压疮预防护理（背部摩）流程
1 核医嘱
2 评估病：病情 理力 合作程度营养状况压疮发素等
3 护士准备：着装整洁洗手
4 物品准备
5 病准备：解相关预防措施积极配合
6 携物床前 核解释
7 背部摩
l 安置体位：协助病侧卧
l 全背摩
l 局部摩
l 涂滑石粉
8 整理床单位 洗手
9 记录
压疮预防护理操作评分标准
班级 姓名 分 （１００分）
项目
总分
技术操作求
评分
实际分
备注
仪表
5
仪表端庄服装整洁洗手戴口罩
项符合求扣1分
评估
15
物：治疗车放50乙醇电动摩器滑石粉毛巾纱巾弯盘床刷套翻身记录卡红外线灯清洁创面药物（生理盐水002呋喃西林1：5000高锰酸钾）海绵垫褥水褥等
二 病：（1）病年龄病情营养状况压疮产生发素（年老体弱长期卧床瘫痪营养良等）骨牵连石膏夹板固定等情况受压处屁股发红缺血损伤行预防护理压疮力等（2）病认知反应：病产生压疮原认识心里反应情绪状态压疮预防护理知识解合作程度等
物缺件扣1分项符合求扣1分
评估容少项扣2分
操作流程
70
操作前准备
1 核解释：携物床旁核病家属解释
2 安置体位：协助病侧卧背护士掀起衣露出背部脱裤臀掀起盖搭病身覆盖毛巾
3 背部摩：背部骶尾部摩例
4 全背摩：毛巾置病身纱布沾适量50乙醇涂摩处手掌病臀部方开始脊柱两侧摩肩部时环状动作腰部止反复数次摩拇指指腹骶尾部开始脊柱摩第七颈椎处
5 局部摩：毛巾置病身沾少量50乙醇涂摩处手掌鱼际部分紧贴皮肤作压力均匀摩轻重重轻处约35分钟
6 涂滑石粉：摩毕背部局部涂滑石粉
7 压疮局部视病情创口清洁药水褥气垫床等
8 整理：助病取合适卧位穿衣裤撤毛巾扫净床渣屑整理床铺物
9 离开：确认病需感谢病交代注意事项离开
10 记录：记录皮肤护理日期时间
未适关闭门窗扣2分
未洗手扣2分
未称呼病说明解释扣3分
未核扣4分
助病侧卧方法卧位舒服未注意保暖扣2分
摩部位暴露充分处扣1分
未覆盖毛巾扣2分
未置毛巾处扣1分
背部摩手法正确扣3分
酒精少者湿次扣1分
摩时间符合求扣2分
局部摩手法正确处扣3分
局部褥疮早期症状时摩手法正确扣5分
处符合求扣2分
物漏件扣05分
分暴露病酌情扣12分
未交代注意事项扣5分
未记录扣5分
提问
10
1 压疮分期
2 压疮护理注意事项
题5分回答情况分
压疮预防护理实验指导
目
1 保持皮肤完整性预防压疮
2 保持皮肤清洁病感舒适心身需满足
3 病家属获预防压疮知识护患关系良
评估
1 病般情况：病年龄病情营养状况压疮产生发素（年老体弱长期卧床瘫痪营养良等）骨牵引石膏夹板固定等情况受压处皮肤发红缺血损伤行预防护理压疮力等
2 病认知反应：病产生压疮原认识心理反应情绪状态压疮预防护理知识解合作程度等
准备
1 护士准备 着装整洁洗净双手
2 病准备 解压疮关知识预防措施积极配合护理员
3 物准备 治疗车放50乙醇电动摩器滑石粉毛巾纱巾弯盘床刷套翻身记录卡红外线灯清洁创面药物（生理盐水002呋喃西林1：5000高锰酸钾）海绵垫褥水褥等
4 环境准备 病室整洁安静必时屏风挂帘遮挡
操作步骤
1 减少局部受压：
(1) 活动力受限病定时动变换体位两时次
(2) 受压皮肤解压力30分钟压红消退者应该缩短翻身时间
(3) 长期卧床病充气气垫床者采取局部减压措施
(4) 骨突处皮肤透明贴者减压贴保护
(5) 躁动者导致局部皮肤受伤危险透明贴膜予局部保护
2 皮肤保护
(1) 保持皮肤清洁干燥：温水擦洗皮肤皮肤清洁汗液时更换衣裤床单便失禁者时温水清洗肛周涂保护膜
(2) 保持床单褥清洁干燥整定期更换污湿褥时更换
(3) 感觉障碍者慎热水袋冰袋防止烫伤冻伤
3 改善机体营养状况：根病情况摄取高热量高蛋白高纤维素高矿物质饮食必时少食餐
4 压床护理
（1） 淤血红润期：防止局部继续受压增加翻身次数局部皮肤透明贴减压贴保护
（2） 炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴溃疡贴）覆盖水泡者先覆盖透明贴菌注射器抽取水泡液体避免局部继续受压促进皮组织修复
（3） 溃疡期：针性选择种治疗护理措施定时换药清坏死组织增加营养摄入促进创面愈合
5．预防压疮背部摩操作步骤
操作步骤
点提示
1．操作前准备
评估病做物品环境护士病准备
2．核解释：携物床旁核病家属解释
告知病操作目操作流程中配合事项
3．安置体位：协助病侧卧背护士掀起衣露出背部脱裤臀掀起盖搭病身覆盖毛巾
操作程中注意保护病防止感
4背部摩：背部骶尾部摩例
全背摩：毛巾置病身纱布沾适量50乙醇涂摩处手掌病臀部方开始脊柱两侧摩肩部时环状动作腰部止反复数次摩拇指指腹骶尾部开始脊柱摩第七颈椎处
局部摩：毛巾置病身沾少量50乙醇涂摩处手掌鱼际部分紧贴皮肤作压力均匀摩轻重重轻处约35分钟
反应性充血般张摩
局部呈现压疮早起症状拇指指腹环状动作压疮处外摩必时摩受压部位
5 涂滑石粉：摩毕背部局部涂滑石粉
6 压疮局部视病情创口清洁药水褥气垫床等
7 整理：助病取合适卧位穿衣裤撤毛巾扫净床渣屑整理床铺物
8 离开：确认病需感谢病交代注意事项离开
9 记录：记录皮肤护理日期时间
注意事项
1操作动作应轻稳根病皮肤状况调整力度避免必损伤
2应病家属认识预防压疮必性重性指导病家属预防护理压疮方法调动病家属积极性
3操作程中注意保暖预防感
4知道功障碍病早开始功锻炼
5帮助病选择适措施预防压疮促进愈合
压疮定义
压疮分度
压疮指局部皮肤血运障碍发生正发生坏死护理时80脊髓损伤患者出现程度压疮30脊髓损伤患者出现部位压疮
压疮分度：
I度：累表皮真皮层局部发红退
II度：累皮组织局部出现皮损水疱皮肤塌陷
Ⅲ度：累皮肤全层肌层局部出现较深火山口样改变周围组织受累
Ⅳ度：累骨关节结构周围组织破坏形成窦道
二压疮危险素
出现压疮危险素：脊髓损伤肢体活动受限二便护理导致皮肤潮湿加重损伤损伤水感觉障碍机体保护机制丧失轻微外伤处理迅速加重引起皮肤损伤肢体痉挛移动程中擦伤皮肤引起损伤
三 压疮常见部位
压疮常见部位骶尾骨坐骨结节转子骨
四 压疮预防治疗
95压疮避免保持皮肤健康预防压疮关键预防治疗等重
压疮预防治疗：卧床期间早晚检查皮肤次尤骨突起部位2时变换次体位防褥疮垫保持屁股干燥清洁颈4者电动轮椅减压颈56水者左右侧身减压颈7水者手动支撑减压
严重压疮采取手术转移皮瓣方式压疮快愈合
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1 核医嘱
2 评估病：病情 理力 合作程度营养状况压疮发素等
3 护士准备：着装整洁洗手
4 物品准备
5 病准备：解相关预防措施积极配合
6 携物床前 核解释
7 背部摩
l 安置体位：协助病侧卧
l 全背摩
l 局部摩
l 涂滑石粉
8 整理床单位 洗手
9 记录
压疮预防护理操作评分标准
班级 姓名 分 （１００分）
项目
总分
技术操作求
评分
实际分
备注
仪表
5
仪表端庄服装整洁洗手戴口罩
项符合求扣1分
评估
15
物：治疗车放50乙醇电动摩器滑石粉毛巾纱巾弯盘床刷套翻身记录卡红外线灯清洁创面药物（生理盐水002呋喃西林1：5000高锰酸钾）海绵垫褥水褥等
二 病：（1）病年龄病情营养状况压疮产生发素（年老体弱长期卧床瘫痪营养良等）骨牵连石膏夹板固定等情况受压处屁股发红缺血损伤行预防护理压疮力等（2）病认知反应：病产生压疮原认识心里反应情绪状态压疮预防护理知识解合作程度等
物缺件扣1分项符合求扣1分
评估容少项扣2分
操作流程
70
操作前准备
1 核解释：携物床旁核病家属解释
2 安置体位：协助病侧卧背护士掀起衣露出背部脱裤臀掀起盖搭病身覆盖毛巾
3 背部摩：背部骶尾部摩例
4 全背摩：毛巾置病身纱布沾适量50乙醇涂摩处手掌病臀部方开始脊柱两侧摩肩部时环状动作腰部止反复数次摩拇指指腹骶尾部开始脊柱摩第七颈椎处
5 局部摩：毛巾置病身沾少量50乙醇涂摩处手掌鱼际部分紧贴皮肤作压力均匀摩轻重重轻处约35分钟
6 涂滑石粉：摩毕背部局部涂滑石粉
7 压疮局部视病情创口清洁药水褥气垫床等
8 整理：助病取合适卧位穿衣裤撤毛巾扫净床渣屑整理床铺物
9 离开：确认病需感谢病交代注意事项离开
10 记录：记录皮肤护理日期时间
未适关闭门窗扣2分
未洗手扣2分
未称呼病说明解释扣3分
未核扣4分
助病侧卧方法卧位舒服未注意保暖扣2分
摩部位暴露充分处扣1分
未覆盖毛巾扣2分
未置毛巾处扣1分
背部摩手法正确扣3分
酒精少者湿次扣1分
摩时间符合求扣2分
局部摩手法正确处扣3分
局部褥疮早期症状时摩手法正确扣5分
处符合求扣2分
物漏件扣05分
分暴露病酌情扣12分
未交代注意事项扣5分
未记录扣5分
提问
10
1 压疮分期
2 压疮护理注意事项
题5分回答情况分
压疮预防护理实验指导
目
1 保持皮肤完整性预防压疮
2 保持皮肤清洁病感舒适心身需满足
3 病家属获预防压疮知识护患关系良
评估
1 病般情况：病年龄病情营养状况压疮产生发素（年老体弱长期卧床瘫痪营养良等）骨牵引石膏夹板固定等情况受压处皮肤发红缺血损伤行预防护理压疮力等
2 病认知反应：病产生压疮原认识心理反应情绪状态压疮预防护理知识解合作程度等
准备
1 护士准备 着装整洁洗净双手
2 病准备 解压疮关知识预防措施积极配合护理员
3 物准备 治疗车放50乙醇电动摩器滑石粉毛巾纱巾弯盘床刷套翻身记录卡红外线灯清洁创面药物（生理盐水002呋喃西林1：5000高锰酸钾）海绵垫褥水褥等
4 环境准备 病室整洁安静必时屏风挂帘遮挡
操作步骤
1 减少局部受压：
(1) 活动力受限病定时动变换体位两时次
(2) 受压皮肤解压力30分钟压红消退者应该缩短翻身时间
(3) 长期卧床病充气气垫床者采取局部减压措施
(4) 骨突处皮肤透明贴者减压贴保护
(5) 躁动者导致局部皮肤受伤危险透明贴膜予局部保护
2 皮肤保护
(1) 保持皮肤清洁干燥：温水擦洗皮肤皮肤清洁汗液时更换衣裤床单便失禁者时温水清洗肛周涂保护膜
(2) 保持床单褥清洁干燥整定期更换污湿褥时更换
(3) 感觉障碍者慎热水袋冰袋防止烫伤冻伤
3 改善机体营养状况：根病情况摄取高热量高蛋白高纤维素高矿物质饮食必时少食餐
4 压床护理
（1） 淤血红润期：防止局部继续受压增加翻身次数局部皮肤透明贴减压贴保护
（2） 炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴溃疡贴）覆盖水泡者先覆盖透明贴菌注射器抽取水泡液体避免局部继续受压促进皮组织修复
（3） 溃疡期：针性选择种治疗护理措施定时换药清坏死组织增加营养摄入促进创面愈合
5．预防压疮背部摩操作步骤
操作步骤
点提示
1．操作前准备
评估病做物品环境护士病准备
2．核解释：携物床旁核病家属解释
告知病操作目操作流程中配合事项
3．安置体位：协助病侧卧背护士掀起衣露出背部脱裤臀掀起盖搭病身覆盖毛巾
操作程中注意保护病防止感
4背部摩：背部骶尾部摩例
全背摩：毛巾置病身纱布沾适量50乙醇涂摩处手掌病臀部方开始脊柱两侧摩肩部时环状动作腰部止反复数次摩拇指指腹骶尾部开始脊柱摩第七颈椎处
局部摩：毛巾置病身沾少量50乙醇涂摩处手掌鱼际部分紧贴皮肤作压力均匀摩轻重重轻处约35分钟
反应性充血般张摩
局部呈现压疮早起症状拇指指腹环状动作压疮处外摩必时摩受压部位
5 涂滑石粉：摩毕背部局部涂滑石粉
6 压疮局部视病情创口清洁药水褥气垫床等
7 整理：助病取合适卧位穿衣裤撤毛巾扫净床渣屑整理床铺物
8 离开：确认病需感谢病交代注意事项离开
9 记录：记录皮肤护理日期时间
注意事项
1操作动作应轻稳根病皮肤状况调整力度避免必损伤
2应病家属认识预防压疮必性重性指导病家属预防护理压疮方法调动病家属积极性
3操作程中注意保暖预防感
4知道功障碍病早开始功锻炼
5帮助病选择适措施预防压疮促进愈合
压疮定义
压疮分度
压疮指局部皮肤血运障碍发生正发生坏死护理时80脊髓损伤患者出现程度压疮30脊髓损伤患者出现部位压疮
压疮分度：
I度：累表皮真皮层局部发红退
II度：累皮组织局部出现皮损水疱皮肤塌陷
Ⅲ度：累皮肤全层肌层局部出现较深火山口样改变周围组织受累
Ⅳ度：累骨关节结构周围组织破坏形成窦道
二压疮危险素
出现压疮危险素：脊髓损伤肢体活动受限二便护理导致皮肤潮湿加重损伤损伤水感觉障碍机体保护机制丧失轻微外伤处理迅速加重引起皮肤损伤肢体痉挛移动程中擦伤皮肤引起损伤
三 压疮常见部位
压疮常见部位骶尾骨坐骨结节转子骨
四 压疮预防治疗
95压疮避免保持皮肤健康预防压疮关键预防治疗等重
压疮预防治疗：卧床期间早晚检查皮肤次尤骨突起部位2时变换次体位防褥疮垫保持屁股干燥清洁颈4者电动轮椅减压颈56水者左右侧身减压颈7水者手动支撑减压
严重压疮采取手术转移皮瓣方式压疮快愈合
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