胆囊结石床路径
胆囊结石床路径标准住院流程
（）适象
第诊断胆囊结石（ICD10：K80203）
行腹腔镜胆囊切术(ICD10：K801K802K803)
（二）诊断
根实外科学（第2版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）实科学（第12版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）消化镜学（第2版）（科学出版社）等国外床诊疗指南
⒈胆绞痛右腹适隐痛食腹部饱胀等牵涉腰背部右胸右背右肩右肩胛区等部位
⒉辅助检查（超声CTMRCP）怀疑提示胆囊结石
（三）治疗方案选择
根床技术操作规范消化镜学分册（中华医学会编著民军医出版社）实外科学（第2版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）实科学（第12版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）消化镜学（第2版）（科学出版社）等国外床诊疗指南
1急诊手术：急性胆炎
2择期手术：患者微创治疗意愿生命体征稳定重脏器衰竭表现者
（四）标准住院日57天
（五）进入路径标准
⒈第诊断必须符合ICD10：K80203胆囊结石疾病编码
2患者时具疾病诊断住院期间需特殊处理影响第诊断床路径流程实施时进入路径
（六）入院第12天
1必需检查项目：
（1）血常规尿常规便常规＋潜血
（2）肝肾功电解质血糖血尿淀粉酶血型RH血型子凝血功感染性疾病筛查（乙肝丙肝艾滋病梅毒等）
（3）腹部超声心电图胸片
2根患者病情选择：超声心动腹部CT MRCP等
（七）选择药
1抗菌药物：抗菌药物床应指导原（卫医发〔2004〕285号）执行结合患者病情决定抗菌药物选择时间
2造影剂选择：碘敏试验阴性者选泛影葡胺碘敏试验阳性者选机碘造影剂（碘氟醇等）
（八）腹腔镜胆囊切术日入院第34天
1操作前应静脉镇静药解痉药口咽部局部麻醉剂
2行腹腔镜胆囊切术时术中需监测生命体征术镜室观察清醒麻醉医师意返回病房
3术中引流
4 腹腔镜胆囊切术中明确胆囊结石
（九）治疗住院恢复3天
1必须复查检查项目：血常规肝肾功电解质血淀粉血糖
2术药：应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌胆汁排泄广谱抗菌药物
3严密观察否胰腺炎胆道感染穿孔出血等发症作相应处理
（十）出院标准
1般状况体温正常明显腹痛
2实验室检查基正常
3需住院治疗发症
（十）变异原分析
1出现发症（胆道感染出血穿孔麻醉意外者）等转入相应床路径
2合胆道狭窄占位者转入相应床路径
3巨结石需镜机械激光碎石次镜取石等转入相应床路径
4合胆结石肝胆结石者转入相应床路径
二胆囊结石床路径表单
适象：第诊断胆囊结石（ICD10：K80203）
行腹腔镜胆囊切术(ICD10：K801K802K803)
患者姓名： 性： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日710天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第34天
诊
疗
工
作
□ 病史采集体格检查
□ 完成病历书写
□ 评估患者全身状况合症
□ 完善常规检查
□ 级医师查房明确步诊疗计划
□ 根化验检查结果评价腹腔镜治疗适应证禁忌症
□ 患者家属进行相关宣教
□ 进行术前准备患者家属交代病情签署知情意书
□ 级医师查房
□ 完成三级查房记录
□ 行腹腔镜胆囊切术术密切观察生命体征腹部体征复查化验指标警惕操作发症
□ 补液治疗应广谱抗菌药物
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食
时医嘱：
□ 血尿便常规+潜血
□ 肝肾功电解质血糖血淀粉酶脂肪酶凝血功血型RH子感染性疾病筛查
□ 腹部超声心电图胸片
□ 超声心动腹部CTMRCP（必时）
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食
时医嘱：
□ 次晨禁食
□ 碘敏试验
□ 带药：镇静药解痉药泛影葡胺机碘造影剂麻醉药
□
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ III级护理
□ 术前禁食水
□ 应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌广谱抗菌药物生长抑素等
□ 静脉补液
时医嘱：（术）
□ 复查血常规
□ 复查肝功电解质
□ 术2时6时复查血淀粉酶脂肪酶
护理
工作
□ 协助患者家属办理入院手续
□ 进行入院宣教
□ 静脉抽血
□ 基生活心理护理
□ 进行关腹腔镜治疗宣教行腹腔镜治疗前准备
□ 基生活心理护理
□ 观察腹腔镜胆囊切术患者病情变化异常时医生汇报
病情
变异
记录
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
时间
住院第45天
（术第1天）
住院第56天
（术第23天）
住院第7天
（出院日）
诊
疗
工
作
□ 观察患者腹部症状体征
□ 级医师查房明确步诊疗计划
□ 复查异常化验指标
□ 患者坚持治疗预防复发进行宣教
□ 观察进食水患者腹部症状体征变化
□ 级医师查房明确步诊疗计划
□ 复查异常化验指标
□ 患者坚持治疗预防复发进行宣教
□ 伤口换药
□ 级医师查房确定否出院
□ 通知患者家属出院
□ 患者家属交代出院注意事项
□ 准备出院带药
□ 通知出院处
□ 出院记录副交患者
□ 果患者出院病程记录中说明原继续治疗方案果患者出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ III级护理
□ 试饮水低脂流食
□ 应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌广谱抗菌药物
□ 静脉输液
时医嘱：
□ 血常规肝功电解质（必时）
□ 复查血淀粉酶脂肪酶
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂流食低脂半流食
□ 应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌广谱抗菌药物
□ 静脉输液
时医嘱：
□ 血常规肝功电解质（必时）伤口换药
□ 复查血淀粉酶脂肪酶
□ 腹部超声（必时）
长期医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊诊
护理
工作
□ 基生活心理护理
□ 监督患者药
□ 基生活心理护理
□ 监督患者药
□ 帮助患者办理出院手续交费等事宜
□ 领取出院带药
病情
变异
记录
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
护士签名
医师签名
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胆囊结石床路径标准住院流程
（）适象
第诊断胆囊结石（ICD10：K80203）
行腹腔镜胆囊切术(ICD10：K801K802K803)
（二）诊断
根实外科学（第2版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）实科学（第12版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）消化镜学（第2版）（科学出版社）等国外床诊疗指南
⒈胆绞痛右腹适隐痛食腹部饱胀等牵涉腰背部右胸右背右肩右肩胛区等部位
⒉辅助检查（超声CTMRCP）怀疑提示胆囊结石
（三）治疗方案选择
根床技术操作规范消化镜学分册（中华医学会编著民军医出版社）实外科学（第2版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）实科学（第12版）（复旦学医学院编著民卫生出版社）消化镜学（第2版）（科学出版社）等国外床诊疗指南
1急诊手术：急性胆炎
2择期手术：患者微创治疗意愿生命体征稳定重脏器衰竭表现者
（四）标准住院日57天
（五）进入路径标准
⒈第诊断必须符合ICD10：K80203胆囊结石疾病编码
2患者时具疾病诊断住院期间需特殊处理影响第诊断床路径流程实施时进入路径
（六）入院第12天
1必需检查项目：
（1）血常规尿常规便常规＋潜血
（2）肝肾功电解质血糖血尿淀粉酶血型RH血型子凝血功感染性疾病筛查（乙肝丙肝艾滋病梅毒等）
（3）腹部超声心电图胸片
2根患者病情选择：超声心动腹部CT MRCP等
（七）选择药
1抗菌药物：抗菌药物床应指导原（卫医发〔2004〕285号）执行结合患者病情决定抗菌药物选择时间
2造影剂选择：碘敏试验阴性者选泛影葡胺碘敏试验阳性者选机碘造影剂（碘氟醇等）
（八）腹腔镜胆囊切术日入院第34天
1操作前应静脉镇静药解痉药口咽部局部麻醉剂
2行腹腔镜胆囊切术时术中需监测生命体征术镜室观察清醒麻醉医师意返回病房
3术中引流
4 腹腔镜胆囊切术中明确胆囊结石
（九）治疗住院恢复3天
1必须复查检查项目：血常规肝肾功电解质血淀粉血糖
2术药：应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌胆汁排泄广谱抗菌药物
3严密观察否胰腺炎胆道感染穿孔出血等发症作相应处理
（十）出院标准
1般状况体温正常明显腹痛
2实验室检查基正常
3需住院治疗发症
（十）变异原分析
1出现发症（胆道感染出血穿孔麻醉意外者）等转入相应床路径
2合胆道狭窄占位者转入相应床路径
3巨结石需镜机械激光碎石次镜取石等转入相应床路径
4合胆结石肝胆结石者转入相应床路径
二胆囊结石床路径表单
适象：第诊断胆囊结石（ICD10：K80203）
行腹腔镜胆囊切术(ICD10：K801K802K803)
患者姓名： 性： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日710天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第34天
诊
疗
工
作
□ 病史采集体格检查
□ 完成病历书写
□ 评估患者全身状况合症
□ 完善常规检查
□ 级医师查房明确步诊疗计划
□ 根化验检查结果评价腹腔镜治疗适应证禁忌症
□ 患者家属进行相关宣教
□ 进行术前准备患者家属交代病情签署知情意书
□ 级医师查房
□ 完成三级查房记录
□ 行腹腔镜胆囊切术术密切观察生命体征腹部体征复查化验指标警惕操作发症
□ 补液治疗应广谱抗菌药物
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食
时医嘱：
□ 血尿便常规+潜血
□ 肝肾功电解质血糖血淀粉酶脂肪酶凝血功血型RH子感染性疾病筛查
□ 腹部超声心电图胸片
□ 超声心动腹部CTMRCP（必时）
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂半流食
时医嘱：
□ 次晨禁食
□ 碘敏试验
□ 带药：镇静药解痉药泛影葡胺机碘造影剂麻醉药
□
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ III级护理
□ 术前禁食水
□ 应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌广谱抗菌药物生长抑素等
□ 静脉补液
时医嘱：（术）
□ 复查血常规
□ 复查肝功电解质
□ 术2时6时复查血淀粉酶脂肪酶
护理
工作
□ 协助患者家属办理入院手续
□ 进行入院宣教
□ 静脉抽血
□ 基生活心理护理
□ 进行关腹腔镜治疗宣教行腹腔镜治疗前准备
□ 基生活心理护理
□ 观察腹腔镜胆囊切术患者病情变化异常时医生汇报
病情
变异
记录
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
护士
签名
医师
签名
时间
住院第45天
（术第1天）
住院第56天
（术第23天）
住院第7天
（出院日）
诊
疗
工
作
□ 观察患者腹部症状体征
□ 级医师查房明确步诊疗计划
□ 复查异常化验指标
□ 患者坚持治疗预防复发进行宣教
□ 观察进食水患者腹部症状体征变化
□ 级医师查房明确步诊疗计划
□ 复查异常化验指标
□ 患者坚持治疗预防复发进行宣教
□ 伤口换药
□ 级医师查房确定否出院
□ 通知患者家属出院
□ 患者家属交代出院注意事项
□ 准备出院带药
□ 通知出院处
□ 出院记录副交患者
□ 果患者出院病程记录中说明原继续治疗方案果患者出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ III级护理
□ 试饮水低脂流食
□ 应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌广谱抗菌药物
□ 静脉输液
时医嘱：
□ 血常规肝功电解质（必时）
□ 复查血淀粉酶脂肪酶
长期医嘱：
□ 普外科护理常规
□ 二级护理
□ 低脂流食低脂半流食
□ 应覆盖革兰阴性杆菌厌氧菌广谱抗菌药物
□ 静脉输液
时医嘱：
□ 血常规肝功电解质（必时）伤口换药
□ 复查血淀粉酶脂肪酶
□ 腹部超声（必时）
长期医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊诊
护理
工作
□ 基生活心理护理
□ 监督患者药
□ 基生活心理护理
□ 监督患者药
□ 帮助患者办理出院手续交费等事宜
□ 领取出院带药
病情
变异
记录
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
□ □原：
1．
2．
护士签名
医师签名
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