屈指肌狭窄性腱鞘炎（45分钟）ppt
- 1. 屈指肌狭窄性腱鞘炎医师
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- 3. 手部相关解剖 掌指关节 拇指掌指关节 1、拇指掌指横纹适对掌指关节； 在第一掌骨头掌面的两侧，恒有 两个籽骨，其上横跨一横韧带， 构成一个三面是骨一面是韧带 的狭小的骨纤维管，拇长屈肌 腱由其中通过。 2、2-5指：由掌骨头与近侧指骨 基底组成，适对远侧掌横纹 平面。
- 4. 滑车系统： 是由5个滑车环形滑车（A1、A2、A3、A4、A5滑车），4个交叉滑车（C0、C1、C2、C3滑车）和一个掌腱膜滑车PA组成，各滑车自近端至远端顺序依次为PA、A1、C0、A2、C1、A3、C2、A4、C3、A5。
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- 6. 掌侧滑液鞘及腱鞘 自掌骨头至屈肌肌腱止点有一个纤维鞘称屈指肌腱鞘。 腱鞘的深面背侧为骨性壁及掌板(在掌指关节和指间关节的掌侧的纤维软骨板)。掌板与屈指肌腱鞘紧密相连，构成腱鞘底的一部分。 腱鞘内有屈指深、浅肌腱通过。而腱之外覆盖着滑液鞘。 此滑液鞘将2-5指肌腱包绕到腕管，将拇长屈肌腱包绕到腕管以上。腱鞘及滑液鞘内的液体可润滑肌腱。 指屈肌腱鞘由纤维鞘和滑液鞘两部分构成, 滑液鞘为纤维鞘所支持, 并与之融合, 其中滑液鞘的脏、壁两层经腱系膜在肌腱背侧相续, 且附着于骨面上。在掌骨头附近, 外层纤维鞘增厚, 形成环状支持韧带, 其两端附着在掌骨头掌面两侧,与掌骨头掌侧凹面构成骨纤维管结构
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- 8. 病因病理病因： 1.慢性劳损：手指长期快速的用力活动，如织毛衣、演奏乐器、洗衣、打字，是其主要病因。 2.解剖结构：相对狭窄的骨纤维管道、肌腱走行方向发生改变部位，使局部肌腱及腱鞘的机械摩擦力增大。 3.年龄、性别因素：好发于中老年妇女（存疑：职业因素还是内分泌因素？） 4.结缔组织病 （胶原病）：如类风湿性关节炎。 5.先天性肌腱异常。
- 9. 病理： 屈指肌腱及腱鞘无菌性炎症反应，充血、渗出、水肿，进而腱鞘壁增生、肥厚、粘连。肌腱变性、变形呈梭形或葫芦形。肌腱通过骨纤维管道困难，致疼痛及弹响[1]。 异议：支持韧带因各种原因引起弹性降低或挛缩, 肌腱通过鞘管时, 将部分鞘膜带入骨纤维管内, 如此反复, 被挤进并淤积在骨纤维管内的鞘膜不断增多, 形成硬结[2]。
- 10. 好发人群及部位中老年妇女 拇、中、环指。拇指最多见
- 11. 临床表现与诊断症状：起病缓慢，早期掌指关节掌侧局限性酸痛，晨起或劳累后加剧，活动稍受限。逐渐发作，疼痛可向腕部及手指远侧放散，随病情加剧，手指屈伸时产生扳机样动作及弹响。严重者手指绞锁，活动障碍。 体征：掌指关节掌侧压痛，可触及结节，屈伸手指可感到结节状物滑动及弹跳感。严重者手指固定，屈伸活动障碍。
- 12. 诊断、分期原则：参考胥少汀*诊断标准。主要以有无卡压征，分为三期 （1）早期（炎性渗出期）：手指掌指关节部疼痛，屈伸不利，无明显卡压征如弹响等； （2）中期（鞘管狭窄期）：多见。患指掌指关节部疼痛，活动时反复发作弹响，可扪及结节状物滑动及弹跳感，偶有关节交锁，或需外力才能完成手指屈伸； （3）后期（弹性固定期）：局部疼痛较轻，手指固定于伸直位或屈曲位，主、被动活动均严重受限。
- 13. 鉴别诊断慢性软组织损伤 骨关节炎 屈指肌腱断裂 风湿、类风湿性关节炎 化脓、痛风性关节炎
- 14. 腱鞘炎分类1.桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 又称妈妈手，其表 现特征是腕关节桡侧 疼痛，并与拇指活动 有密切关系。本病多 发于40岁以上的女性， 但在哺乳期妇女也有 发病。
- 15. 2.肌鞘炎 又称轧砾性肌鞘炎。在腕部活动增多时，腕背近侧出现红肿、发热、局部压痛，压之可产生捻发音或踏雪音。 腱鞘炎分类皮下气性坏疽， 蜂窝组织炎、皮下 气肿等
- 16. 腱鞘炎分类3.尺侧腕伸肌腱鞘炎 是引起腕关节尺侧痛的原 因之一。尺侧腕伸肌肌腱 和周围的鞘管对远端桡尺 关节和腕三角纤维软骨复 合体起重要的支撑作用。 在腕部活动度过大时，因 反复牵拉或扭伤，可诱发 腕尺侧痛，尤其在用力时 腕部酸痛无力。
- 17. 屈指肌腱狭窄性腱鞘炎常发生在 拇、中、环指，发病年龄一般在 40岁以上。起病初期在手指屈伸 时产生弹响、疼痛，故又称“扳 机指”。患者常自述关节活动不 灵活，关节肿胀。严重时关节绞 锁在屈曲或伸直位，关节不能伸 直或屈曲。酸痛无力。 4.屈指肌腱狭窄性腱鞘炎
- 18. 治疗早期： 制动 局部封闭 理疗 中西药外敷 推拿、针灸中后期： 小针刀 手术治疗
- 19. 局部封闭适应证：早期、中期卡压症状不严重者。 禁忌症：高血压、糖尿病消化道溃疡、结核及骨坏死症、反复发作，曾使用过局部封闭治疗无效者、手术后又复发者、儿童先天性腱鞘狭窄。 常用药物和剂量（１）醋酸泼尼松龙（醋酸强的松龙）０．３～０．５ｍｌ（７．５～１２．５ｍｇ），可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用；（２）醋酸曲安奈德注射液０．５～１ｍｌ（２０～４０ｍｇ）和２％盐酸利多卡因２ｍｌ组成混合液，注药０．５～１．０ｍｌ；（３）复方倍他米松注射液０．５～１ｍｌ，也可与盐酸普鲁卡因或利多卡因混合同时使用。
- 20. 局部封闭进针部位及方向：正常鞘管的壁层与脏层之间，壁层与脏层间的距离很小，几乎是紧贴在一起的，在痛点以远０．５～１ｃｍ处掌侧，针尖向远侧，针尾在近侧，嘱患者屈曲手指指间关节，刺入屈指肌腱后，嘱患者伸直手指远、中节，此时肌腱向远侧滑动，刺入肌腱的针尖便自运退出肌腱，而近节指腹及其深层的鞘管并不滑动，这样，注射针尖的斜面就刚好停留在鞘管的脏壁层之间，注药后可保证药液不渗出鞘管外，又不会注射在肌腱内。 局封的次数和疗程：正确的局封时间应每隔７～１０ｄ１次，2～3次为１疗程，１个疗程结束，多可缓解。若不缓解，则应考虑手术治疗。 注意事项：治疗后制动
- 21. 讨论：局部封闭常见并发症肌腱变性导致自发性断裂 感染 神经、血管损伤
- 22. 针刀治疗讨论： 1.适应症、治疗目的、切开部位及范围、刀具选择、针刀操作方法、针刀治疗后护理。 2.如何快速掌握要领。
- 23. 工具准备：孔巾、小针刀、5ml注射器针、利多卡因2ml、龙胆紫、棉签、酒精、敷料。 针刀治疗步骤：
- 24. 针刀治疗步骤：体位 掌心向上，手平放 于治疗台上。
- 25. 操作方法：治疗前，术者仔细检查触摸定位掌指关节掌侧的横轴线与纵轴线的交点、定位后用龙胆紫在病变处定一标记，进刀点在标记远端，严格消毒、铺巾。 针刀治疗步骤：
- 26. 用2%利多卡因注射液局麻后，用小针刀面向病变部位90°刺入皮肤直至腱鞘。务必保证针刀位于腱鞘的中央，不可左右偏移，以免损伤神经血管及肌腱。针刀治疗步骤： 切开部位
- 27. 此时，术者会感觉切断坚韧组织发出的“喳喳”声。纵行松解约7-8mm后退刀致皮下，嘱患者伸屈患指，若绞锁解除，关节功能伸屈正常，就完成操作，否则继续用针刀在切弹响处直至弹响消失，患指伸屈自如即可出刀，敷料包扎3天。术后嘱患者坚持伸屈患指功能锻炼。防止粘连，若1次效果不佳，可在2周后重复 治疗1次。 针刀治疗步骤：
- 28. 并发症感染 肌腱断裂 神经、血管损伤 肌腱粘连
- 29. 注意事项：1、严格无菌操作、避免感染。 2、局麻时记得回抽。 3、必须熟悉局部解剖关系，避免误伤血管神经。 4、松解幅度不宜过大，穿刺鞘管时有一定的落空感，不要切刺太深伤及肌腱。 5、术后早期进行主动的伸屈指功能锻炼。
- 30. 手术治疗适应症：中、后期患者，弹 响不显，活动障碍。 切口：拇指在掌指纹、其余 四指在掌横纹做1cm横行微 创切口深达屈指肌腱表面。
- 31. 手术治疗显露肌腱及腱鞘，在肌腱前侧 切开并切除部分腱鞘，做手指 过伸过屈活动，如存在肌腱粘 连，可进一步游离之。至手指 屈伸无阻为度。缝合切口，包 扎5-7 d，手指每天主动屈伸 2-3小时，口服抗生素预防感 染。
- 32. 其他理疗、中西药外敷、按摩治疗、针灸治疗等非手术治疗，均适应于早期患者，中后期效果不佳。 早期重点在于制动，中后期术后需嘱患者多活动。
- 33. 参考文献武晓峰 小针刀治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 1007-5615（2009）01-0038-02 胥少汀，葛宝丰，徐印坎 .实用骨科学[M] . 人民军医出版社 ,2005: 1587-1589 张横滔, 章明学, 王金叶.狭窄性腱鞘炎的成因分析及闭合性刃针减压治疗效果[J] .现代中西医结合杂志.2009,31(18)：3824- 3825 参考文献：刘创建.狭窄性腱鞘炎局部封闭治疗现状.中国误诊学杂志2011. 30（10）7329 丁自海，王增涛《手外科解剖学图鉴》2007版 朱汉章 《小针刀疗法》1992版 韦加宁《韦加宁手外科手术图谱》 2003版 百度文库、百度百科 中华手外科网 丁香园
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