• 1. 癌痛治疗原则 和规范化
    • 2. 影响肿瘤病人生活质量的因素癌痛 疲劳 心理障碍
    • 3. 影响疲劳的5个重要因素疼痛 (61%) 情感抑郁 睡眠障碍 贫血 (76%~78%) 甲低
    • 4. 疼痛 一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一,是癌症患者最难忍受的症状之一。
    • 5. 癌痛现状世界卫生组织预计,到2020年,全球每年还将新增2000万癌症患者 癌症的死亡率占总死亡人口的1/4,列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。
    • 6. 癌痛现状据WHO统计:晚期癌症患者中50%以上有疼痛,30%会出现严重的剧烈疼痛。 全球有350万的癌痛患者得不到及时处理,在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。
    • 7. 两类国家及中国历年人均吗啡消耗量
    • 8. 两类国家及中国1999年人均吗啡消耗量 国家 消耗量(mg/人) 发达国家 17.79 发展中国家 0.38 香港 4.31 中国 0.11
    • 9. 疼痛分类 急性痛和慢性痛:前者有明确开始时间,持续时间短,易控制;后者指痛大于3月,临床较难控制。 躯体痛、内脏痛和神经痛:躯体痛部位明确,刺酸痛;内脏痛定位不确,为积压痛、牵拉痛;神经痛为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。
    • 10. 癌症疼痛的分类 治疗原则:对于前种疼痛,抗肿瘤治疗+止痛。 后三种疼痛,止痛+辅助治疗原因比例 举例肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫,软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术,放化疗后损伤肿瘤相关6-8%便秘,褥苍与肿瘤无关6-8%关节炎,动脉瘤,末梢神经痛
    • 11. 疼痛的诊断 全面询问病史 仔细体格检查 评估患者的疼痛程度 (以患者的疼痛主诉为主要依据)
    • 12. 疼痛评估方法(一)VRS法(患者主诉简易分级法) 0级(无痛): 无痛 1级(轻度):疼痛可以忍受,睡眠不受干扰 2级(中度):疼痛不能忍受,要求服用止痛药, 睡眠受干扰 3级(重度):疼痛剧烈,睡眠受严重干扰, 可伴有植物神经紊乱或被动体位。
    • 13. 疼痛评估方法(二) NRS法(数字分级法): VAS法(划线法): 0为无痛, 1-3轻度, 4-6中度, 7-10重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    • 14. 疼痛评估方法(三)脸谱评分法:用于儿童和弱智的成年人   无痛 剧烈疼痛
    • 15. 给药途径 口服给药:最方便,经济。 经皮用药:透皮贴剂。 直肠给药:无法口服者。 舌下含化:适用于胃肠道功能障碍,不能吸收。
    • 16. 给药途径 肌肉注射:应避免用。 连续静脉注射:输液泵,快,有效性高。 硬膜外给药:止痛时间长,用量较少,副作用少。
    • 17. 癌症疼痛的综合治疗 抗肿瘤治疗:手术,放疗,化疗 骨转移灶的治疗:同位素治疗,双磷酸盐 精神安慰和解释 药物治疗:WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。
    • 18. 三阶梯治疗方案 阶梯 方案 代表药物轻度疼痛非阿片类+辅助药意施丁(消炎痛控释片)中度疼痛弱阿片类+非阿片类+辅助药奇曼丁(曲马多缓释片)重度疼痛强阿片类+非阿片类+辅助药美施康定
    • 19. 三阶梯方案的指导原则 按阶梯给药 口服给药: 在有可能的情况,口服是首选方法, 方便,经济,不易产生药物依赖。 按时给药: 可保证疼痛的连续缓解。 个体化给药:对麻醉药品的敏感度个体差异很大, 对吗啡无极量限制。 注意具体细节:目的是让患者获得最佳疗效 而副作用最小。
    • 20. 三阶梯推广工作中的误区误区一:得了癌症肯定会疼,忍痛是美德。 正确理解: 无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完 全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选 择理想的药物并正确地使用,80%以上的 疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以, 疼痛必须得到治疗,而且要规范化的治疗。
    • 21. 三阶梯推广工作中的误区误区二:三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯,疼痛病人不管疼痛强度,一律从一阶梯开始用药。 正确的理解: 疼痛评估是规范化用药的前提和基础,要根据病 人疼痛的强度选择理想的药物,而不是机械地从 一阶梯开始用药,让患者忍受疼痛的折磨。所以, 对待任何疼痛的患者,首先要对他进行疼痛强度 的评估和疼痛原因的分析,然后选择理想的药物。
    • 22. 三阶梯推广工作中的误区误区三:疼痛的强度应该由医生决定,不能轻易相信病人的主诉。 正确的理解: 目前评估疼痛的方式很多,国际上普遍应用的是 视觉模拟评估法(VAS)和数字评估法(NRS)。 无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估,因 为疼痛是一种主观的感受,而且因人而异,医生 一定要规范的使用疼痛的评分,相信病人的感受, 并且给予相应的处理。
    • 23. 三阶梯推广工作中的误区误区四:所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。 正确理解: 随着科技的发展和治疗水平的提高,WHO认为 除了口服给药途径外,其他给药途径如透皮贴剂、 粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等,以及 静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选 择“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身 或者由于治疗引起的无法口服的病人,更应该选 择其他的给药方式。
    • 24. 三阶梯推广工作中的误区误区五:疼痛得到缓解即可,没有必要达到无痛。 正确理解: 规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛,还包括将药 物的不良反应降至最低,提高患者的生活质量, 让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、 无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评 估,调整用药的剂量,并正确地面对和对症处理 药物产生的不良反应,对疼痛患者进行全“人”关 爱。
    • 25. 三阶梯推广工作中的误区误区六:病人疼的时候给药,不疼的时候不用给药。 正确理解: 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药,如每隔72小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,这样可保证疼痛连续缓解。
    • 26. 三阶梯推广工作中的误区误区七:三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用,即使使用也要有限度。 正确理解: 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的,当患者出 现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛 到达一定强度,越早使用,阿片类药物的剂量就 越低,而且耐药的时间会越长;相反,如果将阿 片类药物放到最后使用,剂量可能非常大,且耐 药快,不良反应出现的可能性也会加大,使药物 疗效和不良反应达到平衡,才是我们的目标。
    • 27. 三阶梯推广工作中的误区误区八:医生给病人麻醉药品可使病人短寿,不符合医德。 正确理解: 为民除痛乃高尚事业,适时解除病人的疼痛会使 因疼痛带来的全身痛苦解除,全局皆活。通过规 范化的疼痛处理,很多病人能够接受适当的治疗, 并延长寿命,符合救死扶伤的医生职责。
    • 28. 三阶梯推广工作中的误区误区九:麻醉药品管理麻烦,越少越好 误区产生的原因: -限制性规章 -烦琐的行政手续 -担心麻醉药品被非法转移 -担心医源性成瘾 -对专业人员的培训不当或不足 结果: 麻醉药品供应不全,阿片类药物获量不足
    • 29. 止痛药临床应用中的具体问题------ 度冷丁问题度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒,会产生幻觉,易成瘾。 止痛作用弱,为吗啡的1/3~1/4 止痛作用短暂,可维持2.5~3.5h。 代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱,半衰期长(3~18h),毒性很大。
    • 30. 止痛药临床应用中的具体问题------ 度冷丁问题肌注不符合三阶梯止痛原则 WHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。 中国卫生部也即将颁布文件,对“麻卡”病人禁用度冷丁。 口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。
    • 31. 止痛药临床应用中的具体问题------ 剂量调整问题 1,一,二阶梯的药物有“天花板效应”没必要调整剂量。 2,对阿片类药物的剂量调整应遵循TIME原则: Titrite: 一般10-30mg美施康定开始, 每24小时调整一次。 Increase:若疼痛无缓解,按30-50%递增 Manage:突破性的疼痛用速释吗啡处理, 剂量为12小时美 施康定剂量的1/4-1/3。 Elevate:当达不到12小时镇痛时,应考虑增加 下一次美施 康定的剂量。
    • 32. 美施康定剂量调整方案
    • 33. 止痛药临床应用中的具体问题------ 成瘾问题 成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取 药物,实现用药愿望的行为表现。 身体依赖是一种正常的药理学反应,它可以通过 逐渐减少用量来解决。 成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 大量的事实证明:用阿片类药物治疗疼痛时,成 瘾极少发生。
    • 34. 止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理 便秘:所有的阿片类药物都有这个特点,且不能耐受,缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。 预防方法: 1,多饮水,多食含纤维素的食物。 2,用缓泻剂,如番泻叶片2片,qd.
    • 35. 止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理 恶心呕吐 1,一般一周内都能耐受 2,轻度症状用:胃复安,氯丙嗪,氟哌啶醇 3,重度症状用:恩丹西酮,格拉司琼
    • 36. 止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理 药物过量,呼吸抑制 1,用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制 2,解救方法: (1)建立通畅呼吸道 (2)呼吸复苏:使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml生理盐水, 静脉缓慢推注,必要时每2分钟 增加0.1mg.
    • 37. 止痛药临床应用中的具体问题------ 阿片类药物的副作用处理 尿潴留 1,尿潴留的发生率一般低于5% 2,如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人,尿潴留的发生率会增加到20-30%。 3,治疗方法:流水诱导法,会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿, 必要是导尿。
    • 38. 患者家属的教育1,应让患者家属明确:叙述疼痛非常重要, 口服吗啡只要按时给药能有效控制疼痛, 成瘾罕见,长期及重复用药仍然有效。 2,按医嘱用药,在调整剂量,合用催眠药 或镇静药时应有医生指导。 3,告诉家属用药的具体方法,副反应的预防 及处理方法。
    • 39. 治疗癌症患者不应是简单的延长生命, 而应该是让他们生活得更有意义。 We Treat Cancer Patient Other Than Cancer !
    • 40. Thank you

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