军队员医学选拔科病史调查表
（方考生）
请实详细填写列项目
（项回答）
病 名
病 名
颅脑外伤史脑外伤综合症
慢性支气炎哮喘气胸病史
肿瘤病史
高血压病心脏病
手术史
糖尿病甲亢
骨折严重外伤史
严重胃肠道疾病
视等眼屈光术史
血液病
文身
梦游史（睡觉中床活动知道）
手足部3年冻疮史
急慢性肾炎肾病
癫痫等神系统疾病
结核病
精神病
急慢性肝炎
眩晕症
传染病
遗尿（年常尿床）
重度慢性腹泻腹痛
反复胃十二指肠溃疡
胆道胰腺疾病
强制性脊柱炎
接触性皮炎
性病史（梅毒艾滋尖锐湿疣等）
食物药物敏史
吸毒史
女生填写
怀孕
目前需长期服药疾病情况
痛（睡眠严重受扰）
容均已充分理解知晓实填写提供材料真实效隐瞒愿意承担相应责
填写（手印）：
身份证号：
年 月 日
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手足部3年冻疮史
急慢性肾炎肾病
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急慢性肝炎
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传染病
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