• 1. 甲状腺结节评估与处理《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》1
    • 2. 中华医学会内分泌学分会 中华医学会普通外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会 4 个学会
    • 3. 甲状腺结节评估与处理主要推荐条款推荐 级别推荐条款A甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。A所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。A所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。A直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I或99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。A术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。B符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。A手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应及时给予L-T4替代治疗。
    • 4. 主要内容背景甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理4
    • 5. 背景甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理5主要内容
    • 6. 甲状腺结节的发病率为18.6%1.滕卫平. 2010年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告.6甲状腺结节发病率(%)流行病学抽样调查研究:中国10城市15,181例社区居民(≥20岁)接受调查。 10城市甲状腺结节总发病率为18.6%(单发结节11.6%,多发结节7%)。
    • 7. 甲状腺结节的超声检出率为20%~76%7触诊检出率为3%~7%超声检出率为20%~76%
    • 8. 5%~15%甲状腺结节为恶性 5%~15%恶性甲状腺结节 (甲状腺癌)85%~95%良性甲状腺结节8
    • 9. 背景甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理9主要内容
    • 10. 甲状腺结节的分类10分类 描 述良性结节局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺肿、术后残留甲状腺增生、甲状腺囊性病变、甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、转移癌
    • 11. 甲状腺结节良恶性鉴别11病史1临床表现2辅助检查3
    • 12. 12甲状腺结节良恶性鉴别:病史家族史性别既往史甲状腺结节男性 存在时间 变化情况甲状腺癌家族史放射性物质接触史、放射治疗史
    • 13. 2.吴在德,吴肇汉. 外科学[M]. 人民卫生出版社,2008:298.13临床表现鉴别要点症状 多数甲状腺结节患者无症状 少数合并甲状腺功能异常 伴或不伴压迫症状:声嘶、呼吸/吞咽困难体格检查 结节触诊:结节数目、大小、质地 颈部淋巴结触诊:淋巴结大小、质地、活动度甲状腺结节良恶性鉴别:临床表现
    • 14. 甲状腺结节良恶性鉴别:辅助检查14 实验室检查 超声检查 FNAB 核素显像 其他检查
    • 15. 15实验室检查内容甲状腺功能(T3/T4、TSH)甲状腺球蛋白(Tg)降钙素(Ct)
    • 16. 16实验室检查 1: 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平推荐级别:A
    • 17. 甲结患者TSH水平每增加1mU/L,PTC风险显著升高TSH(mU/L)PTC(%)3. Fiore E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97: 1134–1145.9886名甲结患者穿刺活检后PTC检出率 其中2370名TSH值<正常值(<0.4mU/L),207名TSH值>正常值(>3.4mU/L)患者数PTC 甲状腺乳头状癌
    • 18. 甲结患者TSH水平≥5.0mU/L时,DTC风险增加4.5倍血清TSH水平(mU/L)甲状腺癌检出率(%)4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93: 809–814.1994年至2007年的回顾性队列研究,收集了843名行手术的甲结患者术前TSH水平。采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者TSH水平与DTC的相关性。DTC 分化型甲状腺癌
    • 19. 实验室检查 2:5.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 450–455. 检测 项目临床意义指南建议Tg 甲状腺球蛋白多种甲状腺疾病均可引起Tg水平升高不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性Ct 血清降钙素血清Ct >100 pg/ml,提示甲状腺髓样癌(MTC)不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测
    • 20. 指南推荐:超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性20所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查推荐级别:A 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关推荐级别:C
    • 21. PET提示甲状腺结节什么情况下需要行超声检查?21X线或CT、MRI提示 甲状腺结节触诊怀疑甲状腺结节
    • 22. 良性结节的超声改变22纯囊性结节结节内小囊泡占据50%以上结节体积, 呈海绵状改变,99.7%为良性结节
    • 23. 23实性低回声结节结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化
    • 24. 颈部淋巴结异常超声征象 淋巴结纵横比改变 淋巴结内不规则血流信号 边界不规则或模糊 内部回声不均 内部出现钙化 皮髓质分界不清 淋巴门消失或囊性变24
    • 25. ,随访一年,随访3~6月,恶性5~10%,恶性10~80%
    • 26. 超声检查小结26 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 超声可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力 与超声医师的临床经验相关。 对触诊怀疑,或是X线、CT、MRI或PET检查中 提示的“甲状腺结节”,均应行颈部超声检查。
    • 27. 27FNAB是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和 特异度最高的方法。推荐级别:A
    • 28. FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92% 6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):283-9. 敏感度83%(65%~98%)特异度92%(72%~100%)阳性预测率75%(50%~96%)假阴性率5%(1%~11%)假阳性率5%(0%~7%)
    • 29. 术前FNAB减少不必要的甲状腺结节手术7.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):1704-12. 参数1972年~1979年1980年~1992年甲状腺结节患者1,1405,403术前穿刺活检例数05,403甲状腺结节手术例数1,140483术后甲状腺癌检出率3.1%(35例)32.7%(158例)
    • 30. 甲状腺结节FNAB指征√ 直径>1cm的甲状腺结节√ 直径<1cm的甲状腺结节,合并以下情况 • 高危病史 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史 • 超声征象超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常 • 其他影像学检查18F-FDG PET显像阳性 • 实验室检查伴血清Ct 水平异常升高
    • 31. 31FNAB不作为常规的情况√ 直径<1cm的甲状腺结节√ 直径>1cm的甲状腺结节,合并以下情况 • 超声征象 超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节 • 核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”
    • 32. 32指南推荐:超声引导下FNAB 超声引导下FNAB可提高取材成功率和诊断准确率推荐级别:B
    • 33. FNAB结果判定FNAB结果结节为恶性 的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%~4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0%~3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定5%~30%细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性60%~75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%~99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤33
    • 34. FNAB小结34 FNAB诊断DTC的敏感度达83%,特异性为92% 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和 特异度最高的方法 超声引导下FNAB可提高取材成功率和诊断准确率
    • 35. 35什么情况下适合行核素显像?35直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺 131I或99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。推荐级别:A
    • 36. 36ECT可显示甲状腺位置、大小、形态、放射性分布状况正常甲状腺显像
    • 37. 甲状腺失去正常形态 在甲状腺解剖部位可见 放射性浓集区 对侧叶未见显像或显像模糊 双侧叶内放射性分布均匀 未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区 甲状腺肿大,形态不完整 可见单一放射性分布稀疏区或缺损区异常核素显像的分类37热结节温结节冷结节
    • 38. 指南推荐:其他辅助检查38不建议将CT、MRI和18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查 推荐级别:E经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行 甲状腺癌分子标记物检测推荐级别:C
    • 39. 甲状腺结节评估小结39 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别 所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度 和特异度最高的方法
    • 40. 甲状腺结节评估与处理主要推荐条款推荐级别推荐条款A甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。A所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。A所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。A直径>1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I或99mTc核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。A术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是敏感度和特异度最高的方法。B符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。A手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应及时给予L-T4替代治疗。
    • 41. 主要内容背景甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理41
    • 42. 背景甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理42主要内容
    • 43. 良性甲状腺结节的处理43手术治疗2非手术治疗3随访1
    • 44. 指南推荐:甲状腺良性结节的随访间隔为6~12个月44 多数甲状腺良性结节的随访间隔为6~12个月。推荐级别:C
    • 45. 颈部超声45随访内容病史采集体格检查
    • 46. 随访中FNAB的适应证和提示结节恶变征象46 体积增大超过50%的甲状腺结节,是FNAB的适应证。推荐级别:B征象 描述结节明显生长 结节体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难 结节固定、颈部淋巴结肿大随访中提示结节恶变的征象
    • 47. 47 多数甲状腺良性结节的随访间隔为6~12个月。 每次随访必须进行病史采集和体格检查,并复查颈部超声。 体积增大超过50%的甲状腺结节,是FNAB的适应证。良性甲状腺结节随访小结
    • 48. 48指南推荐:良性甲状腺结节手术治疗符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗推荐级别:B
    • 49. 良性甲状腺结节手术适应证49 良性甲状腺结节手术治疗适应证 出现于结节明显相关的局部压迫症状 合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者 肿物位于胸骨后或纵隔内 结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素
    • 50. 50良性甲状腺结节手术治疗原则切除范围 彻底切除甲状腺结节的同时, 尽量保留正常甲状腺组织手术径路 应尽量减少创伤,避免非Ⅰ类切口入路
    • 51. 51良性甲状腺结节手术方式手术方式 特 点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺,术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果
    • 52. 52指南推荐:甲状腺结节术后甲减及时给予L-T4手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应及时给予 L-T4 替代治疗推荐级别:A
    • 53. 甲状腺结节术后处理53患者情况 处理措施接受甲状腺全切术•术后即开始L-T4替代治疗 •定期监测甲状腺功能保留部分甲状腺者•定期监测甲状腺功能 •如发现甲减,及时给予L-T4替代治疗甲状旁腺功能受损患者•补充钙剂和维生素D
    • 54. 良性甲状腺结节非手术治疗小结节性甲状腺肿的 年轻患者中考虑采用54TSH抑制治疗适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者131I治疗
    • 55. TSH抑制治疗55 TSH部分抑制方案 TSH控制目标:<0.4~0.6mU/L TSH完全抑制方案 TSH控制目标:<0.1mU/L
    • 56. 56 多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。 少数情况下,可选择手术治疗或非手术治疗。良性甲状腺结节处理小结
    • 57. 57甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB随访观察为主,少数采取其他处理手段(如手术、131I等)手术131I治疗或 其他处理手段“热结节”非“热结节”
    • 58. 背景甲状腺结节的评估良性甲状腺结节的处理特殊人群甲状腺结节的评估与处理58主要内容
    • 59. 59特殊人群甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节妊娠妇女甲状腺结节
    • 60. 60儿童甲状腺结节的特点特 点描 述恶性结节比例恶性结节比例达20%恶性结节性质多灶性,伴淋巴转移和远处转移几率高恶性结节预后DTC长期生存率90%以上MTC5年和15年生存率85%以上复发率10%~35%
    • 61. 儿童甲状腺结节的评估建议61对儿童甲状腺结节患者评估治疗,与成年患者基本一致。推荐级别:A儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。推荐级别:B甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史,建议进行RET基因突变检测。推荐级别:A
    • 62. 62儿童甲状腺结节评估处理重点项目 重 点评估• 慎行颈部CT检查 • 甲状腺核素显像的“热结节”要进一步评估 • 有MTC或MEN2型家族史者建议进行RET基因突变检测处理• 恶性结节的治疗宜选择:全/近全甲状腺切除术+术后131I治疗 • RET基因突变阳性者:可考虑预防性全甲状腺切除
    • 63. 妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点9.中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):354-371.项目 重 点评估• 妊娠期间甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理基本相同 • 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗处理• 如结节为恶性,在妊娠3~6个月做手术较为安全,否则应在产 后择期进行
    • 64. 64 儿童甲状腺结节中的“热结节”要进一步评估。 甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史,建议进行 RET基因突变检测。 妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和131I治疗。 妊娠妇女如结节为恶性,在妊娠3~6个月做手术较为安全, 否则应在产后择期进行。特殊人群甲状腺结节评估处理小结
    • 65. 甲状腺结节评估与处理总结65 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。 •所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平、行颈部超声检查。 •术前评估甲状腺结节良恶性时,可行FNAB。 •结节直径>1cm和血清TSH降低时可行核素显像。 多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下, 可选择手术治疗或非手术治疗。
    • 66. Thanks!66