XX区医疗保险办中心稽核控工作方案
强化医疗保障办机构部控制理进步规范医保办服务流程完善工作项制度防范工作风险查漏补缺断提升医疗保障办理服务工作科学化规范化精细化水明确工作重点工作步骤特制定方案
工作目标
根XX省医疗保障办机构部控制理该规程实施细（X医保办〔2022〕X号）文件提高参保稽核控理结合日常监督检查现场巡查抽检复查联合检查等种形式开展稽核控工作参医疗机构医疗保障定点理暂行办法零售药店医疗保障定点理暂行办法医保服务协议等相关政策求加强协议理规范理工作程序明确理工作责范围三目理结算遇政策规范办结算审核工作确保参保员遇合规合法切实防范跑滴漏等问题发生加强参保登记申报审核环节出现申报材料全信息准确等问题切实提高参保数基数稽核力度提升参保工作质量加强基金财务理落实稽查审核考核评价责开展清零行动确保存量问题全部销号严控问题增量
二组织领导
成立2022年度XX市XX区医疗保险办中心风险防控工作领导组全面开展办风险防控工作通组织开展查全覆盖核查等方式梳理办项工作中风险点逐步完善办工作做工作总结提出长效机制建议
组长：XX
副组长：XX
成员：科室负责
领导组设办公室办公室设办中心稽核审计科承担控工作组织协调形成控检查报告制作控处理文书办中心业务科室指定专参领导组办公室日常工作领导组办公室负责科室职责分工明确相关业务查检查容科室报涉科室业务查情况进行评定汇总形成办业务查情况组织研讨决定控检查情况处理意见督促科室业务领域问题进行整改工作
三工作容重点
部控制包括组织机构控制业务运行控制基金财务控制信息系统控制控监督检查等
重点针科室工作职责岗位职责工作业务办流程材料整理档等方面协议理定点申报年终考核情况费审核结算特药慢特病遇执行情况参保申报审核情况财务理账目等方面问题
四控稽核步骤
（）组织部署办中心医疗保障局统领导负责牵头制定稽核控实施方案研究确定相关处理决定
（二）开展查科室9月16日前控实施细业务办流程工作职责完善岗位审核层级开建立查台账报稽核审计科
（三）问题整改科室根查情况领导报根问题台账明确项问题整改措施整改时限整改责体未整改位问题整改备注中说明原列明整改时限
（四）督查评估控领导组根整改情况11月底前开展控检查整改力科室根实际情况达处理意见确保年底目标标责制考核中达标
（五）建立长效机制科室深刻剖析查问题产生原完善相关工作制度源头纠正防范问题
五相关求
（）高度重视稽核控工作科室高度重视稽核控工作加强组织领导做科室员次工作理解科学部署安排认真配合提高宗旨意识强化命担加强培训堵塞漏洞科室遇重情况疑难问题时分领导报告负责分领域领导第时间做出安排部署确保工作利推进
（二）逐步推进问题整改工作科室强化问题导针问题制定力效整改措施逐项抓落实逐步加强身力建设健全部控制制度逐步完善科室职责办流程针工作中滥职权玩忽职守徇私舞弊查实法规纪相关责严肃处理
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强化医疗保障办机构部控制理进步规范医保办服务流程完善工作项制度防范工作风险查漏补缺断提升医疗保障办理服务工作科学化规范化精细化水明确工作重点工作步骤特制定方案
工作目标
根XX省医疗保障办机构部控制理该规程实施细（X医保办〔2022〕X号）文件提高参保稽核控理结合日常监督检查现场巡查抽检复查联合检查等种形式开展稽核控工作参医疗机构医疗保障定点理暂行办法零售药店医疗保障定点理暂行办法医保服务协议等相关政策求加强协议理规范理工作程序明确理工作责范围三目理结算遇政策规范办结算审核工作确保参保员遇合规合法切实防范跑滴漏等问题发生加强参保登记申报审核环节出现申报材料全信息准确等问题切实提高参保数基数稽核力度提升参保工作质量加强基金财务理落实稽查审核考核评价责开展清零行动确保存量问题全部销号严控问题增量
二组织领导
成立2022年度XX市XX区医疗保险办中心风险防控工作领导组全面开展办风险防控工作通组织开展查全覆盖核查等方式梳理办项工作中风险点逐步完善办工作做工作总结提出长效机制建议
组长：XX
副组长：XX
成员：科室负责
领导组设办公室办公室设办中心稽核审计科承担控工作组织协调形成控检查报告制作控处理文书办中心业务科室指定专参领导组办公室日常工作领导组办公室负责科室职责分工明确相关业务查检查容科室报涉科室业务查情况进行评定汇总形成办业务查情况组织研讨决定控检查情况处理意见督促科室业务领域问题进行整改工作
三工作容重点
部控制包括组织机构控制业务运行控制基金财务控制信息系统控制控监督检查等
重点针科室工作职责岗位职责工作业务办流程材料整理档等方面协议理定点申报年终考核情况费审核结算特药慢特病遇执行情况参保申报审核情况财务理账目等方面问题
四控稽核步骤
（）组织部署办中心医疗保障局统领导负责牵头制定稽核控实施方案研究确定相关处理决定
（二）开展查科室9月16日前控实施细业务办流程工作职责完善岗位审核层级开建立查台账报稽核审计科
（三）问题整改科室根查情况领导报根问题台账明确项问题整改措施整改时限整改责体未整改位问题整改备注中说明原列明整改时限
（四）督查评估控领导组根整改情况11月底前开展控检查整改力科室根实际情况达处理意见确保年底目标标责制考核中达标
（五）建立长效机制科室深刻剖析查问题产生原完善相关工作制度源头纠正防范问题
五相关求
（）高度重视稽核控工作科室高度重视稽核控工作加强组织领导做科室员次工作理解科学部署安排认真配合提高宗旨意识强化命担加强培训堵塞漏洞科室遇重情况疑难问题时分领导报告负责分领域领导第时间做出安排部署确保工作利推进
（二）逐步推进问题整改工作科室强化问题导针问题制定力效整改措施逐项抓落实逐步加强身力建设健全部控制制度逐步完善科室职责办流程针工作中滥职权玩忽职守徇私舞弊查实法规纪相关责严肃处理
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