• 1. 1 上 消 化 道 出 血 --消化内科
    • 2. 2
    • 3. 3
    • 4. 4定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。 急性大量出血,短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的20%。临床表现为呕血、黑便、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。
    • 5. 5病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
    • 6. 6病因上消化道疾病:炎症、肿瘤、溃疡、损伤(Mallory-Weiss综合征)、血管异常(如血管瘤、 Dieulafoy病);门静脉高压:食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。 上消化道邻近器官或组织疾病:胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。 全身性疾病:血管性疾病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。
    • 7. 7最常见原因消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 食管贲门黏膜撕裂综合征
    • 8. 8胃溃疡合并出血十二指肠球部溃疡合并出血
    • 9. 9食管静脉曲张门脉高压性胃病
    • 10. 10贲门胃底癌出血食管溃疡
    • 11. 11渗血喷血
    • 12. 12病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
    • 13. 13 临床表现 呕血:出血部位多在幽门以上,出血量较 大,出血速度较快 形容:咖啡色—暗红色—鲜红色 黑便:大出血后均有黑便 形容:柏油样—暗红色—鲜红色
    • 14. 14 失血性周围循环衰竭 与出血量及出血速度相关 一般表现:头昏、心悸、体位性低血 压、晕厥 休克表现:神志不清、面色苍白、四 肢湿冷、血压下降
    • 15. 15循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现:头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥(排便或便后起立时) 出血后机体通过代偿机制:使外周血管收缩,血管阻力增加,血管内容积减少来维持有效血容量,以保证重要器官灌注。 出血量过大,出血不止或未能及时补充血容量,出现休克,组织灌注不足,细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡
    • 16. 16 周围血象 贫血:正细胞正色素性贫血,3-4小时后出现 24 - 72小时稀释到限度 白细胞:2-5小时升高,2-3天恢复 网织红细胞:24小时升高(5%-15 % ) 4-7天达高峰
    • 17. 17 发热 表现:多于24小时出现,一般不超过 38.5℃, 持续3-5天 机理:可能与周围循环衰竭导致体温调节中 枢功能障碍有关
    • 18. 18 氮质血症 表现:数小时内开始尿素氮浓度升高,1-2天达高 峰,3-4天恢复,一般不超过14.3mmol/L 机理:血液进入肠道,短期内大量血液蛋白质的 消化产物在肠道吸收,致血中尿素氮升高; 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少,肾小 球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留
    • 19. 19病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
    • 20. 20诊断中的几个问题病情危重,问诊和查体应抓住关键,突出重点 病史:有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、用药史(NSAIDs、肾上腺皮质激素等)及酗酒史等
    • 21. 21确定是否为上消化道出血 呕血者应排除鼻咽部出血和咯血 黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、 活性炭或进食动物血 短期内大出血,有可能先出现休克而尚 无呕血、黑便,注意与其他原因休克鉴别
    • 22. 22病史询问体格检查实验检查内镜检查其他检查诊断程序
    • 23. 23诊断出血病因及出血部位 出血量的估计 出血是否停止的判断 出血程度的分级
    • 24. 24出血病因的判断病史 症状 可提供重要线索 体征 血标本:肝功能、血常规等 胃镜检查 其他检查:x线钡餐检查、选择性腹腔动脉造影、 放射性核素扫描、胶囊内镜或小肠镜
    • 25. 25 出血量的估计 潜血试验阳性:每日出血量>5ml 黑便:每日出血量>50ml 呕血:胃内积血量>250ml   一次出血量不超过400毫升,可以代偿;超过400~500 毫升以上可出现全身症状;短期内失血量超过1000ml可出现周围循环衰竭表现。
    • 26. 26继续出血或再出血判断 反复呕鲜血、黑便增多、肠鸣音亢进 循环衰竭经补液输血后无改善,或暂时好转 又恶化 血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下 降,网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次增高 休克症状无改善
    • 27. 27预后不良的危险因素高龄:>60岁 有严重伴随疾病:心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外 出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象
    • 28. 28病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
    • 29. 29鉴别诊断 消化道以外的出血: 呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血 是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血
    • 30. 30上、中下消化道出血的鉴别 上消化道出血 中下消化道出血 病因 消化性溃疡、肝硬 肠肿瘤、息肉、 化并静脉曲张、 炎症、血管畸形、 急性胃粘膜病变 憩室 出血部位 上消化道 (胃、十 中下消化道 (空肠、 二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管) 后的空肠) 便血性质 柏油样大便或黑便 多为鲜血或暗红色便 出血量 大量出血多见 中等量出血多见 血尿素氮 >10.71mmol/L 正常 大便红细胞 无 有
    • 31. 31 临床表现 上消化道出血 中下消化道出血 ● 呕鲜红、暗红、咖啡 ● 排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物, (柏油样)大便或大便 排暗红、黑色 (柏油 隐血阳性,大便可呈 样) 大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样 阳性 或果酱样 ● 上腹痛 ● 腹痛、里急后重 ● 肝脾肿大 ● 腹部肿块 ● 黄疸、发热
    • 32. 32 呕血与咯血的鉴别要点 呕血 咯血 基本病因 消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩 化并静脉曲张 张、支气管肺癌、 、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等 失血方式 呕出 咯出 出血先兆 恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷 或疼痛、头昏、心 、气急等 悸、晕厥 血的性状 暗红色、棕褐色和 鲜红色,有气泡及 咖啡渣样,有时鲜 痰液,常呈碱性, 红色混杂食物残渣 无食物 ,常呈酸性无气泡 出血后情况 伴黑便 有血丝痰,无黑便 (除非咯血被吞下)
    • 33. 33病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
    • 34. 34治疗基本治疗 积极补充血容量 止血措施
    • 35. 35基本治疗 对急性上消化道出血患者应收住院,重症患者应卧床休息,并进行监护,必要时给予吸氧。入院后立即抽血交叉配血并建立静脉补液通道。
    • 36. 36 监护指标 临床指标:神志、心率、血压、呼吸、 尿量、中心静脉压、呕血黑 便量和次数 生化指标:血红蛋白、红细胞、红细胞压积、 尿素氮、血氧分压、氧饱和度、 凝血功能
    • 37. 37 临床监护 出血情况:活动性出血或再出血(呕血和便血 的量,颜色和次数,胃肠减压量及 颜色) 生命体征:血压、脉搏和心率 中心静脉压(CVP):病情严重或合并严重心肺疾 病需监测CVP
    • 38. 38CVP可反映血容量和右心功能 <5cmH2O可加速输液 10cmH2O 时应放慢输液速度 >15cmH2O提示输液过多或右心功能不全
    • 39. 39补充血容量晶体液胶体液输 血
    • 40. 40 补液原则 需多少补多少,既要有效地纠正低血容量, 也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿,随 时调整输液速度及液体用量
    • 41. 41补液原则当失血量<总血量20%(1000ml)时,单输电解质液。但婴幼儿、老年人、原有贫血者,应根据需要及时输血。 当失血量为总血量的20-40%时,先输电解质和胶体液,血容量恢复后输红细胞。 当失血量>总血量40%时,应先给予5%碳酸氢钠和电解质液快速静点,同时输血。
    • 42. 42 输血 输入红细胞纠正贫血,提高携氧能力;输入血 浆增加血容量、补充凝血因子。 大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低 温、肺血管微栓塞等,因此应每输3000ml补充1克钙 剂,冷藏血应升温后再用,随时监测血钾水平,应用 25-40μm过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生 的输血反应需得到及时处理。
    • 43. 43 紧急输血指征 体位性晕厥、血压下降、心率加快>120次/分 收缩压<90mmHg,或较基础压下降25% 血红蛋白<70g/L或红细胞压积<25%
    • 44. 44输血速度 收缩压为90mmHg时,1小时内输血500ml 收缩压为80mmHg时,1小时内输血1000ml 收缩压为60mmHg时,1小时内输血1500ml 加压输血时,100ml/min
    • 45. 45止血措施非静脉曲张性上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血
    • 46. 46 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用 需在pH>6.0时才能有效发挥,而且新形成的凝血 块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。 因此,非静脉曲张破裂出血首要的是 留置胃管,持续胃肠减压!非静脉曲张性上消化道出血
    • 47. 47二、常用抑酸药物质子泵抑制剂(PPI):奥美拉唑、兰索拉唑、泮托 拉唑、埃索镁拉唑 H2受体拮抗剂(H2RA):西米替丁、雷尼替丁、法 莫替丁、尼扎替丁
    • 48. 48 三、止血药物:去甲肾上腺素:刺激α-肾上腺素能受体,使血管收缩而止血。 凝血酶类制剂: 白眉蛇毒血凝酶(reptilase):将前凝血酶激活为凝血酶。可以静注、肌注或皮下注射。开始静注和(或)肌注1KU。 凝血酶:通常1000~2000U加入适量生理盐水口服或经胃管灌注,2~4小时一次。
    • 49. 49四、内镜治疗 消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行 止血,其余部分患者则会持续出血或再出血 内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应 进行内镜止血 其他原因引起的出血,也可视情况选择上述 方法进行内镜止血
    • 50. 50证明有效的方法包括 热探头 高频电灼 激光 微波 注射疗法 钛夹止血
    • 51. 51注射疗法
    • 52. 52钛夹止血法
    • 53. 53五、手术治疗 反复多次出血,经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有 癌变者 胆道出血:积极控制出血和感染后,应择期手 术 对癌肿出血诊断一旦明确,应尽早手术 六、介入治疗 选择性肠系膜动脉造影 血管栓塞
    • 54. 54食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施
    • 55. 55 一、药物治疗
    • 56. 56 1、生长抑素及其拟似物: 特点:可明显减少门脉及其侧支循环血流量, 止血效果肯定;因不伴全身血流动力学改变, 故短期使用几乎没有严重不良反应。 分类: 14肽天然生长抑素,用法为:250ug/h持续静 脉泵入。本品半衰期极短,应注意滴注用药 过程中不能中断。 奥曲肽是8肽的生长抑素拟似物,该药半衰期 较长,用量为:25~50ug/h持续。
    • 57. 572、血管加压素:通过对内脏血管的收缩作用,减少门脉血流量,降低门脉压。血管加压素的推荐疗法是0.2u/min静脉持续滴注,视治疗反应,可逐渐增加剂量至0.4u/min。 国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。 3、三甘氨酰赖氨酸加压素:又名特列加压素:为加压素拟似物,与加压素比较该药止血效果好、不良反应少、使用方便(2mg/次、4~6小时1次、静脉推注) 。
    • 58. 58 4、抑酸药物 (如前述) 5、止血药物
    • 59. 59二、三腔二囊管压迫止血 胃囊内压50~70mmHg,向外加压牵引,用以 压迫胃底曲张静脉;食管囊内压为35-45mmHg,压迫食管曲张静脉。
    • 60. 60
    • 61. 61三、内镜治疗 食管静脉曲张硬化剂注射术 食管静脉曲张套扎术 胃底静脉曲张组织胶注射术
    • 62. 62硬化剂注射术
    • 63. 63套扎治疗
    • 64. 64组织胶注射
    • 65. 65四、经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) (尤其适用于准备肝移植患者) 五、外科手术:适用于上述治疗无效时
    • 66. 66小结上消化道出血为临床常见急症,上消化道出 血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊 断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相 关实验室检查以及胃镜等检查 上消化道出血的治疗要及时,据病情选择合 理有效的止血手段
    • 67. 67思考题上消化道大出血的常见病因有哪些? 如何判断上消化道大出血是否停止? 上消化道大出血的紧急处理原则和主要 处理措施有哪些?

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