第11章_麻醉ppt
- 1. 第11章 麻 醉 Anesthesiology
- 2. 第1节 概 述
- 3. 麻醉学范畴 临床麻醉过程 临床麻醉分类 特殊麻醉措施
- 4. 麻醉学范畴临床麻醉 (clinical anesthesia) 疼痛治疗 (pain management) 急性疼痛、慢性疼痛和癌性疼痛 急救复苏 (first-aid and resuscitation) 重症治疗 (intensive care)
- 5. 临床麻醉过程 麻醉诱导 (induction) 麻醉维持 (maintenance) 麻醉苏醒（recovery）
- 6. 临床麻醉分类全身麻醉（general anesthesia） 吸入麻醉（inhalational anesthesia） 静脉麻醉（intravenous anesthesia） 局部麻醉 (local anesthesia)
- 7. 局部麻醉表面麻醉（topical anesthesia） 局部浸润麻醉（infiltration anesthesia） 静脉局部麻醉（Bier block） 神经阻滞（nerve block） 神经丛阻滞（nerve plexus block） 椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞（腰麻，subarachnoid block） 硬脊膜外腔阻滞（epidural block） 骶管阻滞（caudal block）
- 8. 特殊麻醉措施控制性降压（deliberate hypotension） 人工低温（deliberate hypothermia） 急性等容血液稀释 (acute normovolemic hemodilution)
- 9. 第2节 麻醉前准备 Preanesthetic Preparation
- 10. 患者准备 麻醉选择 药品、器械准备 麻醉前用药
- 11. 一、患者准备 病情评估 ASA分级 身体和精神准备 禁食、水 术前访视 非外科疾病的治疗
- 12. 二、麻醉选择影响因素 病情 手术种类 麻醉科医师的水平 麻醉药物 麻醉及监测设备
- 13. 三、药品、器械准备 麻醉用具 麻醉药品 麻醉机 监测设备 ECG、NBP、SpO2 ABP、CVP、PAP、CO、EtCO2 特殊药品 -受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂以及硝酸酯类 抢救药品 atropine、ephedrine 、phenylepherine 、epinepherine
- 14. 四、麻醉前用药 目的 镇静（sedation）和催眠（hypnosis） 镇痛(analgesia) 抑制腺体分泌 抑制不良反射 常用药物 安定镇静药 催眠药（hypnotics） 镇痛药（analgesics） 抗胆碱药
- 15. 第3节 全身麻醉 Ggeneral Anesthesia
- 16. 意识消失 痛觉消失 肌肉松弛 抑制应激反应 维持生理反射
- 17. 全身麻醉分类 常用药物 气管插管 麻醉机 并发症及其处理
- 18. 分类 吸入麻醉 (inhalational anesthesia) 静脉麻醉(intravenous anesthesia)
- 19. 一、吸入麻醉吸入麻醉药吸收 吸入浓度 分钟通气量 CO 理化特性 血/气分配系数 麻醉强度 油/气分配系数 MAC 吸入麻醉实施 麻醉诱导 麻醉维持
- 20. 吸入麻醉的优缺点优点 作用全面：镇静、镇痛、肌松 麻醉的可控性更强 心肌保护作用 缺点 环境污染 肝毒性（主要指氟烷） 抑制缺氧性肺血管收缩 恶心呕吐 恶性高热
- 21. 常见吸入麻醉药N2O （nitrous oxide） 异氟烷（ isoflurane） 七氟烷（sevoflurane） 地氟烷（desflurane）
- 22. 常用吸入麻醉药 物理特性和麻醉效能 药 物 分子量 血/气 油/气 MAC （D） (37C） (37C） (vol%) 氧化亚氮 44 0.47 1.4 104 氟 烷 194 2.50 224 0.74 恩氟烷 184 1.80 96.5 1.68 异氟烷 184 1.40 90.8 1.15 七氟烷 200 0.65 47.2 2.05 地氟烷 168 0.45 18.7 6.00
- 23. 二、静脉麻醉静脉麻醉药参数 分布半衰期（t1/2） 消除半衰期（t1/2） 持续输注后半衰期 （t1/2cs) 麻醉实施 麻醉诱导 麻醉维持
- 24. 静脉麻醉的优缺点优点 诱导时起效快、平稳、舒适 呼吸道无刺激 环境无污染 使用方便 不抑制缺氧性肺血管收缩 缺点 可控性较差 个体差异大 镇痛作用较弱（氯胺酮例外）
- 25. 常用静脉麻醉药 硫喷妥钠(thiopental sodium) 丙泊酚（异丙酚，propofol） 咪达唑仑(咪唑安定，midazolam) 氯胺酮（ketamine） 依托咪酯（乙咪酯， etomidate） 右美托咪定（dexmedetomidine）
- 26. 三、肌肉松弛药在麻醉中的应用 概念：肌肉松弛药（以下简称肌松药，muscle relaxant）作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去收缩力而松驰
- 27. 肌肉松弛药原理和分类 常用药 注意事项
- 28. 肌松药原理 神经肌肉接头示意图
- 29. 肌松药分类去极化肌松药 (depolarizing muscle relaxant) 琥珀胆碱（司可林，succinylcholine） 非去极化肌松药 (nondepolarizing muscle relaxant) 维库溴铵（万可松，vecuronium） 阿曲库铵（卡肌宁，atracurium） 顺阿曲库铵（cisatracurium） 罗库溴铵（爱可松，rocuronium） 哌库溴铵（阿端，pipecuronium）
- 30. 常用肌肉松弛药琥珀胆碱 维库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 哌库溴铵 罗库溴铵
- 31. 肌松药使用注意事项（一）辅助呼吸 自主呼吸抑制 控制呼吸 自主呼吸停止 呼吸频率 潮气量 通气量 吸呼比 监测呼吸频率、潮气量、EtCO2、SpO2
- 32. 肌松药使用注意事项（二）重症肌无力 恶液质 低血钾 酸中毒 异氟烷、七氟烷和地氟烷 某些抗生素（氨基糖甙类等）增强非去极化肌松药敏感
- 33. 肌松药使用注意事项（三）拮抗药—新斯的明 胆碱酯酶抑制剂 抑制胆碱酯酶分解乙酰胆碱 50～70µg/kg 与阿托品合用 2:1
- 34. 肌松药使用注意事项（四）肌松药的残留作用监测 尺神经刺激器 抬头试验 双手握力 测定病人潮气量、呼气末CO2 动脉血气
- 35. 四、气管插管术优点 入路 并发症
- 36. 气管插管的优点呼吸道通畅 有效管理呼吸 远离病人的头部 减少呼吸道无效腔 吸入麻醉 清楚分泌物 抢救病人
- 37. 气管插管入路 经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管
- 38. 气管插管并发症呼吸道损伤 牙齿脱落 黏膜损伤 喉头水肿、肉芽肿 环杓关节脱位 过度应激反应 呼吸道梗阻或肺不张
- 39. 五、麻醉机的基本结构气源（gas supply） 蒸发器(vaporizer) 麻醉呼吸回路（breathing circle） 开放系统 半紧闭或半开放回路 紧闭回路 呼吸器（ventilator）
- 40. 1
- 41. 六、全身麻醉的并发症及其处理（一）呼吸系统并发症 呕吐与误吸 偏头、引流、吸引 上呼吸道梗阻 托下颌、口鼻通气道 清除分泌物 喉头水肿 糖皮质激素、气切、插管 喉痉挛 加压给氧、插管 下呼吸道梗阻 解除痉挛、清理分泌物 急性肺不张 清理、膨肺、吸痰 通气不足 拮抗麻醉残留
- 42. 全身麻醉的并发症及处理（二）循环系统并发症 低血压 减浅麻醉、扩容、血管收缩药 高血压 消除诱因、保证深度、降压药 心律失常 消除诱因、维持循环、抗心律失常药 心博骤停 及时诊断 心室颤动 心肺脑复苏
- 43. 全身麻醉的并发症及处理（三）体温异常 高热 镇静、降温 恶性高热 及时诊断，立即抢救 低温 加温输液、温水冲洗 监测体温、热风毯
- 44. 全身麻醉的并发症及处理（四）中枢神经系统并发症 苏醒延迟 查明原因解决 昏迷 脑复苏
- 45. 第4节 局部麻醉 Local Anasthasia
- 46. 常用局麻药 普鲁卡因（procaine） 丁卡因（tetracaine） 利多卡因（lidocaine） 布比卡因（bupivacaine） 罗哌卡因（ropivacaine）
- 47. 局麻药的不良反应1. 毒性反应 临床表现：眩晕、多语、吵闹、理智丧失、血压升高、心率增快、烦躁、脊髓刺激症状、肌痉挛、抽搐等 常见原因：局麻药过量、注入血管内、注射部位血供丰富、病人对局麻药耐受力差 2. 过敏反应
- 48. 局部麻醉分类 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉 神经及神经丛阻滞 (颈神经丛阻滞（cervical plexus block）、臂神经丛阻滞（brachial plexus block） 、腰神经丛阻滞（lumbar plexus block） 、坐骨神经阻滞（sciatic nerve block） 、肋间神经阻滞（intercostal nerves block）)
- 49. 局部麻醉技术局部浸润麻醉
- 50. 区域阻滞麻醉技术 步骤2步骤1步骤3步骤4
- 51. 神经及神经丛阻滞技术1. 颈神经丛阻滞技术 浅丛阻滞（见图示） 深丛阻滞
- 52. 2. 臂神经丛阻滞技术 主要包括三条径路 锁骨上径路 肌间沟径路 腋窝径路
- 53. 肌间沟径路臂丛神经阻滞
- 54. 腋窝径路臂丛神经阻滞
- 55. 3. 坐骨神经阻滞技术
- 56. 4. 肋间神经阻滞技术
- 57. 第5节 椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia
- 58. 一、 椎管的解剖 脊柱和椎管 韧带 脊髓 脊膜与腔隙 骶管 脊神经
- 59. 脊柱的生理弯曲
- 60. 椎管纵剖面图
- 61. 椎管横断面图
- 62. 根硬膜、根部蛛网膜和根软膜示意图
- 63. 骶管 上自硬脊膜囊即S2水平，止于骶裂孔，是硬膜外腔的一部分 内有结缔组织、脂肪和静脉丛 容积25~30ml 骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位的标志 硬膜囊至骶裂孔47mm
- 64. 二、 椎管内麻醉的机制和生理 成人脑脊液总量为120~150ml，脊蛛网膜下腔仅占25~30ml 脑脊液pH 7.35，比重1.003~1.009 侧卧位压力70~170mmH2O，坐位时为200~300mmH2O(一)脑脊液
- 65. (二)药物的作用部位 蛛网膜下腔阻滞： 直接作用是脊神经根和脊髓表面 用量小、浓度高 硬膜外腔阻滞： 蛛网膜绒毛－根部蛛网膜下腔－脊神经根 椎间孔－椎旁阻滞脊神经 直接透过硬脊膜和蛛网膜－蛛网膜下腔－脊神经根和脊髓表面
- 66. (三)阻滞顺序与麻醉平面 脊神经阻滞顺序 交感神经→冷觉→温觉（消失）→温度识别觉→钝痛觉→锐痛觉→触觉→运动神经（肌松）→压力觉（减弱）→本体感觉 阻滞消退顺序与阻滞顺序相反 交感神经＞感觉神经＞运动神经
- 67. 脊神经在体表的节段分布
- 68. (四)椎管内麻醉对机体的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 对体温的影响 对其他系统的影响
- 69. 三、 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞
- 70. (一)蛛网膜下腔阻滞1. 常用局麻药药名高平面 (mg)中平面 (mg)低平面 (mg)鞍区 (mg)最高剂量 (mg)最低有效浓度 (%)常用浓度 (%)维持时间 (min)普鲁卡因120~180100~15075~12550~1001802.55~645~90丁卡因10~128~106~84~6150.10.3375~120利多卡因100~12080~10060~8040~60120—2~475~180布比卡因12~157.5~124.0~7.52.5~620—0.5~0.75180~360
- 71. 2. 麻醉前准备 术前访视及麻醉前用药 麻醉药物及麻醉用品的准备
- 72. 患者体位 穿刺部位与消毒范围
- 73. 3. 脊椎穿刺术 直入法 侧入法
- 74. 4. 麻醉平面的调控 局麻药的种类、浓度、剂量、容量及比重 患者的身高、脊柱生理弯曲和腹内压 穿刺部位 患者体位 针口方向和注药速度
- 75. 5. 蛛网膜下腔阻滞的并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐术中并发症
- 76. 术后并发症 头痛 尿潴留 脑神经受累 假性脑膜炎 下肢瘫痪 马尾神经综合征
- 77. 6. 蛛网膜下腔阻滞的禁忌证 中枢神经系统疾患 脓毒血症、败血症 休克 穿刺部位感染 脊柱外伤、结核、转移癌 急性心力衰竭或冠心病发作
- 78. (二)硬膜外腔阻滞1. 常用局麻药局麻药浓度 （%）一次最大剂量 （mg）起效时间 （min）作用时效（min）产生中枢神经系统症状的阈剂量（mg/kg）丁卡因0.2~0.375~10015~2090~1802.5利多卡因1.5~2.04005~1560~1207.0布比卡因0.5~0.75150~22510~20120~2402.0罗哌卡因0.5~1.020010~20120~2403.5
- 79. 黄韧带的弹性感2. 硬膜外腔穿刺术
- 80. 毛细管负压法
- 81. 悬滴测压法
- 82. 硬膜外腔置管
- 83. 3. 硬膜外腔阻滞平面的调节 穿刺部位 药物容量及注药速度 留置管位置及方向 体位 病人状况：老年、妊娠、腹腔巨大肿物等
- 84. 硬膜外穿刺点定位参考表上肢手术 —— C6~T1 乳腺手术 —— T3~4 上腹部手术 —— T8~10 中腹部手术 —— T9~11 下腹部手术 —— T12~L2 下肢手术 —— L3~4 会阴部手术 —— L4~5
- 85. 4. 硬膜外腔阻滞的并发症 全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心、呕吐术中并发症
- 86. 术后并发症 脊神经根损伤 硬膜外腔血肿 留置管拔出困难或折断
- 87. (三)骶管阻滞 骶管阻滞（caudal block）是经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内阻滞骶脊神经，是硬膜外腔阻滞麻醉的一种。 适用于直肠、肛门及会阴部手术，亦可用于小儿下腹部手术。
- 88. 骶管阻滞穿刺点
- 89. (四)蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞综合两种方法的优点： 蛛网膜下腔阻滞起效快、镇痛及运动神经阻滞完善 连续给药，麻醉时间长 穿刺方法： 两点穿刺法、一点穿刺法
- 90. 一点穿刺法联合阻滞
- 91. 第6节 麻醉期间及麻醉恢复期 的监测与管理
- 92. 严重者可危及病人的生命
- 93. 循环系统的监测与管理 呼吸系统的监测与管理 体温监测与管理 麻醉深度的监测与管理 其他监测与管理一、 麻醉期间的监测与管理
- 94. ASA制定的麻醉最低监测标准 麻醉医师应时刻在病人身边，对病人进行监测并随时处理 至少每5分钟测定一次动脉压和心率 心电图 全麻病人，应连续观察呼吸囊，听呼吸音，监测吸入或呼出气流，特别是监测呼气末CO2分压，触诊脉搏 呼吸环路脱落报警 吸入氧浓度 体温
- 95. (一)循环系统的监测与管理 脉搏 动脉压 心电图 中心静脉压 微循环变化 其它血流动力学参数
- 96. 1．脉搏监测 1) 人工观察 桡动脉、颞浅动脉、足背动脉、颈动脉、股动脉 了解脉搏的强度、频率和节律 2) 脉搏血氧仪
- 97. 2．血压监测 1) 无创血压监测 无创伤，重复性好 操作简单，易于掌握 适用范围广泛 自动化监测，可定时测压，省时省力 自动袖套尺寸，确定充气量 自动报警
- 98. 2) 有创血压监测 通过动脉内置管，与外部压力换能器相联，将压力信号转变为电信号，直接测量血压，适用于 需严格控制血压者（如动脉瘤） 血流动力学不稳定者 体外循环 需频繁采集动脉血标本者
- 99. 桡动脉穿刺置管术示意图
- 100. 3．心电图监测 1) 心电图监测的目的：发现心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及监测心脏起搏器功能 2) 术中心电图的干扰因素 病人振颤，特别是清醒时的寒战 呃逆或膈肌运动 心电图机的伪差和伪迹 导联连接不良 其它电器的干扰，特别是高频电刀或体外心肺机 与他人接触的干扰
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