异议员残疾等级评定复审表
姓 名
性
民族
片
出生年月
身份证号
入伍时间者
参加工作时间
退伍（退职）时间
残疾时单位
现残疾等级
户 籍
致残时间点原部位
残情检查
情 况
残疾情况：
（医院印章）
年 月 日
医疗卫生专家
组意见
（3组成员签字）
根军残疾等级评定标准第 条第 款第 条第 款建议（新办评定补办评定调整） 级
专家组成员意见：
专家组组长意见：
复核组意见：
年 月 日
县级退役军事务局意见
残疾性质：
申报等级：
（盖章）
负责签字： 年 月 日
级退役军事务局意见
残疾性质：
申报等级：
（盖章）
负责签字： 年 月 日
省级退役军事务厅意见
残疾性质：
审批等级：
业务部门负责签字：
政策法规部门负责签字：
业务副厅长签字：
政策法规副厅长签字：
（盖章）
年 月 日
证书类
证书编号
注：表仅残疾等级医学鉴定意见异议需重新进行医学鉴定时表原件省退役军事务厅保存市级县级退役军事务部门保存复印件
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民族
片
出生年月
身份证号
入伍时间者
参加工作时间
退伍（退职）时间
残疾时单位
现残疾等级
户 籍
致残时间点原部位
残情检查
情 况
残疾情况：
（医院印章）
年 月 日
医疗卫生专家
组意见
（3组成员签字）
根军残疾等级评定标准第 条第 款第 条第 款建议（新办评定补办评定调整） 级
专家组成员意见：
专家组组长意见：
复核组意见：
年 月 日
县级退役军事务局意见
残疾性质：
申报等级：
（盖章）
负责签字： 年 月 日
级退役军事务局意见
残疾性质：
申报等级：
（盖章）
负责签字： 年 月 日
省级退役军事务厅意见
残疾性质：
审批等级：
业务部门负责签字：
政策法规部门负责签字：
业务副厅长签字：
政策法规副厅长签字：
（盖章）
年 月 日
证书类
证书编号
注：表仅残疾等级医学鉴定意见异议需重新进行医学鉴定时表原件省退役军事务厅保存市级县级退役军事务部门保存复印件
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