学校: 院(系): 专业: 学号:
学生基情况
姓 名
性
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭住址
省 市 县
邮编
家庭联系电话
(区号)-
否愿意参加慈善志愿活动
否愿意申请国家助学贷款勤工助学
学生家长监护申请签名:
学生申请签名:
家庭济困难情况调查
家庭类型
□ 健全 □孤 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病
注:1单亲指方世2离异家庭注明方抚养情况3孤写明监护情况收入民政补贴4军烈属优抚家庭需提供相应证明5残疾重病家庭需提供县级医院证明
家庭口
姓名
年龄
学生关系
工作(学)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭济
状况
家庭均年收入 (元)学生受助情况:
家庭遭受然灾害情况: 家庭遭受突发意外事件:
情况:
家庭民政部门名称: 办签名:
(加盖公章)
年 月 日
民政部门通讯址
邮编
联系电话
(区号)-
家庭济困难认定
民评议
推荐档次
A家庭济特困难 □
鉴定意见
辅导员签字:
年 月 日
B家庭济困难 □
C家庭济困难 □
班评议组意见:
(签 字)
认定意见
院系意见
□ 意评议组意见
□ 意评议组意见
调整
系工作组组长签字:
年 月 日
(加盖部门公章)
学院意见
□ 意工作组评议组意见
□ 意工作组评议组意见
调整:
学校学生资助理机构负责签字:
年 月 日
(加盖部门公章)
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