关于我市医疗保障工作情况的调研报告


    关市医疗保障工作情况调研报告

    根省常委会求市常委会2024年监督工作安排24月份市常委会组成调研组组书记X副X带队市医疗保障工作情况开展调研调研组赴X区X县实调研配合省常委会组副书记副XX市实调研召开医疗保障工作市直相关部门专家代表社会组织座谈会走访部分定点医疗机构医药企业等召开座谈会听取相关区(县市)政府关医疗保障工作情况汇报求未实调查县(市区)常委会报查报告通实调研听取汇报体验办理进代表联络站线线征求意见梳理两年代表政协委员提出医保相关代表建议委员提案调取审计部门相关专项审计报告征求监察部门工作中发现医保领域相关问题等形式较全面解市医疗保障工作情况现调研情况汇报:
    基情况
    市政府高度重视医疗保障工作年市抓改革促富优服务惠民生强监断推进层次富型医疗保障体系建设医保基金运行稳健康X富裕市域样板造良基础截止2023年底市基医保参保7687万户籍口参保率997%中职工参保2688万城乡居民参保4999万X参保率584%长期护理保险参保
    — —
    352万2023年医保基金期收入2557亿元支出2295亿元累计结余4715亿元
    ()完善制度断提升医疗保障遇出台X市全面做实基医疗保险市级统筹实施方案(X〔2021〕X号)X市全民医疗保障办法(X〔2022〕X号)等政策文件夯实基医疗保险制度补充医疗保险制度(政策性补充医疗保险等)夯实全市统层次医疗保障体系框架二做实市级统筹全市城乡居民医保筹资标准统1740元/实现基金统收统支制度政策遇统三建立健全基医保特殊病门诊理慢性病门诊保障制度新增6种疾病纳入门诊特殊病种(已脚注加粗)遇标准视住院基医保慢性病门诊遇城乡居民医保参保员适倾斜基层医疗机构慢性病门诊费报销设医保起付标准报销例50%提高60%(中肺结核低70%)门诊指定药店报销例二级医疗机构执行
    (二)医保纾困防范化解病致贫返贫针市14万困难群众中2/5病致贫返贫问题率全国先开展医保纾困专项行动构建基医保+病保险+医疗救助+惠民保+医保纾困慈善富帮扶救助五重医疗保障网实现困难群众资助参保率救助政策落实率高额医疗费动态化解率
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    三100%建立动发现精准识兜底保障梯次减负四项工作机制搭建医保纾困件事台升省浙里病贫济应整合20部门数精准画病贫象55类素已预警2万名群众潜高额医疗费风险二建立慈善医疗救助富基金已位5000万元三年投入2700万元化解859名困难群众高额医疗费三率先全国开展相低收入家庭重特疾病专项保障试点6山区海岛县相低收入家庭化解负医疗费超12万元部分家庭年封顶10万元相关做法国家医保局4次专题推广
    (三)深化改革稳步优化医疗保障质量长护险覆盖面断扩2019年出台长护险试行办法时仅覆盖市区职工医保参保员2022年扩面全市职工医保参保员2023年扩面覆盖市区城乡居民医保参保群截2023年底累计已10683享受长护险遇均减负2万元/年效缓解失全家失衡难题二X群众实惠2023年益康保参保数44934万赔付率全省高92%累计173万参保患者减轻负担超57亿元率先全省建立财政全额资助困难员参加惠民保政策困难群众赔付起付线减半设封顶线累计帮54万困难群众减轻负担超4500万元三深化住院DRG支付方式改革通改革3年
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    群众均次住院总费降1400元住院基金支出增长率稳定8%四集中带量采购改革药品耗材更优价落508种集采药品17类医耗材年减轻群众负担6亿元五医疗服务价格改革价格更合理2021年完成全市公立医院4160项价格项目调整2023年针口腔种植牙开展提质降费专项治理单颗种植牙费均价12000元降6600元减轻群众负担超亿元
    (四)便捷智慧优质享医保公服务线办理成流24项医保业务实现百分百掌办网办2023年线办件量达180万件占总办件量80%二构建15分钟医保服务圈实现全市185镇街3724村社443医银合作网点852医医合作网点医保服务全覆盖造办图全国推广2023年先行先试全省医保通办29项医保高频事项温直接办理全省率先试点浙闽边医保通办第批开通13项医保服务三跨省异医实现时结算全省首批实现定点医疗机构异联网开通率100%跨省异医直接结算率超80%2023年异温群众结算462万次市参保群众异医直接结算454万次分减少垫付资金114亿元236亿元四着力推进定点医疗机构医疗检验检查信息享已518家定点医疗机构中283家
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    机构实现医疗检验检查信息享390家机构实现医疗检验结果互认
    (五)安全规范断加强医保基金监部门协作击欺诈骗保医保检察公安等7部门联合印发X市医保领域击欺诈骗保行跨部门协监机制全省率先建立跨部门协监机制二深化国家医保基金行政监执法试点省医保基金监基层综合治理试点(X)等创建探索制定医保基金行政监执法规程等全国性医保行政执法标准三飞行检查效解决熟社会级监难题组建涵盖全市二级医疗机构医学专家财务信息员基金监业务骨干200余飞检专家队伍动态调整队伍查代学进行重点领域飞检累计开展15组次暂停医保协议资格431家次解医保协议资格25家次四数赋基金监迭代违规问题高发领域筛选规构建数模型实现事前医院端智提醒事中办端规范审核事行政端高压监全流程防控951医保信数字监体系获评省信数改应场景十佳示范案例2023年全市医保违法违规发生率较2022年降低21%累计追回医保基金139亿元
    二存问题
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    年市深化医疗保障制度改革推进医疗保障工作方面做量工作面口迅速老龄化群众高医保期值政府限财力医保基金安全持续运行增强群众获感幸福感安全感面着越越压力存着亟解决困难问题:
    ()互动部门协作需进步加强医保系统省级集中省智慧医保台数回流省智慧医保台没市县开发专属市县基金数分析工具没帮助市分析年提供专属市县(市区)分析报告满足市县(市区)政府相关部门医保数分析决策求尤基金监财务决算等方面调取数需省局申请受种限制导致市县反馈延迟审核滞时发现定点医疗机构药店数异常情况时反馈提醒致医疗床业务犯错连续数月处额处罚二部门间数享信息交换够畅公安部门交通事认定报警案件调解信息民政部门员死亡火化信息未医保部门开放获取途径便第三方责报销时做死卡销民政部门婚姻登记信息卫健部门生育服务登记信息法法准确获取造成生育津贴感申办工作推进缓慢三市县间沟通够县(市区)反映医院住院报销DRG控费方式结算XXX等住院实际发生项目支付方式结算致
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    医保基金异医支出猛增解省医院住院报销DRG控费方式结算海四职工账户改革支持氛围需营造着国家医保遇清单制度落实稳遇保持支出衡压力日益突出次改革注重患病群众老年群体倾斜然职工账户会程度调整通提高职工门诊遇扩账户范围等措施进步健全互助济责担职工基医保制度
    (二)三医联动需进步推进住院DRG支付方式细化学科类型层级医院服务特点差异较出现医院重症医学科现DRG支付标准入敷出科血液精神童等专科中医医院技术价值体现准确时监发现部分医疗机构违规入院高套病组推诿收治疑难重症提前出院住院费转嫁门诊等违规操作方式二药品集采制度优化集采药品生产厂家产足设备更新等原时供货造成该部分集采药品供应短缺患者原先药品品牌赖性医生药惯药品集采价格降效成分降低床接受度低导致部分集采降价药品床接受度高影响集采务完成三中药饮片价格调整机制健全年中药饮片价格幅涨医保部门落实季度价格磋商机制定期微调滞部分中药饮片生产企业生产亏导致医院出现少部分品种中药饮片采
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    购难供应四定点医院需量垫付患者医程中医保报销费占量流动资金拖累药企收回药品器械款五基层医疗服务价格理动态调整等制度完善基层医疗服务价格项目目前执行2012年版护理费5元/天法收取高级职称诊查费
    (三)医保基金持续性需进步重视基医保继续扩面难度市基医保户籍口参保率已达997%全民参保扩面挖潜企业职工灵活业员新生学生身城乡居民医保全市统筹缴费标准提高较然现筹资标准全省倒数第二进步提升筹资标准难度较二医保基金运行压力日益增方财政承压越越2023年疫情医疗需求报复性增长医保药品目录扩面扩项部分慢性病特病门诊纳入报销范围报销例提高促基医保基金支出幅增长职工医保基金首次出现收入降2023年城乡居民医保基金全市期赤字75亿元2025年长护险计划扩面全市城乡居民医保城乡居民90元筹资标准(财政补助2/3筹1/3)意味着财政需增支约3亿元/年亟需拓展筹资渠道三病保险基金出现超支根省部门联合发文求病保险参保员遇逐步提标扩容基金支出幅增加已部分县连续两年出现超支基
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    医保市级统筹解决超支问题尚没文件明确规定四困难员医疗救助支出增长快着医疗救助设起付线低保低边救助例达80%住院年度救助限额10万元调整年门诊住院10万元限额(门诊高救助限额2万元)等困难员医疗救助政策出台医疗救助资金支出幅增长文成县2022年医疗救助资金缺口154713万2023年缺口1555万2024年目前累计缺口约5500万元五X扩面日益困难X益康保赔付起付线较高住院特病门诊合规费起付线13万元整体赔付受益面偏低低赔付率全省高商保公司利润低推广该险种动力足城乡居民基医保缴费水提高济景气环境群众参保缴费意愿力降
    (四)医保公服务质量需进步提高政策知晓度高年正值医保改革集中期医保政策专业性强变动较较快参保员医保政策知晓度低时办员太清楚然前异医直接结算已相方便部分外出医参保群众解二基层医保办力较弱乡镇(街道)医保窗口工作员村社医保代办员均兼职员没专门费保障流动性业务水高三长护险服务理水提高享受遇象适度扩长护险失失智评估体系完善办服务监队伍员少护理机构间存恶性竞争
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    护理服务质量参差齐需加强续护理服务质量监四国家医保局推进电子医保证程中需考虑老孩实际情况丰富医保电子支付方式五X承保保险公司理赔服务佳进度慢条件严限制精细化理足影响参保员持续参保意愿
    (五)医保基金监水需进步提升医保部门监力量足2022年市级统筹全市医保基金预决算收支理等集中市级年理动态资金流量超200亿均监24万参保全国均监16万县(市区)医保部门执法员更少兼职执法员委托综合执法局统执法2021年出台医疗保障基金监督理条例规范化法制化提出更高求基金监工作畅开展衔接探索二医保监力量力提高医药机构逐利性医疗服务行信息称性决定隐性违规问题然高发频发着医疗服务样化参保群增加医保基金监复杂性断增加求执法员仅拥理医学专业知识需具备定财务统计信息技术素养综合力求较高三省医保智慧台功急需完善市原信息系统具备重复开药提醒等功尚未恢复利医院端违规预防台需进步加强事前提醒事中规范减少事追责发生
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    三意见建议
    持续擦亮医保纾困品牌进步健全层次富型医疗保障体系实现应保保保障基筑牢底线提质增效稳健持续高水医疗保障推进X医疗高生态宜居幸福城市建设夯实X第三极
    ()加强部门协作合力建议加快迭代升级省智慧医保台建设提升数服务力缩短请求响应时间通数回流渠道提供专属市县(市区)基金数分析工具帮助市县分析便市县分析基金运行情况部门间数享更规范诊疗行加强成控制精准配置资源二加强部门间数享信息交换公安民政市场监卫健医保等相关部门加强合作条件步享数信息实现步更新具备条件开放获取渠道三加强级沟通部门联系减少医保政策变动较理解致增加工作推进阻力减少彼误解四营造医保重改革尤职工医保门诊账户改革良氛围利患病群众老年群体利益事办五持续推进全民参保行动加强政策宣传部门合作教育部门年9月前时医保部门提供学生名单便时更新发动家长做宣传动员提高征缴服务效率精准度
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    (二)推进三医联动协发展医保部门出台政策政策点具体实施细加强宣传解读工作指导建立医院医生沟通渠道增进三方互相理解减少执行偏差二时更新医疗服务医药目录优化基础病组目录通完善病组分组方案调整点数系数等措施DRG支付更加符合学科层级类型医院服务特点成补偿利推进市医疗学科高建设学科联合诊治需三完善基层医疗服务价格理动态调整等制度年未调整明显合理服务价格适时调整四优化药品集采制度注重降低药品价格时更优先保证质量探索推进中成药中药饮片集采工作五提高医保基金预支付例缩短资金结算周期减轻定点医院药企垫付资金压力六进步落实分级诊疗制度兑现检查检验互认奖励政策推进检查检验实现互认享
    (三)提升服务质量合理预期加强医保部门基层医保工作员医保政策制度学培训提高办服务水二加强医保政策制度宣传引导群众基医保医疗着合理预期抱度期度医疗解身享受已享受实惠政策三健全长护险制度完善失失智评估体系优化评估流程细化违反长护险基金办法规定适度扩遇享受象激励护理机构提高服务质量实施护理机构星级评
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    定体现服务优质优价四优化X惠民保系列产品适降低起付线优化线赔付流程缩短赔付时限提高赔付体验满意度五推进省智慧医保台脸识结算功建设推广脸识支付功
    (四)提高监水强化防范加强医保基金监队伍建设集合理医学侦查财务信息统计等背景专业加强执法交流学培训推进医保行政执法标准化规范化二指导完善定点医疗机构诊疗系统增加正医疗行规范药案例提醒功提升定点医疗机构结算系统事前提醒事中实时监测时干预减少违法违规行发生三推进社会监督丰富监手段进步拓宽举报投诉渠道做快奖重奖时加典型案例释法力度提高群众医保方面法治意识全面造建享医保基金监生态
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    九分知

    贡献于2024-05-16

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