2022年某县教育系统教职工返校前14天健康监测登记表

附件1
紫金县教育系统教职工健康监测登记表
学校（幼园）： 联系： 联系电话：
基情况
姓名
性
类
（教师工勤员）
健康状况
否前疫情区
解医学观察时间
否接触疫情高危员
解医学观察时间
家庭成员健康状况
签名确认










健康情况登记
1体温：填少度
2症状(直接情况)咳嗽发烧咽痛胸闷呼吸困难乏力恶心呕吐腹泻结膜炎肌肉酸痛等症状填
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备注：1表日填写直开学止完成规定时间交学校幼园解医学观察时间栏目前疫区员疫情高危员接触史员填写填写
2签名确认栏：签名表纸质版手工填写
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