• 1. 后腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用
    • 2. 简要介绍我们的一点经验
    • 3. 比例:260/1400肾上腺切除术 肾囊肿去顶术 肾癌根治术/肾切除术 精索静脉高位结扎术 肾部分切除术 小儿泌尿畸形探查术 肾盂旁囊肿切除术 输尿管膀胱再植术 盆腔淋巴结活检术 腹膜后淋巴清扫术 肾盂成型术 肾盂输尿管癌根治术 隐睾探查与治疗 肾实质切开取石术 膀胱部分切除 膀胱全切除术肾盂输尿管切开取石术
    • 4. 体会及改进
    • 5. 共260例(232侧)( 2001.11.~2007.9. ) 男152例,女108例,年龄21~83岁 结石长径0.7~3.5cm 输尿管上段结石231 例 中段高位结石17 例;上段结石合并同侧中段结石3例,双侧输尿管上段结石8例,上段结石合并对侧中段结石1例。 曾行ESWL或输尿管镜取石128 例
    • 6. 手术方法均采用全麻加气管插管。健侧卧位,抬高腰桥。 三通道法建立后腹腔空间:自制水囊分离出后腹腔间隙 寻找结石段输尿管 电切开输尿管取出结石 置入双-J管 缝合输尿管切口
    • 7. 结果254例(266侧)手术成功取净结石 手术时间(单侧)18~260分钟,平均67分钟; 前期45侧(43例)为90~260分钟,平均146分钟; 后期经验增多及技术改进,100侧(87例)手术时间18~95分钟,平均44分钟; 两者间有明显差异(P<0.01)。
    • 8. (本页无文本内容)
    • 9. 出血量约20~230ml。 术后3~6天停切口引流管,4~8天停导尿管,2~4周拔出双J管(漏尿除外)。 住院时间6~11天,平均8.6天。 233例获得随访2~56月。
    • 10. 术中4例改开放手术5例因结石移位至肾内,1例开放手术(4例再行肾盂切开找到结石,) 1例(双侧)因结石未能找到 (开放手术亦未能找到) 1侧因置入双J管困难 1例因误伤骼动脉(电凝钩切开)
    • 11. 术中术后并发症术中腹膜破裂22例 术中伤及髂血管(1例) 术后漏尿46例,其中1例长达20余天(术后肾内结石落入输尿管切口处,ESWL击碎结石治愈) ,迟发性漏尿2例 术后结石复发2例 术后输尿管狭窄1例 双-J管未至膀胱4例
    • 12. 3 讨论 优点 损伤小、出血小、痛苦少、 恢复快、住院时间短 一次性取净结石 成功率高 缺点 操作技巧性要求较高, 学习时间较长, 且有一定的失败风险及费用高等不足。 其中突出的不足是手术时间较长,主要费时的步骤为寻找输尿管、双J管放置、输尿管切口闭合
    • 13. 我们的体会 充分打开Gerota’s筋膜及其外面脂肪组织,使肾盂输尿管的暴露空间较大。 于肾下极腰大肌之前分离脂肪组织,必要时将肾下极向上外侧推动,可使输尿管紧张,有助于找到输尿管。 有些病例输尿管周围粘连较重,故在粘连处分离易于找到输尿管。 有困难时,由肾盂向下分离寻找结石段输尿管亦可选择[6]。①寻找输尿管讨论
    • 14. (本页无文本内容)
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    • 16. 我们的体会②电凝钩切开输尿管结石处 结石处输尿管的切开至今大多数作者应用自制冷刀 上半部分及近端,必要时用剪刀扩大切口,比较方便,术后亦未见输尿管狭窄或其它并发症。
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    • 18. 我们的体会③ 结石取出 由于切口位于结石之近端,一般不会向上移位至肾盂内。 对于易碎结石,可能致结石碎块向输尿管远端移位,取石时要将结石的远端输尿管提起。 我们遇一例,可能因结石碎块向下脱落致置入双J管失败而改开放。
    • 19. (本页无文本内容)
    • 20. (本页无文本内容)
    • 21. 我们的体会腹腔镜下常规方法即类似开放手术置入双J管,极其繁琐,且时间较长。 膀胱镜术前逆插双J管至结石下方,取出结石后再上推。 张旭: 两段F4输尿管导管为导丝 我们采用的方法: 两种。最短时间为1分钟④双J管的置入
    • 22. 第一次改进: 单导丝带线法
    • 23. (本页无文本内容)
    • 24. (本页无文本内容)
    • 25. 第二次改进: 反折导丝法
    • 26. 我们的体会 我们认为,缝合与不缝合应根据手术中病人的情况及术者的技术而定,如病人一般情况较好,手术的进行时间较短,输尿管切口较大等可考虑缝合,缝合1~2针即可,不必刻意严密缝合。 但术者技术不熟练或输尿管切口炎症水肿明显,则不应勉强缝合,以免撕裂输尿管导致切口处瘢痕狭窄。⑤肾盂输尿管的缝合可减少术后漏尿时间
    • 27. (本页无文本内容)
    • 28. 我们的体会可根据后腹腔镜下了解的情况,沿A点向前下延长作小切口,必要时在腹腔镜辅助下,到达结石处取出结石。 这样可避免常规剖腰切口所致较大损伤。 ⑥因结石移位等原因改开放手术时
    • 29. 我们的体会 ⑦其它 如用水囊扩张腹膜后间隙,在注水后,不用维持等待,即可放出水 术中由套管放入一小块纱布,既可擦拭创面,又有利于吸引器吸出渗血及尿液。 若误伤腹膜致破裂,应先缝合,可防止因气进入腹腔内而致腹膜向外鼓起使腹膜后空间缩小等。
    • 30. 4、结论我们认为,后腹腔镜肾盂输尿管切开不但取石成功率与开放手术相近,而且具有损伤小,出血小,痛苦少,恢复快等优点。并且,通过技术的改进,可使手术时间进一步缩短,甚至明显少于开放手术时间,这进一步显示出其优势。而手术学习曲线较长等,尚待改进。 后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术,目前手术步骤尚不统一,其技术尚需不断进步和完善[4]。
    • 31. 后腹腔间隙建立的改进
    • 32. 直视下切开+水囊扩张法: Gerota’s筋膜内后腹腔间隙的建立 主要用于肥胖患者(39例) IUPU(the institute of urology, Peking University)法 盲穿+水囊扩张法
    • 33. (本页无文本内容)
    • 34. (本页无文本内容)
    • 35. (本页无文本内容)
    • 36. (IUPU法+水囊扩张法) 的简易气囊
    • 37. (本页无文本内容)
    • 38. (本页无文本内容)
    • 39. (本页无文本内容)
    • 40. (本页无文本内容)
    • 41. (本页无文本内容)
    • 42. 外向穿刺法置入Trocar
    • 43. 谢谢!谢谢!

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