危重病人的病情观察PPT

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1. 急危重症患者的病情观察
2. 病情观察的概念和意义病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得病人及其情境的信息过程。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、正确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。要求：整体性、连续性
3. 病情观察的基本方法（一）直接观察法利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊
4. 视诊Inspection定义：医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法方法：通过医务人员的眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行内容：病人的外观、行为、意识，系统的生理、病理变化
5. 听诊Auscultation定义：医务人员用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法方法：用耳或听诊器内容：心音、呼吸音、肠鸣音、倾听
6. 触诊 Palpation定义：医务人员通过手动感觉来感知病人身体某处有无异常的方法方法：浅部触诊法、深部触诊法内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度
7. (本页无文本内容)
8. 定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法。方法：直接叩诊法、间接叩诊法内容：常用于胸腹部做评估，如心界大小，腹水检测等叩诊 percussion
9. (本页无文本内容)
10. 嗅诊smelling定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤系统
11. 询问asking通过与病人交谈而获取其病情信息的方法使用于性格内向，少言寡语者
12. 思考thinking对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理
13. (二) 间接观察法通过与医生家属的交流及相关书面资料获得病情情况借助仪器获得疾病信息
14. 病情观察的内容一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查及药物治疗的观察
15. 一般情况的观察1.发育与体型； 2.饮食与营养； 3.面容与表情； 4.体位； 5.姿势与步态； 6.皮肤与黏膜 7.睡眠 8.分泌物、呕吐物
16. 发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约即是身高，坐高即是下肢的长度，胸围即是身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。
17. 饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应，特殊癖好。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。
18. 面容与表情1)急性病容； 2)慢性病容； 3)二尖瓣面容； 4)贫血面容； 5)满月面容； 6)甲亢面容； 7)肾病面容； 8)肝病面容； 9)伤冷面容； 10)苦笑面容； 11)面具面容； 12)粘液性水肿面容； 13)肢端肥大症面容
19. 体位个体在卧位时所处的状态，对某些疾病的诊断具有一定意义分型：主动体位；被动体位；强迫体位
20. 姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。
21. 皮肤与黏膜皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血、蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化
22. 睡眠睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡
23. 分泌物痰液：性质、量、气味尿液：量、颜色、透明度、气味、次数粪便：量、颜色、性状、内容物、气味、次数
24. 呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随状态
25. 生命体征的观察生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？
26. 循环系统的观察1 心率(HR)：成人60—100次/分，窦性心律小于60次/分，正常时见于运动员，老年人和睡眠时。异常见于颅内压增高，高血钾，甲减，洋地黄中毒等。 HR>100次/分，见于高热，低血钾，甲亢，休克，低氧血症，剧烈运动等。在成年人中，女性的心率一般比男性稍快。
27. 循环系统的观察心律是心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和房颤
28. 窦性心律不齐：窦性心律，节律不规则。常见于儿童及青年，多无症状。心电图示窦性心律，P—P间隔相差0.12秒以上
29. 期前收缩：又称过早搏动（简称早搏），是提早出现的异位心搏。根据起搏部位不同可分为房性、房室交界区性和室性早搏。可见于正常人，往往与精神紧张和吸烟等有关；亦可见于各种心脏病、电解质紊乱、心导管检查及服用洋地黄和奎尼丁等药物时。轻者可有心跳间歇和停顿感，重者引起心悸、气短、乏力和心绞痛。听诊心律不齐、第一心音增强、第二心音减弱或消失。
30. 　房性期前收缩：提前出现P—QRS—T波，P波与窦性P波略有差异；PR间期≥0.12秒；QRS波群与窦性者相似；多有不完全代偿间歇。　　
31. 室性期前收缩：提前出现QRS-波，QRS波宽大畸形，时限≥0.12秒，其前无P波；T波宽大且与QRS波群主波方向相反；有完全代偿间歇
32. 窦性停搏：窦房结于一个或多个心动周期中不产生冲动。常见于窦房结功能低下，洋地黄等药物中毒及高钾血症等。轻者可无症状或仅感心悸，如停搏时间过长，可致眩晕、昏厥甚至猝死。心电图示很长一段时间无P波，其后可现异位节律点的逸搏。
33. 阵发性心动过速：阵发性心动过速系阵发出现的迅速而规律的异位心律。根据起搏点位置不同分为房性、房室交界性及室性阵发性心动过速。前二者统称室上性心动过速，可见于健康人，亦见于风湿性心脏病、预激综合征、甲状腺机能亢进症及洋地黄中毒等。室性心动过速多见于严重而广泛的心肌病变，也见于洋地黄和奎尼丁等药物中毒及心导管检查。
34. 　　①室上性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨认P波，节律绝对均齐；QRS波形态一般为室上型。　
35. ②室性阵发性心动过速：3个或3个以上连续的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波时限>0.12秒；若发现P波，其与QRS波群无关，T波与QRS波主波方向相反
36. 扑动与颤动异位节律点发出冲动时，频率超过阵发性心动过速形成扑动和颤动。根据异位起搏点不同分为心房扑动与颤动（简称房扑，房颤）和心室扑动与颤动（简称室扑、室颤）。房扑和房颤多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、心肌病和冠心病等，亦见于甲状腺机能亢进症和洋地黄中毒等。
37. 　房扑：P波消失，代之以240～350次/分、形态、间隔、振幅绝对规则的F波；QRS波群多为室上型，房室传导比例多为2～4：1. 房颤：P波消失，代之以350～600次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f波；QRS波群多呈室上型；R—R间隔绝对不等。　　
38. 室扑与室颤：P—QRS—T波群消失，室扑时代之以均匀连续大幅度波动、其频率为150～250次/分；室颤则表现为形态、频率、振幅完全不规则的波动，其频率为500次/分。
39. 房室传导阻滞：系冲动在房室传导的过程中受到阻滞。按阻滞程度可分为三度，第一度和第二度房室传导阻滞为不完全性，第三度为完全性。房室传导阻滞多见于冠心病、风湿性心脏病、心肌炎和洋地黄中毒等。
40. 心电图特征：　　①第一度房室传导阻滞：PR间期延长>0.20秒，每个P波后均有—QRS波群。　　②第二度房室传导阻滞：Ⅰ型：PR间期逐渐延长，R—R间期逐渐缩短，若干个心搏后有—QRS波群脱落（文氏现象）；Ⅱ型：一系列正常心搏后突然出现QRS波群脱落。　　③第三度房室传导阻滞：心房、心室各自均匀搏动，心室率慢于心房率，如果阻滞部位较高，QRS波群为室上型，反之QRS波群宽大畸形。
41. 脉搏 A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个不字：心率快慢不一、心音强弱不等，脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。
42. 脉搏B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。
43. 脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。
44. 血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 体位影响：立位>坐位>卧位部位影响：右上肢>左上肢10-20mmHg，下肢>上肢20-40mmHg。测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高
45. 中心静脉压CVP(Central Venous Press) 代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5~12㎝ H2O。
46. 中心静脉压监测的适应症：心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全患者的血容量及心功能监测。快速补液、补血时输液量及速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。
47. CVP正常值及临床意义： CVP正常值5-12cmH20。 (1)CVP 2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 (2)CVP 15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。
48. CVP与BP的变化与处理CVPBP 原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管高正常容量血管过度收缩，右心衰竭扩血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验
49. 呼吸系统的观察呼吸系统最重要的：及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！正常人呼吸频率为16—18次/分，节律规则
50. 呼吸异常 1频率异常呼吸过快：>24次/分，见于疼痛，发热，甲亢等。T升高1℃，呼吸加快3-4次/分，心率加快10次/分。呼吸过缓<12次/分，见于颅内高压，巴比妥类药物中毒的
51. 呼吸异常 2深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。
52. 3节律异常潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病，巴比妥类药物中毒间断呼吸：有规律第几次呼吸后突然停止呼吸，间断几秒后又开始，常在临终时发生。
53. 4声音异常蝉叫样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。
54. 呼吸异常 5 呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。
55. 呼吸异常 6呼吸音异常干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。
56. 正确判定痰色异常黄脓痰见于化脓性感染红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰常提示急性左心衰果酱样痰多为肺吸虫病血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎灰玄色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎
57. 咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量脓痰时见于支扩、肺脓肿等；夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染。
58. 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人做正确有效咳痰的同时，辅助做雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。
59. 呼吸监测经皮血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。
60. 体温的观察低热37.3-38 ℃ 中等热38.1-39 ℃ 高热39.1-41 ℃ 超高热41 ℃以上,及时行降温处理。
61. 体温过低轻度32-35 ℃ 中度30-32 ℃ 重度30 ℃以下致死温度： 23-25 ℃,马上行保热处理及环境升温。
62. 泌尿系统监测 1)尿量1000~2000，平均1500/24h 多尿： 24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。应留意少尿： 24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿： 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。
63. 尿色血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。
64. 气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。
65. 常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱练习，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、推拿，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿
66. 意识状态的观察正常人意识清楚，反应灵敏，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。
67. 意识障碍的分类意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷
68. 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。
69. 昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷。浅昏迷：意识大部分丧失，声光刺激无反应，疼痛刺激可有痛苦表情或躲避反应，各种反射可存在， BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失， BP、P、R有改变，大小便异常。
70. 昏迷评分量表将三个部分分数相加后昏迷指数总分满分为15分，最低为３分。头部外伤病患的昏迷指数，如果是13─15分，病情为轻度； 9─12分，为中度；８分或更低的话，即是严重头部外伤
71. 瞳孔的观察瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5～4 mm，对光反射灵敏。
72. 瞳孔异常（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径>５mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。
73. 消化系统的观察有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。
74. 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便颜色观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道阻塞，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。
75. 水、电解质、酸碱平衡监测水，是人的重要组成部分，是生命不可缺少的重要组成物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（物质代谢、氧气交换等）都依赖水来进行。电解质，维持机体内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。
76. 水平衡紊乱水不足-脱水水过多-水中毒低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水
77. 低渗性缺水：此时，水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，血清钠低于正常范围，细胞外液成低渗状态。等渗性缺水：水和钠成比例丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的也可保持正常。等渗性缺水可造成细胞外液量的迅速减少。由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。高渗性缺水：水和钠同时丢失，但缺水更多，血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外液间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。
78. 脱水的分度轻度：失水量为体重的2-4%，口渴，尿少，尿比重增高中度：失水量为体重的4-6%，口渴明显，尿量明显减少，尿比重明显增高，嗜睡，烦躁不安重度：失水量大于体重的6%，除以上症状为，出现低血压，昏迷，红细胞压积升高。
79. 电解质失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L；Na+135-145mmol/L, Ca2+2.1-2.75mmol/L； Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl-和HCO3-；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄进与排出：摄进：水、食品；排出：汗、尿、粪便
80. 功能钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。
81. 高钾血症：K+5.5mmol/L 原因钾摄进过多钾排出减少：肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧
82. 临床表现心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹
83. 治疗限制钾摄进增加钾排出：利尿剂促进钾细胞内转移：使用钾离子接抗剂：Ga2+ 透析
84. 低钾血症：K+3.5mmol/L 原因钾摄进不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多： ①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流 ②尿中排出增多：多尿、利尿剂的使用钾代谢异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。
85. 临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻痹感，腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，严重时出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘
86. 治疗处理原发病因补钾：口服补钾或者静脉补充与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，留意补充镁剂
87. 补钾注意事项：补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过1.5g/L/h；浓度不超过2~3g/L。留意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。
88. 正常人血液的酸碱度即pH值始终保持在一定的水平，其变动范围很小。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。机体每天在代谢过程中，均会产生一定量的酸性或碱性物质，并不断地进入血液，都可能影响到血液的酸碱度，尽管如此，血液酸碱度仍恒定在pH7.35-7.45之间。
89. 根据血液pH的高低，<7.35为酸中毒，>7.45为碱中毒。代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡
90. 机体调节1血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性缓冲系统）。 2、肺呼吸：通过中枢或者外周两方面进行。 3、肾脏排泄和重吸收 4、细胞内外离子交换
91. 心理状态的观察心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。
92. 谢谢！

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