龙骨、牡蛎敛汗固脱。若阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加附子、干姜；阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬、玉竹，人参改用西洋参；神昧不清，加丹参、远志、菖蒲安神祛痰开窍；浮肿加茯苓、炙蟾皮、万年青根强心利水。
55. 治疗四、其它疗法验方温灸敷脐
56. 转诊原则诊断不明喘脱常规治疗无效
57. 养生与康复对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火；已病则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，远房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。
58. 结语喘证以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为其临床特征，严重者可致喘脱。病因外感六淫，内伤饮食，情志不舒以及久病体虚所致。病变主要在肺和肾，而与肝、脾、心有关。病理性质有虚实之分。实喘在肺，为邪气壅盛，气失宣降；虚喘主要在肾，为精气不足，肺肾出纳失常。
59. 结语辨证治疗以虚实为纲。实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺，分别邪气的不同，予以温宣、清泄、化痰、降气。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳，须辨所病脏器，予以补肺纳肾，或兼养心健脾。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。
60. 结语实喘由于邪气壅阻，治以祛邪利气，疗效较佳；虚喘为气失摄纳，根本不固，补之未必即效，且易感邪而致反复发作，致使病情迁延难愈。正如《医宗必读·喘》所说；“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”因此对待虚喘应持之以恒地调治。
61. 再见！

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