• 1. PICC导管的维护
    • 2. PICC置管前健康教育
    • 3. 什么是PICC? 优点? (1) PICC导管经肘前浅静脉穿刺置入,头端送达上腔静脉,起到中央静脉治疗的效果。避免了以往造成的药液外渗、组织坏死现象的发生。首选贵要静脉,次选肘正中静脉,最后选择头静脉。 (2)PICC导管一次置管成功率高,并发症低,操作简单安全,可留置一年左右。
    • 4. 须有可穿刺的静脉,外周静脉条件要好 偶尔发生一过性机械性静脉炎 有血栓病史或有高凝状态慎用 PICC的局限性
    • 5. 不适合使用PICC的患者上腔静脉障碍 患者携带感染源,穿刺部位有感染或损伤 在上肢或胸部曾接受过放疗 对导管材料有过敏史(要了解是哪种材料) 患者不配合治疗 乳腺加淋巴清扫术患侧臂的血管 严重上肢浮肿(若用超声波,此项不成立)
    • 6. 测量长度患者平躺,上臂伸出外展900角 从左或右臂的穿刺点到右侧锁骨中部转下到右侧第二和三肋骨之间,首选右上肢 测量臂围:上臂垂直、前臂屈曲900角,在肘部后面鹰嘴上方10cm处量度上臂的周径 注意: 消毒先酒精,后碘伏,各三次,消毒范围10CM,消毒液干后再穿刺。置管尽量不在关节处,可选择上臂
    • 7. PICC置管后健康教育
    • 8. 叮嘱病人穿刺后第一天应减少置管侧肢体活动,有利于穿刺点愈合。穿刺后第二天鼓励病人活动(握拳松拳、术侧上臂湿热敷,每天3-4次,每次10-20分钟;最好持续湿热敷),可帮助建立侧支循环,避免出现上臂肿胀。 建议用透明贴膜固定,便于观察导管及穿刺点且防水 每天测量臂围,进行动态观察。如臂围增加2cm,且辅助治疗不缓解应拔管。护 理 要 点
    • 9. 护 理 要 点 叮嘱病人术侧上肢不能剧烈运动,但日常活动不受影响,如洗脸、看报纸、进餐等 病人洗澡时,建议用保鲜膜包裹穿刺部位。洗澡后护士应检查敷料是否需要更换
    • 10. 护 理 要 点 SASH封管方式:S—生理盐水 A一药物注射 S一生理盐水 H一肝素溶液 每次输液时数滴速,防止堵管
    • 11. PICC的保护措施: 如何洗澡? PICC置管后可以洗澡,在敷料上裹上保鲜膜或塑料袋,就可以了 如何避免导管外滑和受伤? A为了避免导管外滑,主要是敷料的固定一定要牢靠,当敷料松动和脱落时要及更换。另外也要避免外力对管道的牵拉 B为了避免管道受伤,特别要注意线头的切割 护士在更换敷料的时候会把管道全部包裹在敷料中
    • 12. 如何减少伤口感染 为了减少伤口的感染,置管后第2天换药,以后每周一至两次。当出汗多、伤口发红时要加强换药次数。敷料松动脱落时要及时更换 如何避免导管堵塞 为了避免导管堵塞,每周至少正压封管一次 病人起床或上厕所时,要注意使输液抬高,如发现有回血或输液减慢,及时通知护士 在输注完粘稠的物质如营养液、蛋白、血制品后,如输液速度减慢,及时通知护士
    • 13. 机械性静脉炎的护理 预防:可以使用湿热敷、微波照射、药膏外涂等方法 治疗:肢体抬高,并继续使用以上措施。三天后会好转.如继续加重,无法控制只能拔除导管
    • 14. 病人活动知识的介绍 穿刺24小时内穿刺侧手臂减少活动 伤口停止出血前减少活动,以后正常活动 避免提重、举高、用力甩膀活动,不要游泳、泡澡 日常生活、工作不受影响 肢体正常活动,如不动反而会增加静脉炎的发生率
    • 15. 须立即告知护士的情况置管后24小时内,为了减少伤口的出血,我们会加强局部按压。如果出现伤口出血较多、手臂手指发胀、麻木、皮肤颜色发紫、苍白等异常情况请及时汇报护士 伤口、手臂:红、肿、热、痛、活动障碍 敷料:污染、潮湿、松动、脱落 导管:漏水、脱出、折断
    • 16. PICC常见操作问题 及并发症防治
    • 17. 常见操作问题封管 确定尖端位置 导管置入困难 导管冲洗 无菌维护 血样采集 导管拔除
    • 18. PICC操作——封管 可以使用各种不同浓度的肝素溶液。应根据医院的规定和病人情况决定。一般可以使用浓度为100单位/毫升的肝素生理盐水溶液。 肝素盐水的量应略多于所封管腔的容积。对于单腔4Fr导管而言,建议使用1毫升。 间歇正压推注,使用20ML或20ML以上空针进行封管,请勿使用10ml以下容量的注射器冲洗、封管或注入治疗药物,不能用于CT、磁共振等检查的高压注射,以免过高的压力损伤导管(!)
    • 19. PICC操作——确定尖端位置做胸部X线检查以确认导管位置(!) 。 注意:导管尖端不要放入右心房内。如果导管尖端位置不正确,请重新放置。最佳位置为上腔静脉下段右心房入口处。 在病程记录内记录置管过程。
    • 20. 当PICC导管置入困难时常见的原因处理办法静脉痉挛让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品,并让病人放松静脉瓣阻碍冲洗导管导管进入错误位置将导管拔回一点,重新放置止血带未松开确认止血带已松开穿刺鞘与体表夹角过大 正确放置穿刺鞘的位置
    • 21. 当PICC导管置入困难时其他原因:血管狭窄、分叉,多次穿刺史,药物损坏,年迈患者,严重脱水,过度紧张,体温低,躺卧姿势不佳 处理:了解病史,不同情况不同处理 当导管进入腋下静脉时,要求患者头转向穿刺侧,下颌骨放在肩膀处,帮助导管进入上腔静脉。送管不畅时可深吸气把胸腔扩大后再送管,也可把手臂往身体侧回收,使贵要静脉扩张
    • 22. 导管护理——冲洗及封管冲洗液的选择 建议采用0.9%的生理盐水冲洗管腔,并用10—100单位/毫升肝素生理盐水封管。 无正压接头时不建议在医院外单独使用生理盐水对PICC导管进行封管。 冲洗频率的决定 每次通过PICC导管输液前后、输血或TPN治疗后 每次通过PICC导管采血后 无输液时每周至少冲洗管腔并封管一次,在连续输液情况下,应每12小时冲洗一次 提醒:脉冲式正压封管,日常冲洗导管时,无需每次检验回血
    • 23. 导管护理——无菌及导管维护定期更换敷料和肝素帽:每周一次 置管后24h应更换敷料,揭除敷料时,应朝向病人肩部方向,丛四周向穿刺点剥离,可用棉签按压穿刺点上皮肤,间接固定导管及周围皮肤,穿刺点不能用油性敷料。以U、b和p形状来固定 以穿刺点为中心,由内向外消毒,直径约15×15厘米,用力擦拭30秒。先酒精后碘伏,重复3次以上,自然干燥。酒精消毒时勿触碰导管穿刺点 注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。穿刺点有渗液可放纱布,但要每24-48小时更换一次 若正压肝素帽,每次抽血、输血后更换。更换时最好不要反折导管,可嘱病人屏气防气栓。应用酒精对导管的螺纹口外围消毒 定期测量导管留在体外的长度,如果与初始记录长度相差2厘米以上,应立即通知医生并进行X线检查,以确认导管尖端的位置
    • 24. 导管的护理——血样采集摆放病人的上肢位置,以使血样能够顺畅抽取 用注射器缓慢抽取一定量血液,放弃。放弃的血液量,根据美国特殊护理护士协会(AACN)的建议,应为导管死腔量的2倍(对于4Fr单腔导管而言,约为1毫升,但常弃去5ml) 若正输液,应暂停。在输血或输粘性药物时取血样,则应先以20ml盐水冲管,抽回血,往返两次后,再抽回5ml杂血弃去,然后再抽血样 若行导管血液培养,无需冲管,用10ml针管抽足够血样,再冲管。导管血细菌大于周围血细菌5倍应拔管。导管端头细菌培养端头应剪下3cm 用10-20毫升生理盐水冲洗管腔 用肝素生理盐水封管 注意:必须使用4Fr以上直径的PICC导管采集血样
    • 25. PICC导管的拔除向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位(卧位或坐位),插管的上肢从躯干部向外展45到90度角 在插管的上臂下放置一条止血带,以应付导管断裂的情况 去除敷料:为避免损伤导管,不要使用剪刀去除敷料 注意:为避免导管断裂,遇到阻力时,可在局部热敷20-30分钟,再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力,进行X线检查并通知医生 丢弃导管前测量和观察导管长度,以确定导管全部拔出 加盖敷料,在病人的病历上记录导管拔除的过程
    • 26. 并发症出血 静脉炎 导管阻塞 静脉血栓 皮肤过敏
    • 27. 穿刺点出血的处理可能的原因 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象 穿刺24小时后,穿刺点有很少数量的出血仍是正常的;如果出血量大或出血不止,应立即通知医生 预防及处理方法 出血量不能被敷料所吸收时是不正常的 按更换程序更换PICC敷料,如果出血不止应通知医生 穿刺点导管上方轻轻加压一段时间 如果病人有中等量的出血,告知病人屈肘10-20分钟 在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子;如果不正常,应通知医生
    • 28. 静脉炎的分类机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎
    • 29. 静脉炎的分级美国静脉输液协会INS分级 +:导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红,伴有或无疼痛 ++:穿刺部位有红斑、疼痛伴有或无水肿 +++:除以上现象外,静脉条纹形成,可触及索状物 ++++:除以上现象外,并有脓性渗出 PICC静脉炎的发生率,约有4%(Paz-Fumagalli,1996)
    • 30. 静脉炎原因机械性静脉炎:最常见,常在植入导管后48-72小时内有体征。原因: 1.穿刺部位未固定牢靠 2.导管径太粗刺激血管壁 3.穿刺部位太接近关节处 4.头静脉穿刺,穿刺困难,穿刺技术不熟练 5.女性多于男性,而且左侧置管发病率多于右侧
    • 31. 静脉炎原因细菌性静脉炎原因: 1.消毒方法不正确 2.输液管道无菌状态破坏 化学性静脉炎原因 导管未达中央静脉;血管内膜不能接受所输入的液体或药物(刺激性);人体对导管的材料产生反应
    • 32. 静脉炎的处理和预防处理 上臂用湿热敷24-72小时(建议每天4次,每次20分钟;最好持续湿热敷) 抬高肢体,放松肢体 如果病人存在发热或其它原因的感染,应该从PICC导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养 使用非类固醇类消炎药或小剂量地塞米松48-72小时 如果24小时内症状未能缓解,拔除导管,并通知医生预防 如果病人有静脉炎病史,告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗 选择合适的导管 在穿刺时尽量缓慢地放置导管,即使在放置过程很顺利时 输入刺激性液体等容易引起静脉炎的液体前,确认导管尖端位于中心静脉内
    • 33. 导管阻塞可能的原因 血栓/纤维鞘阻塞 药物沉积 输入过高浓度的液体 不充分的冲洗 导管尖端移位 预防及处理方法 每次静脉输液、抽血后都要按规定的方式进行封管 必要时使用溶栓剂治疗 有时可能需要用HCl、NaHCO3调节pH值
    • 34. 溶解阻塞导管血液:tPA 1-2mg/2ml 酸性药物:0.1盐酸注入导管等20分钟后试抽回血 高碱药物:碳酸氢钠1mEq/ml 脂肪乳剂:70%的酒精 磷酸钙:0.1的盐酸
    • 35. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1: 在连接下列物品前关闭延长管,以免空气进入 • 三通 • 含有约1毫升溶栓剂的3毫升注射器 • 10毫升空注射器
    • 36. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2: 打开延长管夹(水止卡) 旋转三通,使10毫升空注射器与导管管腔相通
    • 37. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3: 回抽10毫升注射器针栓至8~9毫升刻度 以使导管管腔内形成负压
    • 38. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4: 旋转三通,使3毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下,溶栓剂进入导管管腔
    • 39. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5: 旋转三通,关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间,以便发生作用
    • 40. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6: 用10毫升注射器抽吸约3毫升血液,以确定导管畅通 弃去回抽的血液
    • 41. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7: 用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式
    • 42. 对阻塞导管的溶栓和冲洗Step8: 在推注冲洗液的同时,夹闭延长管,同时取下注射器
    • 43. 静脉血栓 临床表现 颈部、上肢、胸部水肿 面、颈部潮红 胸部侧枝循环 颈、胸、上肢沿静脉疼痛、发紧 穿刺点液体泄漏、水肿 静脉血栓发生率3.4%(05年实用护理)
    • 44. 静脉血栓的预防及处理导管末端开口于中央静脉 有血栓病史及高凝状态的病人慎用PICC 及时正确冲洗管腔 制动、溶栓治疗
    • 45. 溶解血栓的方法早期血栓:肝素冲管 晚期血栓:肝素输液+尿激酶/tPA溶栓 尿激酶 5000IU/ml注入管内,拧好肝素帽 1-4小时后,试抽回血,不成功,第二次可给10000IU tPA 2mg/2ml注入管内,1-2小时后试抽回血,可给两次 对于严重静脉血栓,可用2.5mg/50ml输入3小时
    • 46. 皮肤过敏
    • 47. 皮肤过敏更换胶布 抗过敏治疗
    • 48. 谢谢!

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