• 1. 质量管理之风险管理篇马作镪 博士
    • 2. 风险管理方法建立 背景/事件辨识风险衡量后果预防性控制更正性控制稽核与确认FinanceKey debtor fails to payInadequate funds to transact businessCredit insurance policyBad debt provisionsCredit reference checks of customersRegular review of age analysisAudit appropriateness & effectiveness/compliance of controls Start Simple develop sophisticationUnable to fund capital projects Use contingency fundsSupply only within in approved credit limits(Corrective)(Preventive)根据澳洲/纽西兰 AS/NZ 4360 风险管理框架
    • 3. 医疗失效模式与效应分析
    • 4. 大 纲一、FMEA简介 二、HFMEA基本概念与HFMEA执行步骤 1、选择需要检视的流程 2、组成团队 3、绘制流程图 4、危害分析(Hazard analysis) 5、拟定行动与量测 三、HFMEA表格主体作业 四、成功与失败关键 五、结语
    • 5. 一、FMEA简介FMEA Failure Mode and Effect Analysis F:Failure 失效、失败 定义:达不到预期的功能或目的 M:Mode 在所有失败中,出现最多的(众数) E:Effect 影响
    • 6. 失效模式与效应分析的发展1950年,由格鲁曼(Grumman)飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析。 1963年美国航天总署(NASA)成功的将FMEA应用于太空研究计划。 1970年代美国军方也开始使用FMEA技术。 1993年出版《潜在失效模式与效应分析参考手册》将FMEA的建构方式、分析方法及风险评估方法等作业给予统一,自此成为目前制造业中最具效力、管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一。 2002年JCAHO正式将FMEA介绍于医疗照护产业,公开支持与推行FMEA手法用以改善及降低医疗风险的发生。
    • 7. 失效模式与效应分析是一种预应式风险管理作法 一种预防失效的结构性系统分析方法 有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求,透过团队运作的方式,逐步地侦测系统、过程、设备、物料、讯息及人所造成的潜在失效模式及可能的影响结果。 针对某些高风险系数的项目,以脑力激荡的方式主动重新设计或修正,将最关键之失效模式及其伴随的效应对于组织的冲击降到最低。
    • 8. FMEA的目的防患未然(Prevent the problems before they occurred) 设计屏障(Focus on protections that can prevent the failure from reaching the patients) 降低损害(Mitigate the effects if the failure reaches on patients)
    • 9. FMEA的主要目标分析现有系统(流程)或将建立之系统(流程) ——哪有会出错 ——一旦出错会有多糟 ——哪里需要修正以避免事故发生 确认某改善行动可能消除或减少的潜在失败机率 将上述的过程书面化
    • 10. FMEA的类型设计的FMEA(design) ——以设计人员为核心 ——运用设计的改变来消除/控制失败的发生率,减少严重度 流程的FMEA(process) ——以制造人员为核心 ——透过找出过程中潜在问题并采取必要行动予以消除/控制或减少损害 ——医疗照护FMEA(HFMEA):引用Process FMEA,以流程分析为出发点,着重流程进行中相关各类因素探讨
    • 11. 何时适合进行FMEA预计导入一项新作业流程或设备 检讨现行作业模式是否有需要进行改善之处
    • 12. FMEA进行步骤1、选择一个高风险流程并组成团队 2、画出流程 3、脑力激荡出潜在失效模式与影响 4、为失效模式订出行动优先次序(RPN) 5、找出失效模式之根本原因 6、重新设计流程 7、分析与测试新流程 8、实施与监测新流程
    • 13. FMEA的重要项目流程(高风险流程) 潜在的问题(失效模式) 潜在的失效效果(影响) 失效模式的风险分析 — Potential effect of failure 严重度1-10分 — Probability of occurrence 发生率1-10分 — Detection 易侦测度1-10分 风险优先数(Risk Priority Number)
    • 14. 潜在失效模式(Potential failure mode)指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方,包含人为错误、设备问题、沟通困难与物品错置,并具体描述失效发生的方式,如损坏、遗失、错误 、污染等 一般来说就是可能无法达到原先设计的功能 ——药物剂量不正确 ——手写医嘱不能清楚辨认
    • 15. 潜在的失效结果/影响(Potential failure effect)在确立的流程步骤下,假使这个潜在失效模式真的发生了会发生什么事? 失效模式发生的最终结果可能对于流程的影响或影响流程中相关人员(如病人、工作人员)的感受 ——失效模式:剂量错误 ——失效影响:造成病人伤害
    • 16. FMEA之因果模式 CAUSE MODE EFFECT人机料法环1、设计不当 2、制造不当 3、磨耗 4、安装不正确 5、逐渐老化1、实体破坏 2、操作中失效 3、功能退化 4、功能不稳定1、安全失效 2、机能失效 3、管制失效 <感觉、外观>
    • 17. 风险或危害分析(hazard analysis)是一个对危害资讯收集与评价的过程,从过程中找出关键危害并建立有效管控机制 通常针对 ——严重度:发生后的后果 ——发生率:发生机会 ——侦测度:目前控制措施
    • 18. 严重度(Severity)类别说明分数轻微未波及顾客或没有影响1低虽波及顾客,但影响极为轻微2-3中等波及顾客引起短时间伤害或造成运作上的重大影响4-6较高波及顾客引起长时间伤害或造成运作上的重大影响但不影响安全7-8高波及顾客生命危险或造成运作的停止9-10
    • 19. 发生率(Occurance)类别说明分数几乎不可能几乎没有或在极不寻常状况下才发生1-2低有可能发生但无资料显示3-4中有发生之纪录但不常发生5-6高有发生之纪录但经常发生7-8确定会发生几乎一定会发生9-10
    • 20. 侦测度(Detectability)类别说明分数极高自动系统全部可侦测到(100%)1-2高极高机率可侦测到(70%)3-4中等可能可侦测到(50%)5-6低不太可能可侦测到(20%)7-8极低极小机率可能可侦测到(<10%)9侦测不到不太可能侦测到或无此设计(0%)10
    • 21. 风险优先数(Risk Priority Number)二维法 ——RPN=发生率*严重度 三维法 ——RPN=发生率*严重度*侦测度 RPN应依序排列进行改善 改善后应重新评估RPN
    • 22. 失效模式之行动优先次序RPN越高,越须立即行动 当严重度Severity指标是9-10,不论RPN值多少,都必须立即采取行动 当改善行动实施后,须重新算新的RPN 持续改善行动直到所有失效模式的RPN都可接受为止
    • 23. 二、HFMEA基本概念医疗业为何要用FMEA 传统上…… 医院医疗很少以意外事故预防为主要工作焦点 错误地依赖医疗专业人员的零失误能力 医院体系并非以预防错误来设计,只是对错误被动作反应,而无预应之能力
    • 24. 医疗业为何要用FMEA如果医疗业已使用FMEA,以下弱点早已被辨认而修正 ——重要医学中心动力故障 ——MRI事故-磁性物质干扰 ——重要医学中心火灾事件 ——医疗气体事故
    • 25. FMEA导入医疗作业对于医疗行为的<完美>迷思 很少对可能的失败采取预防措施 <亡羊补牢>多于<防微杜渐> 病人安全的受重视,系统问题大于个人疏失
    • 26. Healthcare FMEA发展自FMEA的概念,由VA national center for patient safety 所研发 协助医疗院所建立完善的病人安全管理系统,包含组织、体制及技术面的运作,使医院经营符合评鉴要求,达到病人安全的目标 将FMEA三维的风险分析简化为二维 透过决策树分析决定采取改善行动的优先顺序
    • 27. JCAHO评鉴标准2001医院必须每年至少有一项进行中的预应式计划,用来辨认病人安全的风险以及减少医疗错误 辨认高风险程序并订定优先顺位 辨认潜在的失误模式 对每一失误模式评估可能的效果 对最严重的失误模式进行根本原因分析
    • 28. Healthcare FMEA(续)团队合作为基础,应用系统化、预应式的作业方式 辨别目前执行的医疗照护作业流程,或正在规划的医疗照护作业流程上可能发生失效与影响的状况 辨别为何会造成失效,依据风险因子判断决定改正措施 若不能防止失效,则专注在如何保护病人使该失效无法影响到病人安全
    • 29. 进行HFMEA的理由警讯事件显示该事件会危及病人安全 内部异常事件报告显示经常发生或高严重度 外部的资料显示该事件经常发生或高严重度 欲导入一个新系统或新流程
    • 30. 二、HFMEA执行步骤步骤一、选择需要检视的流程 步骤二、组成团队 步骤三、绘制流程图 步骤四、危害分析(Hazard analysis) 步骤五、拟定行动与量测
    • 31. HFMEA的步骤一 步骤一、选择需要检视的流程  ——什么是高风险流程  ——有何资料可做为选择参考  ——清楚定义流程的范围  ——若选择出的流程超过一个以上,可依据步骤四之危害分析决定改善先后顺位
    • 32. 高风险流程的特性1、高复杂性(步骤多)的作业  ——作业步骤越多,作业之间转手交接次数越多、作业之间的连结方式复杂等、复杂性越高的作业风险度越高
    • 33. 步骤越多的流程,出错的机会越高作业步骤数错误发生率11%2522%5039%10063%
    • 34. 高风险流程的特性(续)2、高差异性的输入(input)来源  ——高差异性的输入因素越多或差异性越强,风险度越大 3、未标准化的作业  ——作业标准化程度越低,作业品质越不能管控,风险度越高 4、紧密相依的作业  ——紧密相依的作业设计为不容许该流程内任一作业步骤延迟,因此没有作业之间等待的时间,或等待时间极为短促  ——此项作业设计模式之错误经常会发生在操作步骤相互重叠与转手交接的情况
    • 35. 高风险流程的特性(续)5、作业时间间隔太紧或太松  ——太紧的作业时间限制:忙中有错  ——太松的作业时间间隔:无聊与分心 6、高度依赖人员的判断或决定  ——高度依赖人员判断与决定的风险,常发生在接近病人的一端  ——一旦产生人为疏忽,很容易影响病人安全
    • 36. 选择高风险流程的资料来源内部的品管资料 顾客反映资料 相类似机构的资料 卫生主管机关或卫生政策 病人安全年度目标 异常事件报告分析
    • 37. 医疗作业当中的高风险流程Medication use Operative and other procedures that place patients at risk(radiotherapy,CT scan,MRI etc) Use of blood components Care or services provided to high risk population Outcome related to resuscitation Sentinel events
    • 38. HFMEA的步骤二步骤二、组成团队  -确定团队任务  -界定分析作业流程的范围  -确定人选及分配工作  -考虑需要的资源  -拟定工作时程表、完成日期与会议时间
    • 39. 确定团队任务决定团队的任务 提出改善建议 执行改善行动 决定团队的成员
    • 40. 界定分析作业流程的范围界定HFMEA分析流程内的主要作业活动 确定分析流程的涵盖范围 提出所需的专业人士
    • 41. 组织团队成员以不超过10人为理想 团队领导者应具广泛的知识基础,同时受尊崇与信任 应包括最了解该流程或议题的员工 应包括不同的知识背景 应有具决策权或被授权的人 应涵括欲执行改变的关键人物 应包含相关部门的代表
    • 42. 建立团队共识目标 参与感 定期聚会 充分发言 不同意见的表达 交付任务的达成
    • 43. HFMEA前的准备工作相关的内容文件如SOP,指引、protocols等 可收集到的外部相关文件如SOP,指引、protocols等 文献查证 相关专业团体或机关的资源 相关部门人员的访谈
    • 44. HFMEA的步骤三步骤三、绘制流程图 绘制所要分析的目标流程,并将每一步骤写上编号(实际流 程VS理想流程) 对于复杂的流程可先分为几个次流程,再将次流程展开,到于展开到何种程度,则可视重要性与可管理性决定 与团队成员共同确认流程之真实性与正确性
    • 45. 流程图采用图形方式,容易理解 流程图是将解决问题的详细步骤分别用特殊的图形符号表示,中间再画线连接表示处理的流程
    • 46. 流程图符号     开始(Beginning)与结束(Terminal)符号      处理程序(Process)      资料输入与输出(Input and Output)      逻辑判断(Decision)      连接符号(Connector)
    • 47. 流程图符号(续)       储存媒体(Storage)        报表输出(Document)        手动式资料输入(Manual Input)        荧幕输出(Online Display)        人工作业(Manual Operation)
    • 48. 流程图类型High-level flowchart 通常为6-12个步骤 呈现流程的全貌 涵盖主要活动或成分 Detailed flowchart 通常包含十个步骤 为流程之“近观” 可呈现流程之复杂性或问题所在
    • 49. 绘制流程图注意事项找对人 决定流程的类型 定义流程的起点与终点 依序画出步骤,对于不清楚的步骤可以“云朵”呈现,以利完成 回头确认不清楚之处
    • 50. 范例:住院病人给药流程1、描绘出主要流程步骤,并给予编号 2、对于复杂的流程,可以选择重点步骤描绘出次流程 A 医师开立处方B 处方键入电脑C 药师调剂D 传送领药E 护理人员 给药
    • 51. 护理人员给药次流程 不正确E-1:护理人员由传送人员送回之药盒取出药物,确认其种类进行归位E-2:护理人员核对给药记录单与医嘱一致性E-3:护理人员进行取药E-1-2:护理人员将冷藏药放入药用冰箱E-1-3:护理人员将常备药放入常备药盒/ 急救车E-1-4:护理人员发现非本单位病患药物,通知转送人员E-3-1:护理人员依三读从个人药盒取药E-3-2:护理人员依三读从药用冰箱取药E-3-3:护理人员依三读从常备药盒/急救车取药E4-1:护理人员通知转送人员收回药物更正E:护理人员执行病患给药作业E-4:护理人员核对给药记录单与药物一致E-1-1:护理人员将一般药物放入病人个人药盒
    • 52. 范例:PSA testStep3A.描绘出PSA检查流程的主要步骤 Process Step Process Step Process Step Process Step Process Step PSA test orderedDraw SampleAnalyze SampleReport to PhysicianResults Filed(HIS)
    • 53. 范例:PSA test(续)Step3B.将每一个步骤予以编号 1 2 3 4 5 PSA test orderedDraw SampleAnalyze SampleReport to PhysicianResults Filed(HIS)
    • 54. 范例:PSA test(续)Step3C.对于复杂的流程,可选择重点描绘出次流程 1 2 3 4 5 Scope PSA test orderedDraw SampleAnalyze SampleReport to PhysicianResults Filed(HIS)
    • 55. 范例:PSA test (续)Step3D. 对于次流程中的每一个步骤予以编号 1 2 3 4 5 Sub-Processes Sub-Processes Sub-Processes Sub-Processes Sub-Processes Order written A. ID Patient A. Review order A. Report Received A. Results Filed B. Entered in HIS B.Select proper B.Centrifuge C.Received in Lab tube/equip Specimen C. Draw blood C. Verify D. Label Calibration D. Run QC E. Run Sample Scope F. Report Result G. Enter in HISPSA test orderedDraw SampleAnalyze SampleReport to PhysicianResults Filed(HIS)
    • 56. HFMEA的步骤四步骤四、危害分析(Hazard analysis) ——列出每一个次流程或步骤的所有可能的失效模式 ——决定每一个失效模式的严重度和发生可能性并计      算其危害指数 ——运用决策树决定是否采取行动 ——列出决定采取行动的失效模式的可能原因
    • 57. HFMEA危害指数矩阵(Hazard Scoring Matrix)   结果 发生率严重重度中度轻度经常161284偶尔12963不常8642很少4321
    • 58. HFMEA严重度分级 临 床 结 果严重(4)重度(3)中度(2)轻度(1)病人因非疾病因素死亡,或有以下之状况: 1、手术部位或病人身份错误 2、院内自杀 3、输血相关之溶血反应 4、药物错误致死 5、产妇致死或因生产所致之严重后遗症 6、新生儿遗失或抱错婴儿 7、现行法律所规定须报告之事项病人因疾病因素造成永久性功能丧失,或有以下情况: 1、因医疗意外 致容貌毁损 2、异物滞留体内需手术移除 3、同时造成三个以上病人须延长住院或加强照护层级病人因非疾病因素造成短期功能障碍,或有以下情况: 1、因医疗意外事件造成住院时间延长 2、同时有1-2人须提升照护层级病人虽发生意外事件,但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护
    • 59. HFMEA严重度分级(续) 机 构 结 果严重重度中度轻度员工1、因意外导致员工死亡 2、员工自杀 3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害 2、二名员工住院 3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作 2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置无其他后遗症或影响访客1、访客死亡 2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗外置,但不需住院仅需评估,无须额外医疗处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止,如开刀房停止作业、门诊停诊等部份服务 不完全服务效率降低财务因意外导致财务损失估计超 过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下环境1、有毒物质外泄导致中毒事件2、火警需撤离1、有毒物质外泄,但未发生中毒事件 2、火警需外部支援1、非毒物质外泄,需外部协助 2、火警初期即已控制1、非毒性物质外泄,不需外部协助
    • 60. HFMEA发生率分类分类分数定义经常(Frequent)4预期很短时间内会再次发生或一年发生数次偶尔(Occasional)3很可能再次发生或1-2年内发生几次不常(Uncommon)2某些情形下可能再次发生或2-5年发生一次很少(Remote)1很少发生,只在特定情形下发生或5-30年发生一次
    • 61. 决策树(Decision Tree)分析问题是否为关键(critical)点 (Single point weakness) 有无有效衡量管制方法 能否明显看出失效 是否进行Step5矫正
    • 62. 决策树(Decision Tree)分析(续) NO YES NO YES YES NO 对于停止的决定 必须记录理由 NO YES 对于停止的决定 必须记录理由1、该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害?(如危害指数>8)2、该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键?(一旦失效会造成系统失败)3、是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生?4、该危害是否很明确,即使缺乏控制也能轻易察觉?继续进行HFMEA步骤5stop
    • 63. 范例流程失效模式潜在原因风险 分析决策树分析严重性发生率危害指数问题是否为关键 点有无有效 衡量控制方法(监视器等)难检度:能否明显看出失效(失败立即处置)是否进行矫正1、注射过程(取注射剂) 注射过程(取注射剂错误)人员疏忽容器包装相似死亡(4)28无无是2、SARS病房感染(防治消毒或防护措施)未全面实施人员疏忽重度感染(4)28无无是
    • 64. 范例:PSA test (续) 1 2 3 4 5 Sub-Processes Sub-Processes Sub-Processes Sub-Processes Sub-Processes Order written A. ID Patient A. Review order A. Report Received A. Results Filed B. Entered in HIS B.Select proper B.Centrifuge C.Received in Lab tube/equip Specimen C. Draw blood C. Verify D. Label Calibration D. Run QC E. Run Sample Scope F. Report Result G. Enter in HISPSA test orderedDraw SampleAnalyze SampleReport to PhysicianResults Filed(HIS)
    • 65. 范例:PSA test(续) Step3E. Analysis Sample(Sub-process flow diagram) 3A 3B 3C 3D 3E 3F 3G Review orderCentri. SpecimenVerify Calibra.Run QcRun sampleReport resultEnter In HIS
    • 66. 范例:PSA test(续) Step4A. 危害分析:列出每一个流程/步骤的可能失效模式 3A 3B 3C 3D 3E 3F 3G Failure Mode: Failure Mode : Failure Failure Failure Mode: Failure Mode: Failure Mode: Mode: Mode: 1.Wrong test 1.Equip broken 1.Instrument 1.QC 1.Mech.error 1.Computer 1.Not orderde 2.Wrong speed not Calibra. Result crash entered 2.Order not 3.Specimen not 2.Bad calibra not 2.Result entered Received clotted stored accept. For wrong P’t 4.No power 3.Result not 5.Wrong test entered tube Scope 4.Result misread by tech. Use worksheet Review orderCentri. SpecimenVerify Calibra.Run QcRun sampleReport resultEnter In HIS
    • 67. 近端原因(Proximate cause)与 根本原因(Root cause)之差异近端(直接)原因指造成事件中较明确或较易联想到(最接近)的原因。 根本原因则是找出事件的潜在错误,也可说是造成近端原因的原因,即是组织中系统的问题。
    • 68. 确认根本原因(一)很少能直接认定哪一个可能原因为根本原因 先找出最有可能的可能原因(most likely possible cause) ——比其他可能原因更能解释发生偏差的原因 哪一个可能原因有最少的假设? 哪一个可能原因有最合理的假设? 哪一个可能原因有最简单的假设?
    • 69. 确认根本原因(二)从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准:可问以下问题,辨别是根本原因还是近端原因: ——当此原因不存在时,问题还会发生吗? ——若原因被矫正或排除,此问题还会因相同因子而再发生? ——原因矫正或排除后还会导致类似事件发生? 答<否>者为根本原因,答 <是>者为近端原因。
    • 70. 确认根本原因(三)能清楚看出与错误的“因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 ——沟通、知识技术、教育训练、程序 流程的差异也可再进一步追溯原因 ——程序、安全机制、工作环境、教育训练 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果(自始偏离)
    • 71. 确认根本原因(四)有时可能无法直接确认根本原因为哪一个可能原因,则必须仰赖假设 可透过观察、实验或改善与监测来确认根本原因 一件事可能有不只一个的根本原因
    • 72. HFMEA的步骤五步骤五、拟定行动与量测 ——针对造成失效模式的原因决定行动策略 (1)排除 (2)控制 (3)接受 拟订排除或控制失效模式的原因的行动方案 选定评估行动方案成效的量测方法或指标 选定负责执行的人员或部门 管理阶层是否同意该措施
    • 73. HFMEA行动策略排除(eliminate) ——尽可能减少发生的机会和条件 控制(control) ——建立屏障,让失效模式一旦发生可轻易察觉 减灾(mitigate) ——降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性
    • 74. 流程重新设计的原则控制变异(control variability) 标准化(standardization) 简单化( simplification) 适当备援(optimizing redundancy) 自动化/科技化(automation/technology) 安全防护设计(fail-safe-design) 书面化(documentation)
    • 75. 改善行动优先性考量成功机会与影响 效果持续性 稳定性 风险程度 组织支援状况 执行障碍 费用/时间 可测量性
    • 76. 行动方案之内涵 How:如何执行?目标为何?客观量测 When:执行时间表 Who:谁负责执行?影响哪些部门哪些人? Where:从哪里开始? How communicated:如何让该知道的人知道?
    • 77. 运用失效模式发展改善行动策略1:假如失效模式很可能发生 ——评估原因看看是否可以排除 ——考虑加上防呆装置或确认步骤 ——修改与原因相关的流程 策略2:假如失效模式不易被察觉 ——鉴识可能发生在失效前的事件(flag) ——改善前置流程 ——考虑加上警告标示或讯号
    • 78. 运用失效模式发展改善行动(续)策略3:假如失效模式很可能导致严重后果 ——区分早期资讯 ——教育训练同仁提升察觉能力 ——提供发生时的立即资讯与资源 策略4:改善措施提出后 ——重新检视RPN ——监测实施后的变化
    • 79. 范例 步骤41流程步骤(或编号)医师开立处方(A)2可能的失效模式A1处方错误 3造成失效的可能的原因A 1a开错病人A1b 药物不熟悉导致剂量用法错误A1c未注意到病人特殊性A1d未掌握病情7决策(采取行动或停止)(注意:如果危害指数大于8决定停止,注明理由)停止继续继续继续 步骤58行动(排除、控制、或接受)排除控制排除9描述所采取的行动内涵电脑辅助处方医师复核即时传讯10成效量测剂量错误处方数问题处方数延误处置病人数11负责之个人12管理阶层是否同意该措施(yes or no)
    • 80. 三、HFMEA表格主体作业HFMEA撰写原则 进行报告撰写思考时,仅针对自己担当作业之可能失效考量,不要先想将失效推到其他作业原因失效。 医疗失效可能并非单一原因构成,则应由真因分析(RCA)之结果找出共同影响原因
    • 81. HFMEA的工具工作表 风险分析(严重度、发生率) 危害指数矩阵(hazard scoring matrix) 决策树
    • 82. Healthcare FMEA 工作单(一)步骤1.选择需要检视的流程(陈述理由并明确界定该流程的范围) 本失效模式与效应分析着眼于 检核以下条件: 警讯事件显示该事件危及病人安全 内部异常事件报告预示经常发生或高严重度 外部的资料显示该事件经常发生或高严重度 其他 步骤2.组成团队 FMEA团队名称 开始日期 预定结束日期 团员名单 1. 4. 2. 5. 3. 6.
    • 83. Healthcare FMEA 工作单(一)组长 负责记录人员 步骤3.绘制流程图
    • 84. 范例:Step3.将每一个步骤予以编号: 1 2 3 4 5
    • 85. Healthcare FMEA 工作单(二) 步骤4 1流程步骤(或编号)2可能的失效模式3造成失效的可能原因4严重度5发生的可能率6危害指数7是否为关键因素/步骤8是否易于侦测9现是否有防护措施10决策(采取行动或停止) 步 骤511行动(排除、控制、或接受)12描述所采取行动内涵13成效量测14负责之个人15管理阶层是否同意该措施
    • 86. 范例介绍-运用HFMEA工具提升住院药局给药流程作业安全
    • 87. 执行步骤
    • 88. 执行进度
    • 89. 组成团队
    • 90. 绘制流程图
    • 91. 找出失效模式
    • 92. 找出失效原因
    • 93. 找出失效原因-续
    • 94. 找出失效原因-续
    • 95. 危害分析Hazard Scoring Matrix
    • 96. 判定树分析Decision Tree
    • 97. (本页无文本内容)
    • 98. (本页无文本内容)
    • 99. (本页无文本内容)
    • 100. (本页无文本内容)
    • 101. (本页无文本内容)
    • 102. 改善行动建议共找出13项失效模式,34项失效原因,找出需进一步给予行动建议者计有9项。 其中最关键的潜在失效模式原因有: 后续依照上述问题,进行适当之改善。
    • 103. HFMEA之展开“Before-the-event “not”After-the-fact” HFMEA不仅是简单的填表工作,而是藉由对HFMEA之了解以消除风险及计划适当的管制来达到顾客满意。 记录<全部的过程> <仅可能>
    • 104. 四、成功与失败关键HFMEA的好处 目标在预防悲剧 不需要有错误经验或虚警事件 减少错误事件发生后再修正的需求 着重流程改善而非处罚个人 让系统更强而有力 让系统更能容忍错误
    • 105. HFMEA成功的关键领导者支持 选择合适的高风险流程(聚焦) 持续不断的改善 有效率的资讯管理 充分训练、高品质的人员
    • 106. HFMEA的限制针对单一流程进行分析,较难用于复杂或庞大的系统 一次只考虑一项失效模式,忽略交互作用 对于失效模式的根本原因必须有所了解 成功的关键仰赖“专家” 失效模式的风险系数(机会)难以清楚定义
    • 107. 五、结语建议实施HFMEA之管理步骤 第一步:由关键流程(含与影响THIS、TQIP、院所自订目标或稽查之较差流程)进行HFNEA,成为典范。 ——由培训过之同仁带领 (1)先整理以往重要失效事件进行HFMEA (2)探询各基层看护人员,收集平常工作困难、潜在风险等。 (3)进一步以病患接受医疗照护之心声(VOC;Voice Of Customers),负向考量流程作业之失效模式
    • 108. 建议实施HFMEA之管理步骤(续)第二步:扩大各部门之关键流程进行HFMEA与管理 第三步:全院医事流程进行HFMEA与管理(追踪所有矫正措施结果)
    • 109. 有效执行HFMEA管理建立作业办法(制定应用时机、权责、方法、记录运用),将所有作业、抱怨、检查(督导)不符合事项等成为连动(LINK)系统。 必须随时更新(Updated) 矫正必须彻底进行,应全部管制执行矫正。不依赖scoring,要依据严重性、关键性决定。否则会漏失潜在问题(发生率极低)之改善。
    • 110. HFMEA的挑战选择高风险、真正需要改善的流程 清楚界定HFMEA团队的任务 勿把HFMEA复杂化 ——没有一定的格式 ——没有强制的定义 最佳的猜测即可 ——过去资料的回顾 ——个人经验的累积 有效控制完成的时间表
    • 111. 结语HFMEA与RCA相辅相成,可分别作为关键流程与意外事件时之分析工具 医院新硬体与新流程的设计皆可使用FMEA HFMEA则将FMEA的作法简化更易操作 使用HFMEA风险管理可以促进病人安全
    • 112. 结语运用FMEA提升手术室火灾预防及应变能力 化学治疗给药之失效模式与效应分析 应用HFMEA改善模式维护门诊病人药品正确调剂以提升用药安全 <失效模式与效应分析>提升门诊手术作业流程之安全性 运用失效模式与效应分析改善检验作业流程 运用医疗照护模式与效应分析改善癌症病人植入式人工血管之照护品质 运用HFMEA手法预防手术室电气火灾 运用医疗失效模式与效应分析于呼吸管路安全之改善
    • 113. 结语运用医疗失效模式与效应分析工具提升住院药局给药流程作业安全 运用<医疗失效模式与效应分析>手法进行门诊用药安全品质提升 运用HFMEA改善住院病患化疗给药流程 运用FMEA评估化疗流程专案报告 利用医疗照护失效模式与效应分析(HFMEA)促进输血安全 运用失效模式(HFMEA)流程改善用药安全 住院药师调剂流程之失效模式与效应分析 运用HFMEA改善病房检体异常发生件数
    • 114. 根本原因分析(RCA)
    • 115. (本页无文本内容)
    • 116. 根本原因分析 (Root Cause Analysis; RCA)为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年,特别是在高风险产业如核电、飞安界等 以往医疗界仰赖量性流病调查,但此对鲜少发生的不良事件不适用 医疗界起步较晚,以美国为例,JCAHO 1997年才引用至医院调查不良事件
    • 117. 行为模式与犯错理论
    • 118. 进行RCA的好处改善传统只针对单一事件做解决,治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。 藉由组织间经验分享,使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础,包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集,以建构完整的数据库。
    • 119. 进行RCA的主要目标是要发掘发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
    • 120. 进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞  结  果   死亡 极重度伤害 重度伤害    中度伤害 无伤害或轻度伤害频率 数周112     3    3 一年数次112  3  41-2年一次12   2  3 4 2-5年一次12  3   44 5年以上  2      3     3    44   
    • 121. 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1 临 床 结 果 严重 重度 中度 轻度 轻微 病人因非疾病因素死亡或有以下之状况: 1. 手术部位或病人 身份错误 2. 院内自杀 3. 器物或物料留置 体内需手术移除 4. 血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5. 输血相关之溶血 反应 6. 药物错误致死 7. 产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8. 新生儿遗失或抱 错婴儿 9. 现行法律所规定 须报告之事项病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失, 或有以下情 况: 1. 因医疗意外 致容貌毁损 2. 心智障碍病 人走失 3. 对病人或医 院员工发生 身体或语言 恐吓或威胁 事件 病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍, 或有以下情 况: 1. 因医疗意外 事件造成住 院时间延长 2. 因医疗意外 事件需后续 之手术处置 病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加, 包括以下情 况: 1. 再评估或诊 断 2. 额外的医疗 处置 3.转至其他医疗机构病人虽发生意 外事件,但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
    • 122. 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2 医 院 结 果 严重 重度 中度 轻度 轻微 员 工因意外导致员工死亡 员工自杀 三名以上员工住院1. 因意外导致员工 永久性伤害 2. 二名员工住院 3. 三名以上员工因 病需停止工作1. 因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2. 二名员工因意 外无法工作1. 只需紧急处 置,无其他 后遗症或影 响未造成任何 伤害访 客1. 访客死亡 2. 三名以上访 客住院1. 二名访客住院 1. 二名访客需额 外医疗处置, 但不需住院仅需评估,无 须额外医疗处置不需任何评 估或处置 服 务服务作业完全 终止 主要之服务作业停 止,如开刀房停止 作业、门诊停诊等部份服务不完全服务效率降低服务未受影 响
    • 123. 严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3 医 院 结 果 严重 重度 中度 轻度 轻微 财 务因意外导致之 财务损失估计 超过100万因意外导致之财务 损失估计在数十万因意外导致之 财务损失在数 万元以上财务损失在万 元以下无财务损失 环 境1. 有毒物质外 泄导致中毒 事件 2. 火警需撤离 1. 有毒物质外泄, 但未发生中毒事 件 2. 火警需外部支持 1. 非毒性物质外 泄,需外部协 助 2. 火警初期即已 控制 1. 非毒性物质 外泄,不需 外部协助
    • 124. RCA进行阶段第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起 第二阶段 寻找所有和事件可能的原因 时间及流程确认 操作人为设备等因子分析 因应的时效 第一阶段 组RCA小组 定义要解决的问题 资料收集
    • 125. 第一阶段:进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organize a team) 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质-具批判性观点,并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
    • 126. 第一阶段:进行RCA前的准备步骤二:情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」,而不是直接放在「为什么会发生」。
    • 127. 第一阶段:进行RCA前的准备步骤三:事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集,以免重要的细节随着时间就淡忘了。 信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分
    • 128. 必须收集 哪些资料方法流程记录人员设备地点
    • 129. 如何让事实重现-RCA地图工具Tabular Timeline时序法Cause & Effect要因图Time/Person Grids人事表格Narrative Chronology记事法
    • 130. 要因图
    • 131. 记事法洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为O型,捐赠者为A型 2/22-二周后洁西卡病逝
    • 132. 时序法
    • 133. 第二阶段:找出近端原因步骤四:以更细节具体的方式叙述事情的发生始末(包括人、时、地、如何发生),并确认事件发生的顺序先后。 可藉由画出时间线及流程图,来确认事件发生的顺序先后,协助小组成员将焦点放在事件的事实上,而不是一下子就跳到结论。
    • 134. 第二阶段:找出近端原因步骤五:列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。需评估 当时执行的步骤是跟设计的一样吗? 当时执行的步骤跟平常做的一样吗?藉此确认操作程序有无问题。
    • 135. 如何找到问题所在-RCA问题确认工具Brain writing Brainstorming Change analysis 差异分析 Nominal group 无记名团体法
    • 136. 近端原因(Proximate cause)与根本原因(Root cause)之差异近端(直接)原因指造成事件中较明显或较易联想到(最接近)的原因。 根本原因则是找出事件的潜在错误,也可说是造成近端原因的原因,即是组织中系统的问题。
    • 137. 第二阶段:找出近端原因步骤六:列出事件的近端原因 近端原因可分为几类,如下: 人为因子 设备因子 可控制及不可控制之外在环境因子 有无其他因子直接影响结果
    • 138. 第二阶段:找出近端原因步骤七:再收集资料以左证近端原因 可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况,指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的指针,需具备: 稳定性:数据可持续收集,不会中断。 可量测性:测量的单位容易表达,医院容易使用。 可靠性:可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量:测量活动或执行结果是否符合目标
    • 139. 第二阶段:找出近端原因步骤八:针对近端原因做实时的介入措施 即使是在分析过程未完成,若已先找出近端原因,便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应,减少事件造成的影响。
    • 140. Pro:未及时安排回诊…Check: CR班表 人力配置Pro:医师未及时访视病人Check: 门诊预约系统 病人初诊病历 门诊追踪流程罗太太至医院回诊报到,柜台人员告知计算机显示与医师预约最快的日期是7/12。在向罗氏夫妇说明后,便帮罗太太约7/12看诊。6/18于产房,护士J分身乏术,只得将病人交给另一名护士B。罗先生想找医师,人员告知医师有空会过来看。护士B为罗太太作完身体评估后,请新来的产科护士P帮病人打静脉输液。护士P过了40分钟静脉针仍未打上,病人可能有脱水现象,护士B接手。此时宫缩图仍显示为平线。罗太太有宫缩现象。CR 刚结束今天的第4台刀,护士B请CR去看看罗太太,并告知胎儿有心跳减速现象。此时同时亦有其他床病人有问题需请CR处理,CR告知护士B自己已24小时未休息,分身乏术,请他找医学生处理,护士B对此有些意见,但CR表示太忙了,故仍由医学生诊视。7/7 18:007/7 20:50罗太太因背部疼痛入院,柜台人员请其先至候诊区等候并填写数据表格。罗太太至A医师产科门诊看诊,罗氏夫妇是外国人,在英文沟通上有些许障碍。超音波显示罗太太比很紧张,医师请罗太太一周后回诊。6/237/7 20:23病人纪录39周,但超音波显示为42周,见红,但子宫颈紧闭,且胎儿头位高,子宫收缩不正常。护士J将罗太太移至产房。7/7 21:307/7 22:30范 例
    • 141. 第三阶段:确认根本原因 步骤九:列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
    • 142. 如何寻找近端原因与根本原因-RCA工具RCA ToolsFive Whys Technique 问题树Brainstorming/Brainwriting & NGTRun Charts 推移图Fishbone Diagrams 鱼骨图
    • 143. 第三阶段:确认根本原因步骤十:从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准:可问以一下问题,辨别是根本原因还是近端原因: 当此原因不存在时,问题还会发生吗? 若原因被矫正或排除,此问题还会因相同因子而再发生? 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生? 答「否」者为根本原因,答「是」者为近端原因。 (JCAHO, 2003)
    • 144. 确认根本原因之秘诀能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)
    • 145. 异常事件判定树(IDT)IDT是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人,把焦点集中于组织系统而非指责个人,其中包含四个tests: 1. The deliberate test–是指此伤害是否为蓄意造成 2. The incapacity test–是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害 3. The foresight test–是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误 4. The substitution test–换成另ㄧ个人是否会犯同样的错误.
    • 146. (本页无文本内容)
    • 147. 确认根本原因步骤十一:确认根本原因间的关系 避免只排除其中一个根本原因,而其他原因交互作用反而造成不同类型,但严重度相当的事件发生。
    • 148. 未及时安排回诊人员: 判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练信息: 未有以病人安全为核心之信息沟通设备: 计算机预约门诊系统弹性不足RCA寻因示范
    • 149. RCA寻因示范未及时安排回诊柜台人员挂号未能依病人情况调整柜台人员挂号未以病人安全为考虑医院未提供给所有人员以病人安全为主之服务教育训练不足搜集资料门诊预约系统、门诊追踪流程医院病人安全教育训练资料Why?Why?Why?Why?挂号规范、 有无提供病人安全教育训练挂号规范无相关规定挂号规范未以病人安全为考虑挂号规范不完善、挂号系统弹性不足
    • 150. 团队及社交因素工作状况因素病人因素个人因素沟通因素工作因素教育训练因素要因分析图(鱼骨图)问题
    • 151. Organize a team that knows the process.Clarify current knowledge of the process.nderstand causes of process variation .USelect the process improvement.Find a process to improve.(寻找可改善的流程)(组织一个了解该流程的团队)(阐明对该流程的认知)(了解该流程产生变量的原因)(选择改善流程)第四阶段:设计及执行行动计划
    • 152. Plan the improvement and continued data collection.Do the improvement, data collection and analysis.Check the results and lessons learned from the team effort.Act to hold the gain and to continue to improve the process.拟订改善计划并进行持续性的数据收集进行改善,继续数据收集及分析检查成果及由团队中学习建立措施以保持好的部分,并继续做流程改善第四阶段:设计及执行行动计划
    • 153. RCA 之应用单一事件RCA案例
    • 154. 警讯事件开刀房发生手术部位错误事件单一事件RCA案例
    • 155. RCA前准备小组成员:临床风险管理者、咨询的产科医师 问题定义:「一名应开右侧膝关节置换术的病人,被开成左侧。」
    • 156. 资料搜集原始病历 病人异常事件报告单 检查记录 开刀房记录 目前医院已有与事件相关的指引、政策及原则 开刀房配置图 人员轮班表
    • 157. 访谈对象主刀医师 专科医师 II 会诊麻醉师 开刀房护士 I 开刀房医师 医师助理 病房护理长 病人
    • 158. A病人背景介绍1975年10月24日出生 幼年即被诊断为风湿性关节炎,长时间由同一位医师看诊,彼此间有信任感。 1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做过3次TKR及成形术,之后用其他方法都不稳定。2000年11月依据医师报告建议,病人同意右膝做更进一步的手术治疗,而排入等候名单。
    • 159. 事件流程时间表(一)时间事件1/31A病人于门诊预约做右侧TKR,并签署同意书。2/4A病人到医院报到,但因无空床而取消。3/8A病人再回诊预约并签署同意书。3/18 15:00A病人到医院报到,当时3位值班的护士中,有2位需处理急症病患(包括心搏停止及术后出血),仅1位护士照顾其他18位病人,显得分身乏术。16:30主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人,并为病人划上手术标记。A病人因当时未完成入院手续,因此不在病房中,错过医师巡房时间。17:00病人入院手续完成。
    • 160. 事件流程时间表(二)时间事件19:15麻醉师探视A病人,病人拒绝做局部麻醉。20:00医师助理来帮A病人做手术部位标记,他用笔画在一个奇怪的部位-小腿,而不是划在平常大家会划的大腿或膝盖。小腿又穿上防栓塞的袜子,而把记号盖起来。医师助理是第一次做这份工作,且是第一次轮值到骨科,但之前却没给他任何的操作指引及训练。3/19 7:35专科医师进病房检查有无同意书、记录及X光片,之后通知医师助理手术部位准备已经完成,其间他并无检查病人手术部位及询问做标记的地方。7:45病人在病房由资深护士做术前准备。手术部位标记记录为「右小腿」。11:25病人由实习护士陪伴至开刀房。
    • 161. 事件流程时间表(三)时间事件11:38会诊麻醉师呼叫开刀房护士协助病人报到。医院指引是规定要由2名人员做报到确认手续,但未规定该由谁来执行。一般来说,开刀房医师会协助这个工作,但此时开刀房医师正在恢复室监测一个术后病人的血压。这位开刀房医师是一位临时代理者,他才刚来这间医院。11:45麻醉师及开刀房护士共同做报到确认。开刀部位标示记录为「右小腿」。因病人需将开刀部位显示出来,因此把袜子脱掉,也把标示部位的笔迹弄模糊了。11:55开刀房护士将拿同意书给刷手护士12:00开刀房医师回到手术室并协助麻醉师麻醉准备12:10病人推进手术室
    • 162. 事件流程时间表(四)时间事件12:15主刀医师及助手协助病人摆位。本日开刀房的工作量非常大,2名原本今天要开刀的病人也因病床不够而取消。 主刀医师检查病人。之前记录显示左侧膝盖不固定且状况比右膝还糟糕,右膝显的比较稳定。12:25主刀医师及助手在左腿绑上止血带。这个动作通常是开刀房医师来执行的。13:20手术完成。13:30病人送至恢复室。13:45病人告知开刀房人员开错脚。恢复室人员赶紧告知主刀医师。14:15开刀房护理长通报,病人安全异常事件窗体完成,并开始调查流程问题。18:40主刀医师与专科医师向病人说明此异常事件,并向风险处理部门报告。3/20 11:00主刀医师再度向病人说明此事件,并征询病人转给其他医师诊疗之意愿。但病人仍愿意由原医师诊治。
    • 163. 找出近端原因(1)在术前主刀医师没有在巡房时探视病人 (2)主刀医师及助理将止血带绑在错误侧的腿上 (3)开刀部位的辨识错误工具 运用
    • 164. 运用工具Asking “Whys” Barrier Analysis Fishbone Diagrams
    • 165. 问题一:在术前主刀医师没有在巡房时探视此病人为什么?病房护士因几位急诊病人而分身乏术。 为什么?送进病房的急症病患皆需一对一的照顾,只剩1位护士照顾其他18床的病人,其中还包括预约手术,需做术前准备的病人。 为什么?高工作负荷是此病房的常态,使得士气不振,也因此常有病人延误入院手续,而错过主刀医师当日的巡房。
    • 166. 问题二:主刀医师及助理将止血带绑在错误的腿上(Barrier Analysis )关卡/控制/防御机制机制有无运作为何机制会失效 及失效的影响指引描述外科医师或助理应该探视病人及检查病人,包括术前手术部位标示。无指引没有清楚说明谁及何时应该做,使沟通及信息传达不完全。 因病人晚入院,未遇到主刀医师,因此手术部位标示由医师助理执行。正确及适当的手术部位标示无医师助理因未受训练而标示错部位,且指引根本没提告知如何做标记。 弹性袜将标示处弄模糊止血带由开刀房医师绑无开刀房医师花较多时间在恢复室及麻醉过程,只好由主刀医师绑。手术照护计划书有篇幅填上止血带使用的部位及时间无因时间及工作压力,使文件未能完成。麻醉纪录有篇幅可填上「原订步骤」及「实际执行的步骤」。无麻醉纪录遗失,因此麻醉师未在确实时间填写完成。「原订步骤」的数据遗失,所以记录提醒的机制未启动。半身麻醉的准备无病人拒绝半身麻醉,使得藉此提醒小组成员开刀部位的机制无法启动
    • 167. 问题三:开刀部位的辨识错误leg沟通因素工作因素团队及社交因素工作状况因素病人因素手术部位记号看不到操作指南对左右膝置换术 的步骤是一样的团队成员常一起工作,工作气氛是轻松且彼此有信任感完成连续好几 台刀是常见的 工作超荷情形教育训练因素指引未标明应由哪两位人员 做手术报到确认工作.开刀房对右脚及左脚的 手术准备是一样的开刀部位辨识错误个人因素病人可能脱下手术部位上的袜子而把标示弄掉连续多日的满档工作, 且没有休息时间,使 有些人感到疲倦。指引没写清楚
    • 168. 确认根本原因以下原因为主要造成此事件之根本原因: 对任务的了解及设计 操作指南及指引的明确性 工作负荷
    • 169. 设计及执行改善行动(一)记录要有登录异常处及处理情形的字段 定时检查手术照护计划 骨科固定巡房时间,且稍微延后巡房时间,如傍晚时巡房,护士较有时间事先做好入院手续。。 在工作前,确保所有代理人员对环境及设备操作是熟悉的。
    • 170. 设计及执行改善行动(二)明确定义何时医师需探视病人,及如何标示手术部位。 明确列出开刀房人员查核病人的流程,并发展查核表。 明确说明人员在开刀房如何以文件确认病人辨识的工作。 发展「下刀前」的查核流程 设计每个专科手术有其特殊手术标示方式的指引,并在新的医师助理到任时倡导。
    • 171. 设计及执行改善行动(三)审视病房及开刀房的工作量及人员配置,重新设计工作分派使效率提高。 在可预期的忙碌时期增加人手 在病房较不忙碌时再收新入院病人 开刀房环境改变,如左侧术式面对绿色墙,右侧术式则为蓝色墙….
    • 172. 敬 请 指 导