附件3
健康情况排查表
姓名： 体温： 电话：
单位： 职业（职务）：
现居住址（具体门牌号）：
关 情 况
居
住员
流行病史
1 7天高风险区旅居史
具体区名单：
□□否
□□否
2 7天低风险区旅居史
具体区名单：
□□否
□□否
3 10天境外港澳台区旅居史
□□否
□□否
4 7天接触高风险区发热呼吸道症状患者
□□否
□□否
5 7天接触新冠病毒感染者密切接触者
□□否
□□否
6 聚集性发病患者（7天范围家庭办公室学校班级等场出现2例发热呼吸道症状患者）
□□否
□□否
二风险群
1 流行病史中述情况员居住者
□□否
□□否
2 居住者事接触新冠病毒新冠病毒感染者相关工作较高风险群包括：
①进口冷链海鲜肉类等食品监业员等
□□否
□□否
②集中医学观察场业员等
□□否
□□否
③新冠肺炎医疗救治定点医院医疗机构发热门诊急诊等相关类员等
□□否
□□否
④边境港口码头口岸进口货物直接接触员民航等国际交通运输工具业员船舶引航员等登外籍船舶相关业员移民海关交通运输等相关工作员等
□□否
□□否
3 纳入社区理处健康监测期高风险区员解医学观察员入境员等
□□否
□□否
三新冠肺炎相关症状
目前者7天：
发热□□否 干咳□□否 乏力□□否 鼻塞□□否 流涕□□否 咽痛□□否
肌痛□□否 结膜炎□□否 腹泻□□否 嗅（味）觉减退（丧失）□□否
请确认述情况属实根传染病防治法疫情防控求实提供信息承担相应法律责
签 名： 日期： 年 月 日
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现居住址（具体门牌号）：
关 情 况
居
住员
流行病史
1 7天高风险区旅居史
具体区名单：
□□否
□□否
2 7天低风险区旅居史
具体区名单：
□□否
□□否
3 10天境外港澳台区旅居史
□□否
□□否
4 7天接触高风险区发热呼吸道症状患者
□□否
□□否
5 7天接触新冠病毒感染者密切接触者
□□否
□□否
6 聚集性发病患者（7天范围家庭办公室学校班级等场出现2例发热呼吸道症状患者）
□□否
□□否
二风险群
1 流行病史中述情况员居住者
□□否
□□否
2 居住者事接触新冠病毒新冠病毒感染者相关工作较高风险群包括：
①进口冷链海鲜肉类等食品监业员等
□□否
□□否
②集中医学观察场业员等
□□否
□□否
③新冠肺炎医疗救治定点医院医疗机构发热门诊急诊等相关类员等
□□否
□□否
④边境港口码头口岸进口货物直接接触员民航等国际交通运输工具业员船舶引航员等登外籍船舶相关业员移民海关交通运输等相关工作员等
□□否
□□否
3 纳入社区理处健康监测期高风险区员解医学观察员入境员等
□□否
□□否
三新冠肺炎相关症状
目前者7天：
发热□□否 干咳□□否 乏力□□否 鼻塞□□否 流涕□□否 咽痛□□否
肌痛□□否 结膜炎□□否 腹泻□□否 嗅（味）觉减退（丧失）□□否
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