肾脏疾病生活质量简表（Kidney Disease Quality of Life short Form 13KDQOLSFTM 13）
1 您认总体说您健康状况属
1 2 3—般 4差 5差
2 您认您现总体健康状况年前相
1 2点 3—样 4差点 5差
3 面您日常活动相关问题您健康状况否限制您列活动？
限制 点限制 没限制
（） （点） （）
重体力活动（跑步搬重物等剧烈运动）
适度活动（移动桌椅清扫板做操）
提日常食品（街买菜购物）
12层楼梯
2层楼梯
身体活动（弯腰屈膝俯身）
步行30分钟（1500米路程左右）
步行10分钟（800米路程左右）
步行2分钟（100米路程左右）
洗操穿衣服
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
1 2 3
4 月否您健康带列问题？
缩减工作活动时间？
未完成想做事情
工作范围工作活动种类受限制
工作效率难完成工作活动（费力）
否
否
否
否
5月没您情绪（消沉忧虑）带列问题？
缩减工作活动时间？
未完成想做事情
常样专心做原工作活动
否
否
否
6 A月您健康情绪问题您家相处程度影响？
1影响 2相影响 3较影响
4影响 5影响
B月您健康情绪问题您朋友事相处程度影响？
1影响 2相影响 3较影响
4影响 5影响
7月您健康情绪您社交活动时间影响情况？（走访亲友等）
1全部时间 2三周时间 3半月时间
4 周时间 5影响
8月您受身体疼痛程度？
1疼痛 2较疼痛 3中度疼痛
4点疼痛 5疼痛
9月身体疼痛您正常工作程度影响（包括户外工作家务工作）？
1极影响 2较影响 3中度影响
4点影响 5没影响
10列问题关月您少时间感受情况请选合适答案
觉生活充实
感心境静安宁
精力充沛
感开心
精神觉紧张
感垂头丧气振作起
感消沉忧郁
感疲倦筋疲力
全部时间 部分时间 半数左右 时 没
1 2 3 4 5
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11列问题关月您少时间感受情况请选接您感受答案
您否感孤独？
您否前反应迟缓？
您否容易激怒？
您否觉难集中注意力静心思考？
觉相处融洽？
您否感局促安？
全部时间 部分时间 半数左右 时 没
1 2 3 4 5
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12样法您法？请选出符合您情况答案
健康状况非常
认样
更容易患病
认健康状态变差
非常正确 基正确 肯定 基错误 绝错误
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
13样法您意？
肾脏疾病生活造成极影响
治疗肾脏疾病花费太时间
正确患肾脏疾病
家庭负担累赘
非常正确 基正确 肯定 基错误 绝错误
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1 2 3 4 5
14月症状您日常生活情绪影响影响程度？
A肌肉酸痛
B 胸痛
C 抽筋
D皮肤瘙痒
E皮肤干燥
F 气促
G头昏眼花
H食欲
I 口干
J手足麻木
K胃部适
L血通路问题（动静脉）
未受影响
轻微受影响
中等受影响
影响较
影响
该症状
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
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15否您患肾脏病影响您某方面日常生活影响程度？
A饮水受限制？
B饮食受限制？
C家务工作力？
D外出旅游力？
E需医生医护员帮助？
F肾脏病引起紧张忧虑？
G性生活？
H您形象？
未受影响 轻微受影响 中等受影响 影响较 影响
1 2 3 4 5
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16睡眠量表010数字衡量您睡眠程度0表示睡眠糟糕10表示睡眠评定您睡眠质量假您认睡眠中等般请选择5果您认般睡眠水请选择6果您认般睡眠差水请选择4类推
极差 中间值（介极极差间） 极
17您月事情否常发生？
A 睡眠充足
B 夜晚梦醒然入睡 1
C 白天磕睡
天天 23天次 1周次 1月少二次
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
18 A关您您家感觉
a您家相处时间
b您家您支持
满意 较满意 般 满意 满意
1 2 3 4 5
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B关您您朋友感觉
a您朋友相处时间
b您朋友您支持
满意 较满意 般 满意 满意
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19您月您没工作？
1 2没
20您健康状况否影响您工作？
1 2否
21总体说您评价您健康状况？
极差 中间值（介极极差间） 极
22完成调查
完成 1
医生护士协助 2
家朋友协助 3
23调査日期 年 月 日
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1 您认总体说您健康状况属
1 2 3—般 4差 5差
2 您认您现总体健康状况年前相
1 2点 3—样 4差点 5差
3 面您日常活动相关问题您健康状况否限制您列活动？
限制 点限制 没限制
（） （点） （）
重体力活动（跑步搬重物等剧烈运动）
适度活动（移动桌椅清扫板做操）
提日常食品（街买菜购物）
12层楼梯
2层楼梯
身体活动（弯腰屈膝俯身）
步行30分钟（1500米路程左右）
步行10分钟（800米路程左右）
步行2分钟（100米路程左右）
洗操穿衣服
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4 月否您健康带列问题？
缩减工作活动时间？
未完成想做事情
工作范围工作活动种类受限制
工作效率难完成工作活动（费力）
否
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5月没您情绪（消沉忧虑）带列问题？
缩减工作活动时间？
未完成想做事情
常样专心做原工作活动
否
否
否
6 A月您健康情绪问题您家相处程度影响？
1影响 2相影响 3较影响
4影响 5影响
B月您健康情绪问题您朋友事相处程度影响？
1影响 2相影响 3较影响
4影响 5影响
7月您健康情绪您社交活动时间影响情况？（走访亲友等）
1全部时间 2三周时间 3半月时间
4 周时间 5影响
8月您受身体疼痛程度？
1疼痛 2较疼痛 3中度疼痛
4点疼痛 5疼痛
9月身体疼痛您正常工作程度影响（包括户外工作家务工作）？
1极影响 2较影响 3中度影响
4点影响 5没影响
10列问题关月您少时间感受情况请选合适答案
觉生活充实
感心境静安宁
精力充沛
感开心
精神觉紧张
感垂头丧气振作起
感消沉忧郁
感疲倦筋疲力
全部时间 部分时间 半数左右 时 没
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11列问题关月您少时间感受情况请选接您感受答案
您否感孤独？
您否前反应迟缓？
您否容易激怒？
您否觉难集中注意力静心思考？
觉相处融洽？
您否感局促安？
全部时间 部分时间 半数左右 时 没
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12样法您法？请选出符合您情况答案
健康状况非常
认样
更容易患病
认健康状态变差
非常正确 基正确 肯定 基错误 绝错误
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13样法您意？
肾脏疾病生活造成极影响
治疗肾脏疾病花费太时间
正确患肾脏疾病
家庭负担累赘
非常正确 基正确 肯定 基错误 绝错误
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14月症状您日常生活情绪影响影响程度？
A肌肉酸痛
B 胸痛
C 抽筋
D皮肤瘙痒
E皮肤干燥
F 气促
G头昏眼花
H食欲
I 口干
J手足麻木
K胃部适
L血通路问题（动静脉）
未受影响
轻微受影响
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15否您患肾脏病影响您某方面日常生活影响程度？
A饮水受限制？
B饮食受限制？
C家务工作力？
D外出旅游力？
E需医生医护员帮助？
F肾脏病引起紧张忧虑？
G性生活？
H您形象？
未受影响 轻微受影响 中等受影响 影响较 影响
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16睡眠量表010数字衡量您睡眠程度0表示睡眠糟糕10表示睡眠评定您睡眠质量假您认睡眠中等般请选择5果您认般睡眠水请选择6果您认般睡眠差水请选择4类推
极差 中间值（介极极差间） 极
17您月事情否常发生？
A 睡眠充足
B 夜晚梦醒然入睡 1
C 白天磕睡
天天 23天次 1周次 1月少二次
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18 A关您您家感觉
a您家相处时间
b您家您支持
满意 较满意 般 满意 满意
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B关您您朋友感觉
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b您朋友您支持
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19您月您没工作？
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20您健康状况否影响您工作？
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21总体说您评价您健康状况？
极差 中间值（介极极差间） 极
22完成调查
完成 1
医生护士协助 2
家朋友协助 3
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