报送单位
属学科
学科代码
成果编号
抚 市 然 科 学 学 术 成 果 奖
申 报 表
成 果 名 称：
成果发表时间：
作 者 姓 名：
第作者单位：
成果类： □学术文 □技术创新文 □著作
抚市然科学学术成果奖评审委员会印制
年 月 日
第作者简介
姓名
性
出生年月
学历
学位
毕业学校
专业
职称
工作单位
职务
址
邮编
手机号
Email
获科技奖励学术成果参技术研发工程项目情况简介
第二作者姓名
工作单位
手机号
第三作者姓名
工作单位
手机号
第四作者姓名
工作单位
手机号
学 术 成 果 简 介（500字中文）
学 术 成 果 相 关 证 明 材 料 表
文类（已公开发表）：
1文发表刊物名称
2国际三检索机构收录情况： SCI□ EI□ ISTP□
刊物影响子 引次数
（出具证明权威认定单位部门盖章生效）
文类（未公开发表）：
1产生该成果项目名称
2该项目源： 国家 □ 省 □ 市 □ 单位 □
3创新： 原始创新 □ 集成创新 □ 引进消化吸收创新 □
（出具相关证明）
著作类：
1出版社
2参编情况：著 □ 编著 □ 编 □
3发行量
成果：
1采纳单位名称
2产生济社会效益
（出具相关证明）
注：1 请□√号
2 请认真填写页附相关证明证明材料认定单位部门盖章否效
申 报 者 承 诺
保证填报信息报材料完全属实虚假愿承担切责
申报者签字：
年 月 日
作 者 单 位 意 见
否意推荐 A B否
否审核作者申报信息真实性原件审核文复印件证明材料真实性完整性 A B否
盖 章
负责签字：
年 月 日
市 级 学 会 企 业 科 协 意 见
盖 章
年 月 日
学 科 组 评 语 评 审 等 级
组长签字： 年 月 日
评 委 会 终 审 意 见
签字： 年 月 日
注：1 表计算机印钢笔填写字迹清晰
2 报送单位市级学会企业科协县区科协
3 表标准行制作
4 成果编号评委会统填写
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文类（已公开发表）：
1文发表刊物名称
2国际三检索机构收录情况： SCI□ EI□ ISTP□
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（出具证明权威认定单位部门盖章生效）
文类（未公开发表）：
1产生该成果项目名称
2该项目源： 国家 □ 省 □ 市 □ 单位 □
3创新： 原始创新 □ 集成创新 □ 引进消化吸收创新 □
（出具相关证明）
著作类：
1出版社
2参编情况：著 □ 编著 □ 编 □
3发行量
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1采纳单位名称
2产生济社会效益
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市 级 学 会 企 业 科 协 意 见
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组长签字： 年 月 日
评 委 会 终 审 意 见
签字： 年 月 日
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