CVC维护技术PPT课件

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1. CVC维护技术
2. 中心静脉置管的定义１中心静脉置管的概况2中心静脉导管的维护3主要内容中心静脉导管拔管护理5中心静脉置管的并发症4
3. 重要性中心静脉穿刺留置导管是重症监护室中常用的操作技术之一，是危重，大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施胃肠外营养最有效的途径之一。由于具有保留时间长、操作简单、输液种类相对广泛、导管弹性好等优点，目前已经广泛应用于临床，但如果置管后护理不当，不但影响置管的继续使用，而且也给患者造成不必要的痛苦及经济损失，如何预防置管术后并发症的发生无疑对护理人员提出了越来越高的要求，所以，有效的进行CVC导管的维护与留置一样重要。
4. 深静脉置管术经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管. 是把一根导管从体表刺入至相应的静脉，至大血管腔内或心腔保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。
5. 血管内导管的分类双击添加标题文字周围静脉导管双击添加标题文字中心静脉导管双击添加标题文字动脉导管无隧道式(CVC)经外周中心静脉导管(PICC)输液港（port-cath）隧道式(CVTC)
6. 单腔双腔三腔四腔
7. 中心静脉置管途径及长度位置长度颈内静脉14-18cm锁骨下静脉12-15cm股静脉20-25cm颈外静脉左侧不超过15cm 右侧不超过12cm 导管留置时间一般不超过2周，但提高护理标准可延长其留管时间。
8. 中心静脉穿刺点的选择及优缺点并发症少，易护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。穿刺点的选择及优缺点便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。
9. 减少因中心静脉导管留置所导致的并发症（主要为感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。依据： 2011年美国INS《输液治疗护理实践指南》、2009年中华护理学会《输液治疗护理实践指南与实施细则》、卫生部《临床护理实践指南》等制定此规范。规范CVC维护的目的2011 Infusion Nursing Standards of Practice(美国输液护理学会）
10. CVC维护要求必须由经过培训、考核合格的护士来完成，以保证操作过程的质量，并要有维护记录。
11. 实施细则一、置管前准备：环境符合无菌要求，物品准备1评估穿刺部位，备皮，采取合适体位 23患者及家属知情同意深静脉穿刺包1个铺巾和隔离衣 1%利多卡因5 ml 5 ml注射器肝素稀释液（浓度为25 u/ml）无菌手套2副无菌纱布消毒用碘伏 3 M透明敷贴
12. 实施细则二、置管中护理：协助医生进行深静脉穿刺，严格执行无菌技术操作。观察病情严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。对躁动不安的患者
13. 三、置管后护理： 1>敷料：置管后选择透明膜（如3M10*12cm、康惠尔10*10cm、施乐辉10*10cm等），贴膜固定标记置管时间。出汗多、皮肤易过敏者可使用透气性好的敷料：3L敷料（9*10以上）、无菌纱布敷料。有渗血者可予无菌棉球加压穿刺点，外敷透明膜敷料（按纱布敷料管理）。输液器接头处用治疗巾包裹（24h更换），污染后随时更换。实施细则：
14. 2>更换敷料：评估是否需要更换敷料：任何敷料在置管后24h均需第一次更换，有污染、松脱、破损、出汗、渗血渗液多时随时更换。常规膜类敷料每周更换1-2次，透气性好的纱布类敷料48h更换。实施细则：
15. （1）评估病人，选择敷料。准备用物：治疗车，手消，尺子（软尺），CVC换药包（半铺半盖无菌治疗盘、2个弯盘、2把镊子），无菌棉球（至少9个，3个酒精6个碘伏），无菌手套，75%酒精，0.5%碘伏（指南推荐碘伏类1%)，一名助手。（特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用0.5%碘伏消毒，否则膜粘不住，只能选择安尔碘消毒。）步骤：
16. 0.5%碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。
17. (2)至患者床旁后，摆好体位（利于操作，操作范围内无障碍物）。洗手，检查CVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。
18. （3）洗手，自远端揭除贴膜，避免导管脱出,并观察穿刺部位情况。 (手不要触及膜下皮肤及导管，如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签）
19. 75%酒精棉球由内向外环形消毒三遍皮肤（避开穿刺处直径1cm），按顺-逆-顺时针方向，每遍1个棉球，充分自然待干。 (消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出，另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次消干净，重点管路下皮肤。) （4）洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围>敷料面积（直径>15cm）
20. 75%酒精起清洁、消毒、脱脂的作用，消毒时应把血迹、分泌物等清洁干净，顺-逆-顺方向可把汗毛下污物清理掉，污物较多时可多消几遍直至清洁干净无肉眼可见分泌物。
21. 换镊子，0.5%碘伏棉球由穿刺点向外消毒管路至Y形分叉处三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下2面都要消），待干。再顺-逆-顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍（小于酒精面积），充分自然待干(保留碘剂能长时间起到杀菌的作用) 。注意左手已经污染，保持右手无菌状态。
22. 助手协助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手展平皮肤，充分暴露皮肤褶皱处。操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙。按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜行。 (5)贴膜
23. 5/15/2019Copyright @Becton Dickinson and Company 200023贴膜的步骤step1step2step3step4放捏抹撕
24. 注意管路外露较长时，应塑形：U或S型等（利于贴膜、肢体活动并减少脱出）。
25. （6）摘手套，洗手，标记置管时间、换膜时间。10/1置 11/1换
26. （7）检查，再次测量外露长度（只量外露导管部分）
27. （1）配药、给药时无菌操作。持续液体输入时按药液性质、医嘱要求安排好输液顺序及速度（可选用输液调节器、泵等），液体配置后最长24h内输完，单瓶脂肪乳类制剂不超过12h。（2）掌握药物配伍禁忌，避免药物沉淀粘附。（3）输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体后应用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路。（4）加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。 3>输液维护
28. 主腔（distal）治疗用药（脱水药、抗生素等）胶体，大分子液等泵入药CVP等循环监测*侧腔泵血管活性药时可补液*血制品不主张使用侧腔（proximal）晶体液泵血管活性药、胰岛素（可输液泵、调节器等控制滴速）*泵入药近三通处贴明标识双腔深静脉使用原则
29. （1）输液器及输液辅助装置（三通、肝素帽等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更换，污染时随时更换。（三通、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的）（2）输血装置及过滤器每4h更换一次（指南推荐）。 4>管路维护
30. （3）CVP等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，保持无菌情况下72h更换。（4）更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔碘消毒横截面至整个接头2遍（接头处不能有污渍），接新输液器。（指南推荐断开前用75%酒精纱布环形机械摩擦接口处，5次>15秒。）
31. （5）输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭性。（6）连续输注时，每日8AM更换输液器前，先抽回血，再用20ml生理盐水脉冲正压冲管。肝素盐水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），浓度25u/ml。（国内成人10-100u/ml，儿童使用1-10U/ml，美国指南0-10u/ml封管，推注量为管腔容积2倍）。注意患者凝血象变化。4>管路维护
32. 4>管路维护（7）间歇使用的CVC，按S-A-S-H顺序：使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路S 再给药A 给完药后先用20ml生理盐水脉冲正压冲管S 再用5ml肝素盐水脉冲正压封管H
33. 正压封管所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，剩0.5ml时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血。钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。
34. 减少管路断开机会，冲封管应在每日8AM换输液器前、液体输完撤输液器时完成。如果输液过程中使用了三通，不要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染机会）。
35. （8）回抽不畅时，不可向导管内强行正压推注，应先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送，报告医生。若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。（有文献认为，滴速<60滴/分为欠通畅、<20-30滴/分为不通畅。怀疑管路不畅时及时处理。） 4>管路维护
36. A 评估Assess:使用前判断导管功能是否健全（滴速、抽回血） C 冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全（20ml生理盐水）。 L 封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock（脉冲、正压）。 2）预防导管堵塞： A-C-L冲封管金标准
37. 中心静脉置管的并发症一）导管堵塞原因：血凝堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液处理：速度减慢的初期 —— 及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲冲管无法缓解 —— 1000u/ml脲激酶，注入1ml，保留30分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管完全: —— 负压方式再通
38. 5/15/2019Copyright @Becton Dickinson and Company 200038 负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器
39. 中心静脉置管的并发症二）导管相关性感染定义：中心静脉导管的全身或局部感染的统称。占医院感染的60%以上。局部感染占17%-45%，发生在导管局部皮肤或组织,局部红肿热痛，甚至有脓点全身感染又称导管相关血流感染（CR-BSLS)，无明显感染源的寒战、发热
40. 局部感染（分度） 0度输入口处皮肤没有任何变化 Ⅰ度输入口处皮肤红肿，直径<1cm Ⅱ度输入口处皮肤红肿，直径>1cm Ⅲ度输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物
41. 局部感染处理：严格无菌操作局部湿热敷增加局部护理的次数必要时可口服抗生素局部皮肤可涂软膏
42. 全身感染又称导管相关血流感染（CR-BSLS)，无明显感染源的寒战、发热诊断：外周血培养及对导管尖端部分培养，分离出相同的病原体处理：严格无菌操作全身应用抗生素抗生素锁住疗法：导管腔内灌注抗生素液并保留6-12小时金标准：拔除导管
43. 原因：导管材质老化颈部活动过大出汗至贴膜松脱或敷贴较小穿衣与睡眠的不慎固定不牢固，缝线松脱固定不正确，导管折叠预防：不要在导管的同一部位反复夹卡导管材质的选择，不易在导管根部折叠导管S型或弧形妥善固定更换敷料时应向心端揭开敷料做好宣教，勿过度活动注意观察，班班交接及做好刻度记录中心静脉置管的并发症二）导管脱出、断裂处理：置管期间如果发现导管向外脱出，则严禁继续输液或将脱出的部分再向内插入
44. 中心静脉置管的并发症三）管源性心律失常原因：导管的刺激，导管置入过长静脉推注药物速度过快预防：注意病情观察，必要时在心电监护下置管导管置入不宜过长静脉推注药物速度比浅静脉要慢
45. 中心静脉置管的并发症四）出血：表现为导管口出血或局部血肿，使用抗凝剂后，更易出血。应局部压迫止血，调整抗凝剂用量，必要时拔管止血。
46. ①病情允许不再需要使用时应立即拔除。 ②不需要常规更换。 ③在不能保证无菌操作情况下（急诊），应尽早拔除，不超过48h。 ④有感染证据时（血培养），拔除。 ⑤中心静脉导管插管处化脓应立即拔除。 ⑥不完全脱出时，报告医生，检查插入深度、回血、渗出情况，确定导管前端开口不在血管内，夹闭或拔管。 ⑦参照厂家产品说明（CVC一般不超过1个月、PICC一般不超过6个月）。1)拔管指征：医生判断
47. 拔管前护理：病人取仰卧位碘伏消毒敷料贴的范围导管拔出时嘱病人屏住呼吸再缓慢拔管，勿过快过猛注意观察拔除管道是否完整，并作好记录
48. 拔管后护理用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上，按压穿刺点5分钟以上。防止出现局部出血，用碘酒，酒精消毒局部，贴无菌敷贴或纱布。不要过度按压或用力摩擦颈动脉涂抗生素软膏或凡士林，密封切口12小时拔管后病人静卧30分钟拔管遇阻力时勿强行拔除导管尖端的培养
49. 谢谢聆听！

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