• 1. xx省社会科学院 xxxxxxxx大逆转——中华人民共和国的医疗卫生体制改革
    • 2. xxx: 从1996至今:xxxx大学医学院公共卫生研究所教授; 1986—1996:xxxxx大学卫生行政研究中心暨研究所研究员、助理教授及副教授; 1981—1986:美xxxxx大学奥斯汀分校助理教授。    这篇论文是笔者2001年应美国社会学学者威廉▪科克蓝(William C. Cockerham)之邀而写的英文论文,发表在一本由科克蓝主编、跨国出版社Blackwell出版的大学及研究所层次的医疗社会学教科书上(英文书名:Blackwell Companion to Medical Sociology)。作者简介:
    • 3. 1市场化改革以后医疗卫生体系的变化及影响医疗卫生事业的大逆转对中国和世界的启示新医改的内容及难题234目录:市场化改革之前医疗卫生体系的主要组成及影响
    • 4. 1市场改革前毛泽东时代的医疗卫生体系:以预防为主、十分革新性的医疗卫生体系
    • 5. 1234毛泽东时代的医疗卫生体系发展合作医疗制度 使用赤脚医生通过群众运动执行全民保健计划中西医结合5 越来越注重农村人口的医疗卫生
    • 6. 毛领导下的中国建立了中央计划的社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济,重视公共福利事业,强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神,而在各种服务以及产品的分配上则刻意降低市场的角色。 ——发展革新性的医疗体制和强调预防为主的医疗卫生体系 “把医疗卫生的重点放到农村去” 毛泽东时代的医疗卫生体系
    • 7. 解放前的一个世纪,中国饱受内战和反帝战争的蹂躏。经济萧条、社会危机重重、民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐。在战后初期,平均寿命不到35岁,婴儿死亡率高达250‰(国内情况)。 医疗卫生从业人员总数非常少,无法解决当时人民群众大量的健康问题(供需不等)。 当时从事医疗服务的主体是缺乏必要的培训和锻炼的传统中医和草药医生,无法应对和处理流行疾病和疫情(技术欠缺)。 全国性的预防计划和体系不存在(体系不完整)。 面对这些状况,新中国必须发展自己的医疗卫生体系,以有效解决人民当前迫在眉睫的健康问题。市场化改革以前的医疗卫生状况:(必要性)
    • 8. 依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者; 发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术; 强调预防和初级保健; 集中精力实施公共卫生计划,而不单纯关注个体健康。 1. 医疗卫生体系为工农兵服务   2. 预防为主    3. 中西医相结合    4. 卫生工作与群众运动相结合 新中国重大革新性的医疗卫生体系四项指导方针
    • 9. 以工人、农民、士兵作为最重要的医疗服务对象发动公共卫生运动许多公共卫生工作者受到培训,传染病预防中心或防疫站也在农村人民公社和城市地区建立起来,并配置了必要的卫生设施。面向工农兵与预防为主发展以预防为主的基 层组织这些运动最为显著的特征就是,通过动员群众、发动群众来完成。动员群众、发动群众是公共卫生运动取得成功的最重要原因。
    • 10. 合作医疗体系是中国农村为公社的农民提供预防性的服务、基础医疗和疾病治疗服务的筹措资金和支付系统。 在合作医疗体系建立之前,农民看病必须自己掏钱支付医疗费用。建立合作医疗制度后对执行疾病预防计划方面非常有效,可以保证病人在早期就得到诊断、治疗,并且进一步巩固人民公社的基层卫生组织。 资金来源:公社福利基金+公社成员缴费合作医疗体系
    • 11. 50年代中期(农业合作化高潮)60年代到70年代的文革期间合作医疗体系发展历程建立起合作筹措资金及支付体系合作医疗制度取得长足发展1976年约93%的人民公社建立了合作医疗制度1949年大约85%的中国人生活在农村地区,看病必须自己掏钱支付医疗费
    • 12. 合作医疗体系作用不论农民们的经济地位怎样贫困,合作医疗体系都提供给他们基本的医疗服务。这也为农民节省了不少时间; 在生产大队和生产队里,合作医疗体系使赤脚医生和其它医护工作者很容易取得初级医疗服务技术,使医疗服务在空间上同农民生活融为一体; 此外,合作医疗体系还加强了公社卫生所的地位,通过公社基金确保卫生所人员获得必要的培训。 在城市里,存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系,分别是公费医疗和劳保医疗。公费医疗建立于1951年,由政府承担经费来源,主要面向国家干部和学生提供医疗服务,这部分受益群体约占全国总人口的2%。劳保医疗也建立于1951年,主要由国营企业提供资金,为工厂中的工人和职员承担全额的医疗花费,并为职工的家庭成员承担50%的医疗花费。
    • 13. 工作任务培养方式 含义是上世纪60-70年代“文化大革命”中期开始出现的名词,指没有固定编制,一般经乡村或基层政府批准和指派的有一定医疗知识和能力的医护人员,受当地乡镇卫生院直接领导和医护指导。亦农亦医,农村基层兼职医疗人员培训期大都在3~6个月之间;培训计划大多在县医院执行,有的时候也在公社卫生所或生产大队由城里来的流动医疗队进行培训。健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动,以及为一般病人提供基本医疗服务等。赤脚医生作用解决或缓解了我国广大农村地区缺医少药问题,在广大农村地区普及爱国卫生知识、除“四害”、根除吸血虫病等方面作出了巨大贡献。总体上讲,在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生,使其人力资源丰富的优势最大化,而使其对昂贵的医疗高科技或高技能医疗人员的依赖最小化。这一政策的实行的结果,使得新中国可以从容面对农村专业医疗人员严重短缺形成的挑战。
    • 14. 为数众多,经过短期培训可以满足农村地区紧迫的卫生医疗事业需要。 同农民同吃同住同劳动,对病患情况了如指掌。 作为农民,阶级地位相同,比那些来自其它地方技术高超的医师有更强烈的为本阶级成员奉献一生的愿望。 此外,半农半医的工作方式缩小了医护工作中的脑体差距,阻止了脱离群众的精英医师的出现。 赤脚医生的推行不仅仅让医疗服务普及化,也让卫生知识普及化,使医疗工作不再成为专职医疗工作者的特权。  赤脚医生的推行促进医疗服务人员的去专业化,对传统的西方医疗教育进行了革命性改造。赤脚医生鲜明的特征
    • 15. 医疗卫生工作中的群众运动全国范围开展卫生战役,群众广泛参与到「爱国卫生运动」中,被动员起来自己解决自己的卫生问题。 卫生运动的重点在于预防疾病,包括预防注射,环境卫生,消灭传播疾病的昆虫等。
    • 16. 新中国建立之初,只有少量受到西方医学训练的人才且大多都在城市。然而,还有数量在十倍以上的中医大夫们活跃于乡村与城市中。中国传统医学与西医的结合从世界历史上看,中医是最古老的关于医学知识和实践的学问。在四千多年的中华文明中,中医对于保持中国人民健康以及保证中华民族的生存有着不可磨灭的作用。随着19世纪末西方医学传入中国以来,中医的功效和中医大夫们受到严重的挑战。受到西方科学思想和西方显著的先进技术的强烈影响,许多中国人更乐于用西医药,而置传统中医于不顾。 为了更好的服务人民群众,必须要依靠中医大夫的参与。 新中国在二十世纪50年代初就宣布了中西医结合作为新中国卫生医疗系统组织的四大基础指导方针之一。
    • 17. 乡村作为医疗卫生工作的重点 1965年,毛泽东著名的「6.26」指示严厉批评卫生部的城市偏向,并指出了新的以农村为主体的指导方针。他的指示激发了大量的城市医疗卫生工作者在「下乡」的运动中到乡村去,同赤脚医生一起加强农村医疗卫生组织的建设。 毛的指示发出之后,国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。例如,中央政府在文革之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比。
    • 18. 毛时代医疗卫生体系的影响 存在的问题: 城市医疗有着天然的优越性,医疗技术质量水平也更高; 各公社之间医疗水平不一致; 赤脚医生的水平良莠不齐; 赤脚医生由于收入低,流失率比较高; 虽然国家提倡中西医结合,传统医学从业者地位依然低于西医。
    • 19. 毛时代医疗卫生体系的影响积极影响: 它丢弃传统的西方模式,发展出一套有创意、适应中国建国后三十年内的实际情况的体制。 世界范围内基层卫生推动计划的模范 中国独特的医疗卫生体系创建,深刻影响了其它国家的医疗改革,启发他们发展适合自己的医疗卫生制度。 1949年之后中国人民在健康状况方面有着极大的改善:很多流行性疾病得到较彻底的消除,而寄生虫病和疟疾得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代早期的70岁,婴儿死亡率也降低到50‰以下。1980年,中国的平均寿命高于很多收入水平比中国高的国家。1960到1980年人民平均寿命的增长幅度在很大程度上超过了其它国家。
    • 20. 2市场改革下邓小平时代的以医疗为主的医疗卫生系统
    • 21. 市场化改革 20世纪70年代,中国实行市场化改革,邓小平抛弃了上节所述毛时代的医疗卫生政策,将中国的医疗卫生保健体系改向,变成个人保健导向的、高科技导向的、医院导向的、资本密集的、商品化的和偏向城市的西方模式。 自负盈亏
    • 22. 合作医疗体系的瓦解群众运动退出医疗卫生工作轻忽公共卫生和偏重医疗服务从赤脚医生到乡村医生的转变从中西医结合到以西医为主13524市场化改革下的医疗卫生体系
    • 23. 卫生防疫站提供可以增加收入但是卫生价值低的服务,而不再提供没有利润的基本预防服务或公共卫生计划。偏向医疗服务的提供而轻忽公共卫生的预防计划了,因为前者更有利可图。卫生部门也增加对医院和治疗的投入,而减少对预防计划的投入。越来越多的卫生经费被用于购买先进的医疗技术,而疾病预防的经费增长却停滞不前。轻忽公共卫生和偏重医疗服务卫生防疫站其他医疗机构卫生部门卫生经费医疗保健财政原则:自负盈亏简单说,预防在卫生预算内的优先级非常低
    • 24. 合作医疗体系的瓦解 农村公社的消失和集体化的瓦解 合作医疗被拆除 农村医疗工作者改行 乡村生产队卫生站的私有化 忽视预防服务,偏重医疗服务的提供 农民自费看病 公费医疗与劳保医疗费用↑医保系统投入资金↓ 建立全国性的部分负担政策以及把财政负担分散到城市和企业身上 公务员、事业机构职工和国营企业工人不再享有免费医疗服务 农村城市
    • 25. 从赤脚医生到乡村医生 公社和合作医疗瓦解后,赤脚医生的数量下降 家庭联产承包责任制和农产品价格提升导致赤脚医生转行 利益导向促使赤脚医生转变成为「乡村医生」
    • 26. 群众运动退出医疗卫生工作 取消用“工分制”对农民予以补贴的制度,导致参与卫生运动的农民从数量和参与时间上明显地下降; 资金的短缺以及村、镇、县各级卫生单位的不配合导致各级爱国卫生运动委员会都缺乏号召工人农民参与卫生运动的威信; 多数组织在市场改革后的缩编使他们参与卫生群众运动的能力下降。 毛时代的通过合作提高公共卫生水平的鼓舞人心的氛围以及为人民服务的意识形态被市场化改革后的竞争观念和「致富光荣」的意识形态所取代。
    • 27. 从中西医结合到以西医为主 支持传统中医仍然是中国国家卫生方针的一个重要面向。 但相比改革前,中医的作用已经不那么显著了,医疗越来越依赖于西医。 且中药的生产在西药的排挤下逐渐失掉他们的市场份额。
    • 28. 国家医疗卫生预算对城市的投入与农村相比大大提高政府的医疗卫生资源多被用于城市地区农民必须自己支付绝大部分的健康维护与促进费用重点从乡村转移到城市农村资源投入少,城乡差距加大
    • 29. 3大逆转对世界和中国的启示
    • 30. 经济的增长没有给中国人民的卫生保健和健康状况以相应的改善 在医疗的可获性和健康状况方面,城乡间的差距逐渐拉大 市场化改革对医疗保健投入的影响
    • 31. 发展医疗和第三级保健而牺牲公共卫生以及初级和次级保健把重点放在城市医疗却牺牲乡村卫生保健不断增加的城乡之间以及不同收入族群之间的健康不平等不断增加的医疗费用市场化医疗卫生体制改革的问题启示:不要追随西方的、主要依赖医疗与高科技的医学模式;不要让市场的力量控制卫生保健的供给;没有另一场社会革命,重建先前毛时代发展出来的医疗卫生体系是不可能的。因此,现有的改革了的、西方模式导向的道路会继续下去,并决定未来中国医疗卫生体系的发展。医疗卫生体系市场化改革是行不通的!
    • 32. 4新医改:一场摸着石头过河的再出发
    • 33. 总体目标:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。四大体系相辅相成,构成了我国基本医疗卫生制度:即建立覆盖城乡居民的 公共卫生服务体系; 医疗服务体系; 医疗保障体系; 药品供应保障体系。八项支撑配套建设,保障四大体系有效规范运转: 协调统一的医药卫生管理体制; 高效规范的医药卫生机构运行机制; 政府主导的多元卫生投入机制; 科学合理的医药价格形成机制; 严格有效的医药卫生监管机制; 可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制; 实用共享的医药卫生信息系统; 建立健全医药卫生法律制度。 新医改方案总体目标和基本框架一个目标、四大体系、八项支撑
    • 34. 七大创新新医改的内容理念创新:基本医疗卫生制度成为公共产品增设药事服务费,推行医药分开建立基本药物制度,遏制虚高药价全民医保:缓解“看病贵”顽疾的良药首次确立基本公共卫生服务均等化目标管办分开,转换政府职能多点执业改革破冰
    • 35. 大多数城乡居民缺乏最基本保障医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的的基本现实是,医疗保障制度覆盖人口比例低,大多数居民常见病、多发病无制度保障。当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾改革开放以来,我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度,也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但是国民健康结果改善程度明显低于可比的大多数国家,一些卫生问题还有加剧之势,投入效率过于低下。卫生投入绩效低下医患关系紧张
    • 36. 出现问题的根源:政府责任的全面弱化 在保障体制建设方面,公共筹资和分配职能弱化;在农村合作医疗因经济体制改革影响瓦解后,在 相当长一段时间内基本没有努力寻求替代方式。城镇职工基本医疗保障制度选择中也出现了偏差。 最后的结果是:能够享受医疗保障的人口数量低, 对大部分人来讲,医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品。
    • 37. 布局和结构调整责任弱化出现问题的根源:政府责任的全面弱化服务体系建设方面激励机制选择扭曲监管责任弱化投入责任弱化医疗卫生体系实际上走向全面追求经济目标,公益性质全面淡化,进而导致可及性降低、干预目标和干预手段选择出现严重偏差,致使费用大幅度攀升,卫生投入绩效却全面降低。
    • 38. 对医疗保障制度改革的建议 解决问题的基本方向:优先对所有人的基本健康需求实施保障,在此基础上,通过其他制度建设,尽可能更能满足更多人的更高需求。 建立国家基本卫生保健制度,保障所有公众的公共卫生和基本医疗需求; 充分利用现有制度基础,发展非基本医疗保障,满足更多人的更高医疗需求; 形成不同层次保障制度的调整机制。
    • 39. 感谢聆听