海南省家庭济困难学生认定申请表
学校_____________________________ 年级__________ 班级__________ 学籍号___________________
院（系）_________________________________________ 专业____________________________________
学生
基
情况
姓名
性
民族
身份证号
校期间月均生活费： ________元月
学生手机号码
户籍
址
________省（治区直辖市）________市_______县（区）_________镇（街道）
________村（居委会）________庄（区）________（门牌号）
家庭
住址
________省（治区直辖市）________市________县（区）________镇（街道）
________村（居委会）________庄（区）________（门牌号）
家庭成员情况(生活员)
家庭口数
家长手机号码
学生
关系
姓 名
年龄
工作（学）单位
年
收入(元)
健康
状况
家庭济困难类型（附相关证明材料）
□然灾害致贫（遭受然灾害）
□突发意外致贫（遭受突发意外事件）
□病致贫（家庭成员长期患重病）
□劳动力弱致贫（家庭成员残疾年迈等原导致劳动力弱）
□负担较重致贫（家庭赡养老抚养子女教育支出等原导致负担较重）
□低收入致贫（家庭收入较低）
□原导致家庭济困难
影响家庭济状况关信息
家庭收入源______________________________________________________________
家庭均年收入________元
家庭遭受然灾害情况：_________________________________________________________
家庭遭受突发意外事件：_________________________________________________________
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：_________________________________________
家庭成员失业情况：_____________________________________________________________
家庭欠债情况：_________________________________________________________________
情况：_____________________________________________________________________
承诺
承诺填写资料真实意授权民政等相关部门填资料进行查询核虚假愿承担相应责
承诺（年龄满18周岁学生家长监护承诺）签名：
年 月 日
家庭济困难认定情况
班级
评议
意见
认定结果：□特殊困难□般困难 □困难
评议组组长签名： 年 月 日
认定
组
意见
评议组推荐认定工作组认真审核
□意评议组意见
□意评议组意见调整：______________________
认定工作组组长签名：
年 月 日
学校学生资助理机构意见
学生认定工作组提请机构认真核实
□意认定工作组意见
□意认定工作组意见调整：______________________
（加盖公章）
资助机构负责签名：
年 月 日
学生资助工作领导组审批
□意
□意
（加盖公章）
年 月 日
填表说明：
1表学生申请家庭济困难认定时必须提交证明材料学生（监护）实填写填写容真实性负责
2表复印市县省属学校根认定流程表进行修改
3家庭成员健康状况填写否患重疾病否残疾等级
4班级评议意见栏具体说明导致家庭贫困原
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学校_____________________________ 年级__________ 班级__________ 学籍号___________________
院（系）_________________________________________ 专业____________________________________
学生
基
情况
姓名
性
民族
身份证号
校期间月均生活费： ________元月
学生手机号码
户籍
址
________省（治区直辖市）________市_______县（区）_________镇（街道）
________村（居委会）________庄（区）________（门牌号）
家庭
住址
________省（治区直辖市）________市________县（区）________镇（街道）
________村（居委会）________庄（区）________（门牌号）
家庭成员情况(生活员)
家庭口数
家长手机号码
学生
关系
姓 名
年龄
工作（学）单位
年
收入(元)
健康
状况
家庭济困难类型（附相关证明材料）
□然灾害致贫（遭受然灾害）
□突发意外致贫（遭受突发意外事件）
□病致贫（家庭成员长期患重病）
□劳动力弱致贫（家庭成员残疾年迈等原导致劳动力弱）
□负担较重致贫（家庭赡养老抚养子女教育支出等原导致负担较重）
□低收入致贫（家庭收入较低）
□原导致家庭济困难
影响家庭济状况关信息
家庭收入源______________________________________________________________
家庭均年收入________元
家庭遭受然灾害情况：_________________________________________________________
家庭遭受突发意外事件：_________________________________________________________
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：_________________________________________
家庭成员失业情况：_____________________________________________________________
家庭欠债情况：_________________________________________________________________
情况：_____________________________________________________________________
承诺
承诺填写资料真实意授权民政等相关部门填资料进行查询核虚假愿承担相应责
承诺（年龄满18周岁学生家长监护承诺）签名：
年 月 日
家庭济困难认定情况
班级
评议
意见
认定结果：□特殊困难□般困难 □困难
评议组组长签名： 年 月 日
认定
组
意见
评议组推荐认定工作组认真审核
□意评议组意见
□意评议组意见调整：______________________
认定工作组组长签名：
年 月 日
学校学生资助理机构意见
学生认定工作组提请机构认真核实
□意认定工作组意见
□意认定工作组意见调整：______________________
（加盖公章）
资助机构负责签名：
年 月 日
学生资助工作领导组审批
□意
□意
（加盖公章）
年 月 日
填表说明：
1表学生申请家庭济困难认定时必须提交证明材料学生（监护）实填写填写容真实性负责
2表复印市县省属学校根认定流程表进行修改
3家庭成员健康状况填写否患重疾病否残疾等级
4班级评议意见栏具体说明导致家庭贫困原
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