• 1. 软组织处理在GBR术中的重要性讲师 :XXX
    • 2. 1.概述1)口腔软组织的分型 2)GBR材料的种类PART ONE
    • 3. 牙周组织----是牙齿赖以生存和 发挥正常生理功能的基础口腔中的软组织主要包括牙周组织、口腔粘膜和舌等。 1.软组织的分型牙槽骨 牙周膜 牙龈口腔黏膜----按功能分类咀嚼粘膜 被覆粘膜 特殊黏膜
    • 4. 123牙槽骨是上、下颌骨包围和支持牙根的部分,又称为牙槽突,容纳牙根的窝称牙槽窝,牙槽窝在冠方的游离端称为牙槽嵴,两牙之间的牙槽突部分称为牙槽中隔。牙周膜是位于牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织,主要成分是胶原纤维。牙龈包围着牙颈,覆盖在牙槽嵴表面,是一种粉红色的口腔粘膜,质地坚韧,活动度小。因部位不同,牙龈分游离龈、附着龈和牙间乳头。牙周膜
    • 5. 口腔黏膜咀嚼粘膜覆盖在硬腭及大部分牙龈表面,活动性小,上皮角化。被覆粘膜起覆盖作用,如颊、唇、移行沟、口底、舌腹和软腭的粘膜都属于被覆粘膜。舌背粘膜属特殊粘膜。 口腔粘膜具有屏障功能,感觉功能,免疫功能和助消化功能。舌舌位于牙列内侧,舌体内纵横交错的肌纤维具有极其灵活方便的造型和运动能力。舌的作用还真不少呢,我们的发音离不开舌;咀嚼、吞咽更有密切关系;舌最得意的作用是感觉等功能。
    • 6. (本页无文本内容)
    • 7. 2.GBR材料的种类1.生物屏障膜 2.植骨材料:骨粉骨膜
    • 8. 可吸收膜常用钛膜,e-PTFE膜(膨体聚四氟乙烯膜)也偶然用到3.1生物屏障膜不可吸收膜keyword胶原膜,代表是Bio-gide膜和国产胶原膜。
    • 9. 植骨材料自体骨 autogenous bone graft通常取自颏外板、下颌骨外斜嵴、上颌结节、前鼻棘、颅骨外板、髂骨等部位。成骨效果可靠,被作为评价植骨材料的金标准。主要缺点,取骨有限。需要开辟第二供区。同种异体骨 allogeneic bone graft取材于同一种群、其他基因个体的骨组织,通常采用冻干或脱钙冻干等方法,特点:保留了骨基质蛋白,具有一定的骨诱导作用。缺点:存在交叉感染风险异种骨取材于其他种群,例如去蛋白牛骨矿物质,具有良好的多孔性、较大的表面积以及与天然骨类似的无机矿物质组成,特点:表现出良好的骨引导性。治疗作用可靠。异质骨是一类人工合成或自然界存在的无机、惰性材料,例如羟基磷灰石、磷酸三钙、生物玻璃等。特点:来源广泛、无交叉感染风险。缺点:缺乏大样本、长期的临床研究证据。
    • 10. 2.术前准备1)外科手术器械 Surigical Tool 2)缝合材料 Suture Material PART TWO
    • 11. 外科手术器械 Surigical Tool
    • 12. Blade (刀片)
    • 13. Orban knife(牙龈刀) 用于切开牙间组织
    • 14. Buser elevator (布塞尔骨膜剥离器)细腻的组织牵开
    • 15. Periosteal elevator (骨膜分离器) 主要用于从骨表面分离骨膜
    • 16. Surgical curette(手术刮匙) 头部像勺子,用于刮除肉芽组织和炎症组织。根据病灶大小可选择不同大小的刮匙用于刮除去在口中囊中和清除肉芽组织。
    • 17. Oshenbein chisel(骨凿) 用于骨的 重建或移除
    • 18. Minnesota retractor (牵开器) 通过器械的插入以确保 清楚地看到口内的 治疗区域
    • 19. Mess holder(刀柄) Wide tweezer (镊子) 用于刀片的插入和 方便刻度指示与握持的感觉 理想的宽设计
    • 20. Scissors (剪刀) 切割时候通常使用的器械是剪刀
    • 21. Hemostats(止血钳) 用于多种用途,如按压血管,拿起一些东西等
    • 22. 夹持各种形态的缝合针用于缝合。
    • 23. Towel clamp(巾钳) 连接好巾钳操作吸入后自由地使用双手
    • 24. Chisel (骨凿)
    • 25. Mallet (骨槌) Bone well(骨粉器皿) 最小化震动和骨凿一起配合使用。 用于把自体骨采集后存放的地方
    • 26. Titanium suction set (钛吸唾管套装)吸力设置为植入操作过程中简单地使用与主椅子兼容。
    • 27. 缝合材料 Suture Material
    • 28. (本页无文本内容)
    • 29. (本页无文本内容)
    • 30. Dafilon(帝福) 聚酰胺单线 抗张强度强,因此不容易断裂 种植手术临床常用 易于菌斑控制
    • 31. Monosyn(万福) 吸收性 生物相容性的甘氨酸单丝 易于操作,不易松节 组织穿透性好 抗张强度强 维持2周
    • 32. (本页无文本内容)
    • 33. (本页无文本内容)
    • 34. 防止毛细现象 组织反应的危险性小 出色的结的稳定性
    • 35. Supramid 非吸收性 优秀的伤口固定 易于穿透组织.便于操作 拆线容易  不易松结,断裂少 可弥补丝线易断裂, 尼龙线容易松结的现象
    • 36. Black silk (黑丝) 多纤(维)丝 牙科最常用丝 由蛋白质纤维组成 硅/蜡涂层 Chromic(铬) 吸收性 从哺乳动物提取出的 胶原纤维铬盐处理 90天以内吸收
    • 37. Cytoplast White PTFE 适用于种植牙手术和骨移植手术 强度很高的倒三角缝合针 穿通软组织时省力 出色的组织亲和性 优秀的固位 不容易松结 有效防止细菌侵袭 炎症反应最小化 价格昂贵
    • 38. (本页无文本内容)
    • 39. 手术工具盒
    • 40. 3.GBR技术在种植中的应用1)GBR定义 2)GBR技术要点 3)具体手术步骤及注意事项 PART THREE
    • 41. 什 么是GBR(guided bone regeneration,GBR)技术:GBR技术:是指引导骨再生技术,在骨缺损处,利用生物屏障膜(barrier membrane)维持手术建立的空间,并借此阻挡增值较快的上皮细胞核成纤维细胞长入,保证增值速度较慢的成骨细胞和血管的生长。 3.1GBR的定义
    • 42. 3.2GBR原理根据上皮细胞和成纤维细胞生长迁移速度加快,而成骨细胞迁移速度较慢的特点,将生物材料制成的生物膜置于牙龈软组织与骨缺损之间,人为地竖起一道生物屏障,组织前以速度较快的成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区,创造一个相对封闭的环境,确保成骨过程 不受干扰,最后实现缺损区完全的骨修复。 GBR技术的核心要点
    • 43. GBR是目前在牙种植术前或术中常被推荐使用的一种增加牙槽骨骨量的一种手段。近年来各种屏障膜和各类骨移植材料不断涌现,此项技术的临床应用范围也在不断地拓展。
    • 44. GBR技术细节指导: 1、生物屏障膜完全封闭缺损区, 2、生物膜屏障下维持足够的成骨空间。3、植骨区保持良好的稳定性;4、植骨床应具有良好的成骨能力。引导骨再生成骨的组织学过程:分 三阶段,1,编织骨形成阶段,成骨细胞伴随再生的毛细血管由骨床长入生物屏障膜封闭的植骨区,增值、分化,形成编织骨,快速充盈植骨区,为进一步成骨建立 良好的支架;2、板层骨沉积阶段,在编织骨周围沉积板层骨,增强新生骨的强度;3、新生骨改建阶段:新生骨进入改建期,形成哈佛式系统,最终改建为成熟骨 组织。
    • 45. 3.3手术切口及缝合
    • 46. 手术切口设计原则 根据种植手术的方式与患者牙槽嵴解剖条件来设计手术野暴露的方式。 遵从手术切口的设计原则能方便术中操作与创面闭合,有利于组织愈合,减小创伤,增加软组织的美学效果。
    • 47. 12345 充分暴露手术野。保证组织瓣有充足血运循环。不能损伤邻近重要解剖结构根据手术需要设计切口范围保护形态正常健康的龈乳头
    • 48. 具体原则如下:  ①充分暴露手术野。   ②保证组织瓣有充足血运循环。   ③不能损伤邻近重要解剖结构。   ④根据手术需要设计切口范围。   ⑤保护形态正常健康的龈乳头。   ⑥形成良好的龈缘形态。   ⑦尽量减少或者隐蔽瘢痕。
    • 49. 切口的角度设计 垂直形切口 是指刀刃与骨面成近似90°角。常用于穿龈的非埋入式种植手术。 斜面形切口 是指刀刃与骨面成近似45°角。切口的适当倾斜,可增加创缘面积和表面贴合面积,增强早期愈合中创口复合体的稳定性。 注:由于瓣的收缩减少,出现凹痕和瘢痕的情况也会较少,从而提高了切口处的美观效果。常用于不穿龈的埋入式种植手术。(图1) 图1 上颌牙槽嵴顶切口的角度对比(A 垂直形 切口,B斜面形切口)
    • 50. 切口显露方式 1.翻瓣术 是指通过剥离(dissection)黏骨膜瓣来暴露手术区牙槽骨的一种方法,是最常用的一种种植手术显露方式。其优点在于视野清晰,有利于观察是否存在骨缺损或异常,适用于潜入式和非潜入式种植手术。 按照不同的手术作用可将翻开的软组织翻瓣分为全厚瓣、部分厚瓣和复合瓣三种。
    • 51. 请在此处添加标题① 全厚瓣:是在种植手术中最常用的一种组织瓣。该瓣包含了全层黏膜和骨膜。即从骨膜下翻起的组织瓣。由于全厚瓣包含骨膜,因此比较容易切开、剥离,不易造成黏膜撕裂穿破。但是该瓣的游离动度有限,适用于大多数种类的种植手术。
    • 52. 请在此处添加标题② 部分厚瓣:该瓣仅包含全层黏膜,即从骨膜上方翻起的软组织瓣。此种瓣较薄,剥离难度大,操作不慎时易造成黏膜穿破,其游离度较大。可用于牙龈局部转瓣技术、游离牙龈移植术等。  
    • 53. 请在此处添加标题③ 复合瓣:该瓣的游离端部分包含骨膜,而在瓣的蒂部与骨膜分离,手术时需要在瓣的蒂部做减张切口来切断骨膜,以增加瓣的游离度。此种瓣兼有上述两瓣的优点,可用于骨增量种植手术。
    • 54.   2.不翻瓣术 是指不剥离翻起黏骨膜瓣而直接植入种植体的方式,用于非潜入式种植。其优点在于手术操作相对简单,组织创伤较小,能有效地避开牙龈乳头。种植术后的软组织切口呈环形,与愈合基台直径一致,一般不用缝合伤口。由于不翻瓣术无法观测植入区骨质结构,因此要求种植区牙槽骨骨量充足,并且拥有足够的附着牙龈,植入前要做充分的影像学分析与位置设计。该方法多用于CAD/CAM种植导板技术或种植导航技术。种植体植入后,基台周围的牙龈宽度应不小于1 mm。
    • 55.   按照“ 翻瓣术”与“ 不翻瓣术”可将切口分为以下八种。其中牙槽嵴顶切口、偏离牙槽嵴顶切口、龈沟内切口、纵向切口、反折切口和减张切口都用于翻瓣式手术,可根据情况联合使用。“ 环形切口”用于不翻瓣术。在临床工作中,我们可根据不同的术区条件来设计不同的切口。切口与瓣的设计
    • 56. 牙槽嵴顶切口(又称水平切口)用于剥离缺牙区牙龈瓣时所采用的切口。由于缺牙区牙槽嵴的角化黏膜厚,并有足够宽度,该类切口很少会引起术后肿胀、水肿和不适,并且容易缝合,愈合快,是最常用的手术切口。此切口常用于缺牙区近远中宽度<6mm。其缺点为切口贯穿牙龈乳头,将缺牙区相邻的龈乳头一分为二,与缺牙区邻牙的邻面呈直角(图5A)。牙槽嵴顶切口
    • 57.   ①腭侧切口是指位于腭侧黏膜的水平切口,此切口同样适合于缺牙区近远中宽度<6mm。腭侧切口可避开牙龈乳头,有效地保存形态正常健康的牙龈乳头,避免术后造成牙间乳头高度降低,可增加唇侧软组织瓣的量。此处形成的瘢痕也不会暴露,也是临床较为常用的切口(图5B)。   ②前庭区切口是指偏向前庭区牙槽黏膜的水平切口,前庭切口适用于牙列缺损和无牙颌的潜入式种植。其优点在于颊侧术区骨面暴露清晰,可用于严重骨缺损需要移植大量骨组织的手术中。其组织瓣游离度大,能有效地将移植物完全封闭在黏膜下。其缺点为会导致前庭沟因瘢痕而变浅,因此需配合同期的前庭沟形成术。 偏离牙槽嵴顶切口   偏离牙槽嵴顶切口可分为前庭区切口和腭侧切口两种。
    • 58. 图5 缺牙区近远中宽度<6 mm
    • 59. 梯形切口   它是由偏离牙槽嵴顶切口与避开龈乳头的纵向切口所组成。梯形切口可形成梯形瓣。梯形切口适合于缺牙区近远中宽度>6 mm的种植区,其优点在于有效地保存了邻牙的牙乳头以及天然牙颈部的结缔组织(图6)。 图6 缺牙区近远中宽度>6 mm
    • 60. 用于切开龈沟内上皮组织,是牙槽嵴顶切口的延长切口,将牙龈组织与天然牙分离损伤最小。切口在龈沟底部,直达牙槽嵴顶。龈沟内切口
    • 61. 纵向切口(又称垂直切口) 纵向切口主要是为了能够充分暴露植入区或者便于黏膜瓣转移与骨增量技术而设计的。切口位于术区邻牙的远中轴面角,纵切口应充分延伸至龈沟底,至少超过膜龈联合处3~5 mm,使软组织瓣能够在一定程度上自由移位,利于切口关闭。切开时应从龈沟底向龈缘运刀,刀刃可与骨面成一定斜角,斜面向外,以获得更大面积的缝合创缘。收刀时最好避开龈乳头,以免术后因可能形成瘢痕而破坏牙龈乳头的形态。需要注意的是,软组织瓣应该是一个龈沟底部近远中向宽度大于牙槽嵴顶的梯形瓣,保证有充足的血供(图7)。当设计位于唇侧笑线之外纵向切口时,需谨慎,以免形成瘢痕影响美观。图7纵向切口
    • 62. 反折切口   反折切口是指在纵向切口前庭沟底处,做一斜向内的附加切口。在切开时,黏膜组织需要保持一定张力。这样可保证切口的精确位置与角度。反折切口可以进一步增加切口线的长度,增加瓣的拉伸范围,也不会影响瓣边缘的血液循环。适用于骨增量技术的切口设计。
    • 63. 减张切口  减张切口可形成复合瓣,该切口主要是为了减小纵向切口牙龈瓣张力而做的附加切口,可用于骨增量技术或软组织的不足。通过切断黏膜瓣蒂部弹性较小的骨膜,来增加黏膜瓣的游离度,利于在无张力的情况下关闭软组织瓣(图9)。图9 减张切口(切开骨膜形成复合瓣)
    • 64. 环形切口   环形切口主要用于不翻瓣种植体植入术,这种切口更有效地保护了形态正常健康的牙龈乳头,减少了边缘骨的吸收。减轻创伤,缓解患者的紧张情绪,需要借助特殊的软组织环切刀(图10)。
    • 65. 缝 合 缝合的目 :是将切开的软组织创缘相互贴合并消除死腔,促进伤口的早期愈合,某些情况下也可起到止血(hemostasis)与重建组织形态结构的作用。   缝合的原则:初期关闭创口、保证局部良好的血液循环、为组织愈合提供足够的稳定空间。 口腔种植手术中常用的缝合方法可分间断缝合和褥式缝合两种。
    • 66. 间断缝合   间断缝合是在口腔种植手术中最常用的一种缝合方法,优点是切口关闭牢固可靠,切口张力由各自独立的结扣分担,可分为“O”字间断缝合与“8”字间断缝合两种方式。   “O”字间断缝合 又叫单纯间断缝合,是指每逢一针打一个结,以多个独立的线结完成切口的关闭,该方法操作简便,创缘对位良好(图A)。   “8”字间断缝合 因其创缘中有缝线隔绝,所以“8”字间断缝合对于牙槽黏膜瓣游离端长,且动度较大的组织缝合时不易造成创缘重叠,龈瓣固定确实(图B)
    • 67.   褥式缝合与间断缝合相比能有效地分散牙槽黏膜瓣的压力,不易造成牙槽黏膜的血运障碍。常用的缝合方式可分为内褥式缝合和外褥式缝合两种。褥式缝合
    • 68. 内褥式缝合 该缝合方法能最大限度地增加牙槽黏膜组织瓣内侧的接触面积,有利于创缘封闭,可防止骨增量技术中创缘闭合不严密而造成的组织瓣裂开,还能适当地增加牙龈乳头高度。  内褥式缝合还包括水平褥式缝合与垂直褥式缝合两种方式。①水平褥式缝合(图A)用于牙龈瓣幅度宽的手术部位。②垂直褥式缝合(图B)可保持一定的黏膜切缘高度,能充分关闭切口,有效避免组织切口边缘高度的下降。用于牙龈瓣幅度窄且黏膜瓣较薄的手术部位,缝合时组织瓣必须减张充分。
    • 69.  外褥式缝合 该缝合方法能增强牙龈瓣与骨面的贴合性
    • 70. 交叉褥式缝合  对于牙槽黏膜瓣幅度宽、组织瓣需要与骨面紧密贴合时,可以采用此缝合方法
    • 71. 缝合注意事项   在口腔种植手术中,缝合不仅仅只是关闭伤口,更重要的是要将被剥离的牙龈瓣无张力地可靠固定到所需位置上,达到术后理想的牙龈美观形态,同时避免伤口裂开等并发症的发生,在前牙美学区种植手术时,缝合显得更为重要,甚至需要通过适当的技巧达到软组织的成形效果。为达到以上目标,熟悉和掌握口腔种植手术缝合技术的规范和注意事项非常重要。 1.缝合前先用生理盐水冲洗去除血凝块,因为组织瓣内的血凝块会妨碍血管形成,瓣的内侧及邻圈部分应与新鲜血液接触。 2.持针器应夹持缝针弯曲部稍前端的位置,以尽量减少缝针变形。 3.缝合前宜用生理盐水将缝线充分湿润,并及时用生理盐水纱布擦净缝线上的血痂,这样可以提高缝线的润滑度,便于缝线在组织内穿行,减轻对组织的牵拉和撕扯损伤。 4.进针点应距离软组织瓣边缘2~3 mm,穿透组织时应按照缝针的弧度旋转手腕。 5.要确实消除缝合后过大的软组织张力。因为术后软组织瓣通常会出现不同程度的肿胀,如果缝合张力过大,软组织瓣易被缝线切割造成撕脱及伤口裂开。 6.尽可能将缝线的结打在切口侧方,避免线结对伤口愈合造成干扰。
    • 72. 4.GBR在种植手术的具体应用
    • 73. 4.1骨缺损GBR膜植入术适用于:1.术前增加种植区因失牙后或外伤缺损之骨量。 2.拔牙后即刻种植种植体颈部骨缺损。 3.种植手术中造成的骨裂开或骨旁穿。 4.由种植体周围炎造成的骨吸收。
    • 74. 1.全身情况、口腔检查及X检查,同一般种植手术。 2.准备生物膜 : 根据骨缺损准备好适当大小的生物膜。 3.备好植骨材料 :如取自体骨,应先选定取骨部位及骨科手术器械;骨粉、骨膜。术前准备
    • 75. 4.2手术步骤1 .切口应离开骨缺损区,缝合后的创口应不位于骨缺损处并距屏障膜边缘2mm以上。 2 .全层翻瓣,范围超出骨缺损区4mm。 3 .彻底去除骨面上所有软组织。 4 .常规逐级备洞,植入种植体。 5 .用小圆钻在皮质骨上钻孔,形成出血创面,以利成骨细胞和因子进入缺损区。 6 .取一定量的自体骨。 7. 填入自体骨。 8. 再填入人工骨粉。 9.修整并放置吸收膜, 需超出创区2mm以上,光滑面朝向软组织,放置膜并血液渗透。10. 软组织无张力缝合,常规术后护理。
    • 76. 吉特瑞(GTR) 引导口腔科软硬组织再生 吉特瑞修复膜有骨修复型和软组织修复型两种型号,具有引导骨再生、引导角化龈及附着龈再生的功能。
    • 77. 骨修复型用于引导牙槽骨再生软组织修复型用于角化龈及附着龈的增宽、增厚
    • 78. 吉特瑞胶原修复膜优势 高度的治疗安全性 免疫性极低 精准的生物学酶切技术 最大限度降低免疫原性
    • 79. 谢谢观看 请各位评委老师批评指正2017/XX/XX