上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表 学校： 系部： 班级： 学号： 学 生 基 本 情 况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 家庭住址 家庭联系电话 (区号)- 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 本人手机 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.离异 注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭请提供抚养情况； 家 庭 人 口 姓 名 与学生关系 年龄 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭经济收入 城镇 家庭人口共 人，家庭人均年收入 元，人均月收入 元 农村 家庭人口共 人，家庭人均年收入 元，人均月收入 元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明） 导致家庭经济困难的原因(可多选，但必须提供相关证明) □1.家庭中有残疾人(申请时请提供残疾证复印件)； □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）； □3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）； □4.家庭中有2名以上子女（含2名）在职校或高中或大学（初中及以下属义务教育，不算）上学，家庭经济负担较重（申请时请提供在读证明原件）； □5.家庭中有无收入的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（请提供街道开具的证明原件）； □6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明原件）； □7.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供当地政府证明原件）； □8.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明并提供相关证明材料 。 （注意：所提供的证明材料一律不得用《高等学校学生及家庭情况调查表》替代，必须另外开具相关证明，并请一律按顺序附在申请表后，来佐证经济困难程度。） 影响家庭经济状况有关信息 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： 。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约 元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：（有/无，具体数额） 。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：（有/无，具体数额） 。 5.家庭购买商业保险情况：（有/无） 。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名）： 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名）： 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 联系地址（邮编）： 公章 年 月 日 家庭经济困难认定 民 主 评 议 推 荐 档 次 A.家庭经济特别困难□ 陈 述 理 由 理由（请写具体）： 辅导员或年级评议小组组长签字： 年 月 日 B.家庭经济一般困难□ C.家庭经济不困难□ 认 定 意 见 系 部 意 见 □同意辅导员或评议小组意见。 □不同意辅导员或评议小组意见。 调整为： 。 系部学生工作负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学 校 意 见 □同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。 调整为： 。 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传
