GF—2016—2001
养老机构服务合
（示范文）
中华民国民政部
国家工商行政理总局 制定
2016 年 11 月
说 明
1 合文示范文中华民国民政部中华民国国家工商行政理总局制定关法律法规规定范围结合实际情况调整合相应容
2 养老机构应合重事项老年家属付款保证联系等提示义务老年家属付款保证联系等应审慎签订合签订合前仔细阅读合条款特审阅中具选择性补充性修改性容注意防范潜风险
3 合文□中选择容空格部位填写容需删添加容双方事应协商确定□中选择容划√方式选定实际情况未发生双方事作约定时应空格部位 ×示删
4 签订合时事应根老年民事行力付款义务保证联系情况专条款增加通条款中
5 养老机构老年家属付款保证联系等针合文中没约定者约定明确容根养老服务具体情况相关条款空白行中进行补充约定行签订补充协议
6 事根实际情况决定合原件份数签订合时认真核确保份合容致情况事应少持份合原件
目 录
第条 服务点服务设施第二条 服务容
第三条 收费标准费支付
第四条 合期限合期满处理第五条 甲方权利义务
第六条 乙方乙方监护权利义务第七条 丙方权利义务
第八条 陈述保证
第九条 合变更解第十条 特约定
第十条 违约责
第十二条 纠纷解决方式辖第十三条 通知送达
第十四条 事协商致容第十五条 合生效附件
甲方（养老机构）
法定代表： 职务：
住： 邮政编码：
联系电话： 电子邮箱：
乙方（入住老年）
姓名：
性：
年龄：
居民身份证号：
家庭住址：
联系电话：
电子邮箱：
乙方监护
（属限制行力者民事行力入住老年须监护签字确认） 姓名： 乙方关系：
居民身份号码： 家庭住址：
联系电话： 电子邮箱：
丙方
丙方作入住老：
□付款义务 □连带责保证 □联系 □代理 □
丙方：
姓名： 乙方关系：
居民身份号码： 联系电话：
常居住址：
通讯址： 邮政编码：
工作单位： 电子邮箱：
丙方单位：
单位名称：
法定代表（负责）：
通讯址： 邮政编码：
联系： 联系电话：
传真号码： 电子邮箱：
通条款
鉴：
1 甲方法成立养老机构够提供生活料康复护理精神慰藉文化娱乐等养老服务
2 乙方乙方监护实考察甲方愿入住甲方（养老机构名称） 接受甲方提供专业养老服务甲方支付相应费
3 乙方乙方监护授权丙方作乙方紧急情况代理联系代处理乙方乙方监护合项相关事务丙方意接受乙方乙方监护授权
营造温馨舒适安全生活环境满足老年老养老乐需切实保障老年合法权益时明确权利义务甲乙丙三方中华民国合法中华民国老年权益保障法养老机构理办法等法律规范着诚实信原友协商甲方乙方提供养老服务事宜愿达成合条款供方遵履行
第条 服务点服务设施
11 甲方提供养老服务点： （写明养老机构具体门牌号）
12 乙方乙方监护选择入住房间类型（种情况中选择种）：
单间②双间③三间④间（四含四）⑤
13 乙方乙方监护选择具体房间：
乙方乙方监护基正理求调整房间甲方条件许范围应量满足涉房间变化需相应调整费应方协商致书面确认时调整方达成致书面确认合约定房间履行
14 甲方提供服务设施住宿房屋包括房间设施公设施具体明细见合附件设施设备清单
第二条 服务容
21 根乙方提供体检报告（见合附件）甲方乙方进行护理等级评价甲方乙方乙方监护丙方商定甲方乙方提供护理等级服务项目详见合附件
护理等级服务项目
22 合履行程中乙方乙方监护果选择护理等级服务项目外
服务项目甲乙（乙方监护）丙三方协商致行签署书面补充协议确定
23 甲方乙方提供服务应符合国家强制性标准积极适行业方标准
第三条 收费标准费支付
31 养老服务费
311 甲方提供种服务项目收费标准收费应 方式进行公示作合附件
312 根合第条第二条乙方选择房间服务项目乙方入住甲方养老服务费月 元中包括
313 乙方接受甲方合约定外项目服务应根甲方公示收费标准者补充合约定交纳费甲方月乙方乙方监护丙方提供费明细表乙方乙方监护丙方应签字确认乙方乙方监护丙方异议收费明细表 7 日书面提出甲方应做出书面说明双方争议费金额应合约定时间支付乙方乙方监护丙方异议费拒绝支付费否合第 922 条约定处理
314 乙方乙方监护支付养老服务费时间 支付方式
315 甲方收款项应付款开具等额收费证
32 押金（合中押金约定适条押金约定适条）
321 合签署生效 日乙方乙方监护应甲方支付押金押金金额：
该押金抵扣欠付养老服务费违约金赔偿金出现突发情况救治时需支付医院押金相关费等
322 合期限 321 情形出现押金足时乙方乙方监护应接甲方通知日起 日补足
323 押金计利息□ 押金计利息□ 计息标准：
324 甲方押金挪作合期合提前终止解时扣应结清相关费应返乙方乙方监护
第四条 合期限合期满处理
41 协商确定合期限 年（月 ） 年 月 日起 年 月 日（该日合期日）止
42 合期满前 30 日乙方乙方监护申请续签合丙方代申请续签
43 续签养老服务合容应甲方乙方乙方监护丙方协商确定
44 果乙方乙方监护未合期限届满前 30 日提出续签合者乙方乙方监护合期限届满前 30 日提出续签合申请方未合续签达成致乙方应合期日搬离甲方办理离院手续结清费
第五条 甲方权利义务
51 甲方权利
511 合约定收取相关费
512 制订修改养老机构理制度公示理制度乙方进行理
513 乙方健康安全乙方出现紧急情况时权通知乙方监护丙方时采取必处置措施包括限转送医疗机构产生费乙方乙方监护丙方承担
514 权合约定法律规定解合
52 甲方义务
521 合约定乙方提供符合服务质量标准养老服务
522 合约定提供项服务设施确保服务场设施符合国家强制性标准积极适行业方标准
523 保证事医疗康复社会工作等服务专业技术员持关部门颁发专业技术等级证书岗保证养老护理员接受专业技培训够满足岗位职责求
524 提供服务程中尊重乙方力合理保障乙方格尊严身财产安全
525 乙方发生紧急情况时时通知乙方监护丙方者紧急情况联系乙方突发危重疾病时时通知乙方监护丙方者紧急情况联系转送医疗机构救治 发现老年疑似传染病病者精神障碍患者时传染病防治精神卫生等相关法律法规规定处理
526 乙方组织定期体检建立档案保存乙方入住登记表体检报告等健康资料日常费开支情况等信息建立类信息资料档案保制度乙方乙方监护丙方权部门（公安局检察院法院养老服务行业机关办案监督检查需）提供查阅允许复制外外透露
527 允许乙方监护丙方乙方许亲属员探视乙方提供方便影响甲方乙方正常服务理否甲方权拒绝
528 解散清算前法妥善安置乙方
529 接受乙方乙方监护丙方合理建议监督
第六条 乙方乙方监护权利义务
61 乙方权利
611 约定服务项目获甲方提供符合服务标准养老服务
612 甲方服务批评建议权利
613 身健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲方建立档案
614 权解提供服务员否专业培训否具备相应资质权求甲方更换未专业培训具备相应资质提供服务合格员
615 享隐私权格尊严身财产安全受非法侵害
616 突发急病情况权获时必医疗帮助
62 乙方监护权利
621 甲方服务批评建议权利
622 乙方健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲方乙方建立档案
623 权解提供服务员否专业培训否具备相应资质权求甲方更换未专业培训具备相应资质提供服务合格员
624 乙方探视权影响甲方乙方正常服务理
625 遇紧急情况包括限乙方走失身体健康状况出现紧急情况时权时甲方相关信息
63 乙方义务
631 实告知甲方健康状况药品情况等信息实填写健康状况陈述书
632 配合甲方做持续评估确认护等级配合甲方定期参加体检
633 配合甲方理遵守甲方理制度爱护甲方提供项服务设施
634 入住老年谐相处
635 接收甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情形应治疗期间遵守医嘱配合治疗
636 约定行丙方支付养老服务费相关费
637 入住期间损坏甲方设施设备应设施设备清单标明价格赔偿甲方损失
638 配合甲方提供符合合约定法律规定养老服务
64 乙方监护义务
641 入住前实甲方反映乙方情况脾气秉性家庭成员病史健康状况
药品情况等协助乙方实填写健康状况陈述书
642 劝导乙方入住觉遵守养老机构规章制度接受理爱护甲方提供项服务设施
643劝导乙方入住老年谐相处
644劝导乙方接收甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情形应治疗期间遵守医嘱配合治疗
645 约定行丙方支付养老服务费相关费
646 常乙方沟通保持联络满足乙方精神需求
647 时协助甲方处理乙方出现紧急情况
648 家庭单位址联系方式变更时应时通知甲方
649 乙方造成甲方第三方身财产损失承担赔偿责
6410 乙方养老机构世 应时进行善处理支付相关费
第七条 丙方权利义务
71 丙方权利
711 乙方身体健康状况享受服务情况等知情权
712 权查阅复制乙方甲方档案资料
713 遇合约定紧急情况权时甲方相关信息
714 乙方探视权影响甲方乙方正常服务理
715 合约定紧急情况权代理乙方处理相关事宜
72 丙方义务
721 常乙方沟通保持联络满足乙方精神需求
722 家庭者单位址联系方式变更时应时通知甲方
723 时协助甲方处理乙方出现紧急情况
第八条 陈述保证
81 甲方保证法律行政法规设立法登记养老机构具提供合约定养老服务资格力
82 乙方乙方监护保证乙方属患精神病甲类乙类传染性疾病等符合入住养老机构疾病老年
83 乙方乙方监护丙方保证甲方提供乙方协议签署前月甲方
二级甲等医院进行体检体检报告（体检项目包括：精神健康状况传染性疾病养老机构求体检项目等）（作合附件）
84 乙方乙方监护丙方保证甲方提供乙丙方签字健康状况陈述书（作协议附件）真实没虚假隐瞒
第九条 合变更解
91 合变更
911 根乙方健康状况变化甲方提出变更服务方案书面形式通知乙方乙方监护丙方甲乙乙方监护丙三方协商致签署补充协议
乙方乙方监护丙方收甲方变更服务方案书面通知 日确认提出异议乙方实际接受甲方提供相应服务视甲乙乙方监护丙三方合约定服务项目变更达成致乙方乙方监护义务新服务项目支付相应服务费果根乙方健康状况变化调整服务项目导致乙方健康安全法保障甲方
提出变更服务方案乙方乙方监护意接受实际服务甲方乙方乙方监护均权解合
912 甲方日常理服务直接相关物价指数变动幅度超 10 时甲方权适调整收费标准价格调整通知调价前 30 日书面形式通知乙方乙方监护丙方
乙方乙方监护价格调整异议收通知 15 日书面形式提出解合 乙方乙方监护异议求继续原收费标准履行合甲方权提出解合
乙方乙方监护收通知 15 日书面形式提出异议拒绝根调整价格支付相关费甲方权解合原收费标准收取已提供服务费
92 合解
921 合约定外列情况乙方乙方监护单方解合需承担违约责：
（ 1）甲方提供服务符合合约定乙方乙方监护提出 日改正
（ 2）甲方甲方工作员严重错造成乙方身重财产损害
（ 3）乙方疾病原离院乙方乙方监护提出解合求保留床位房间外
（ 4）乙方首次入住 日适应居住环境理方式
（ 5）合履行程中乙方乙方监护提前 30 日书面通知甲方结清服务费
922 合约定外列情况甲方单方解合需承担违约责：
（ 1）付款拖欠项费超 日甲方催告 日交纳甲方权解合书面通知乙方搬出养老机构乙方乙方监护甲方发出书面解合通知 日搬出甲方权提起诉讼请求法院确认合解付款应支付拖 欠服务费诉讼期间养老服务费外应逾期天逾期支付费金额万分
甲方支付违约金
（ 2）乙方严重违反甲方规章制度造成甲方难履行乙方养老服务造成入住老伤害现实性伤害危险
（ 3）乙方乙方监护隐瞒重乙方健康状况患须隔离治疗传染性疾病者患精神疾病等适宜机构集中生活
（ 4）发生抗力致甲方履行合
（ 5）甲方丧失养老机构执业资格等原暂停终止服务甲方应暂停者终止服务 60 日前实施许民政部门提交老年安置方案批准方解养老机构服务合
（ 6）乙方连续请假外出超 天（少 30 天）
第十条 特约定
101 突发疾病出现事等紧急情况处理
1011 乙方入住期间突发疾病身体伤害事甲方应时通知乙方监护丙方时联系 120 等医疗急救机构需医疗机构急救甲方应派陪送医疗机构甲方时联系乙方监护丙方应早合附件确定联系取联系通报情况甲方具医疗资质乙方生命垂危等紧急情况应合理诊疗义务费乙方
乙方监护丙方承担
1012 乙方发生紧急情况产生费急救费治疗费住院押金等均乙方乙方监护负担甲方垫付费乙方乙方监护应时清偿
102 乙方世善服务相关费
乙方甲方服务期间世甲方应时乙方监护丙方取联系乙方监护丙方负责善处理承担相关费法乙方监护丙方取联系应时联系殡仪馆 妥善保存遗体发生费乙方监护丙方承担
103 甲方乙方监护丙方联系中断
乙方监护丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原致甲方法乙方监护丙方时联系连续达月视联系中断甲方乙方乙方监护协商重新确定联系
104 非甲方原造成乙方身财产损害甲方承担责
105 乙方具完全民事行力拒绝接收甲方提供服务造成身身财产损害乙方行承担果
106 合关乙方乙方监护丙方权利义务约定免乙方法定赡养义务法定责
107 抗力导致合法继续履行受抗力影响方应抗力情形发生时通知合相关方合法解合方承担解合责乙方监护丙方应时接回妥善安置乙方
甲方应提示乙方乙方监护丙方重点注意述特约定容乙方乙方监护丙方求述特约定容进行说明请乙方乙方监护丙方签字确认：
特约定容甲方提示乙方乙方监护丙方均已认真阅读充分知晓解特签名确认：
第十条 违约责
111 甲方工作员错损害乙方身财产权利甲方承担赔偿责
112 甲方服务员资质合格没约定提供服务者提供服务合格甲方应承担违约责： 造成乙方身财产损失甲方应承担赔偿责
113 甲方工作员侵犯乙方乙方监护丙方甲方提供养老服务知情权 乙方乙方监护丙方权求甲方改正造成损失甲方应承担赔偿责
114 合 项解甲方应乙方乙方监护支付违约金 元
115 合 项解乙方乙方监护应甲方支付违约金 元
116 乙方原造成甲方第三身财产损失乙方乙方监护应承担赔偿责
117 乙方原造成身损害乙方乙方监护行承担全部果责
第十二条 纠纷解决方式辖
合关者合引发纠纷应量协商解决协商解决成应甲方住民法院提起诉讼解决
第十三条 通知送达
131 合首页中标明甲方乙方乙方监护丙方址联系方式方效通讯址联系方式方变更通讯址联络方式应时通知方
132 情形视送达受送达证证明客观原未实际接收通知外：
1321 特快专递形式发送已签收签收日送达日未签收城发送日起 2 日视文件已送达异 5 日视送达境外 15 日视送达
1322 手机短信发送发出时视送达
1323 电子邮件发出进入收件方邮箱服务器视送达
1324 传真发送发出方传真机接收视送达
133 受送达通讯址相关信息错误详发生变更未时通知方造成法送达受送达行承担相关果
134 乙方入住甲方期间关合履行事宜甲方应书面数电文形式通知乙方乙方监护丙方乙方乙方监护丙方确认签收乙方乙方监护丙方拒签 书面通知第三方见证送收件址视已通知已送达数电文进入收件接收系统视已通知已送达
第十四条 事协商致容
（约定容行附页）
第十五条 合生效附件
151 合式 份甲乙乙方监护丙方执份方签字盖章 日生效
152 列文件合附件：
（ 1）加盖甲方公章甲方合法注册登记文件复印件
（ 2）乙方乙方监护丙方（）身份证户口复印件丙方（单位）加盖公章丙方合法注册登记文件复印件联系信息
（ 3）二级甲等医院出具体检报告（体检时间月）
（ 4）乙方乙方监护丙方签章乙方健康状况陈述书入住登记表
（ 5）甲方出具乙方乙方监护丙方签章认老年力评估报告
（ 6）房间设备物品表
（ 7）公设施设备表
（ 8）甲方服务范围表
（ 9）乙方乙方监护丙方选择护理等级服务项目
（ 10）甲方提供养老服务种服务项目收费标准表
（ 11）签署 养老机构入住须知
（ 12）甲方制定公示规章制度：
（ 13）联系表
（ 14）附件：
153 合附件系合组成部分合具等法律效力
（文正文）
甲方：（公章）
法定代表授权代表（签字）： 日期：
乙方（签字盖章手印）： 日期：
乙方监护（签字盖章手印）： 日期：
丙方（签字盖章）：
签署日期： 签署点：
专条款
丙方付款义务应增加专条款：
314 乙方（乙方监护）丙方支付养老服务费时间 支付方式
321 合签署生效 日乙方（乙方监护）丙方应甲方支付押金押金金额： 该押金抵扣欠付养老服务费违约金赔偿金出现突发情况救治 时需支付医院押金相关费等
322 合期限 321 情形出现押金足时乙方（乙方监护）丙方应接甲方通知日起 日补足
324 甲方押金挪作合期合提前终止时扣应结清相关费应合终止时返乙方（乙方监护）丙方
724 时甲方支付合项款项
725 合效期乙方世时进行善处理支付全部费
85 丙方保证合项款项承担支付责
91 合变更
911 根乙方健康状况变化甲方提出变更服务方案书面形式通知乙方（乙方监护）丙方甲乙方（乙方监护）丙方三方协商致签署补充协议
乙方（乙方监护）丙方收甲方变更服务方案书面通知 日确认 提出异议乙方实际接受甲方提供相应服务视甲乙方（乙方监护）丙方三方合约定服务项目变更达成致乙方（乙方监护）丙方义务新服务项目支付相应服务费
果根乙方健康状况变化调整服务项目导致乙方健康安全法保障甲方提出变更服务方案乙方（乙方监护）丙方意接受实际服务甲方乙方（乙方监护）丙方均权解合
912 甲方日常理服务直接相关物价指数变动幅度超 10 时甲方权适调
整收费标准价格调整通知调价前 30 日书面形式通知乙方（乙方监护）丙方
乙方（乙方监护）丙方价格调整异议收通知 15 日书面形式提出解合乙方（乙方监护）丙方异议求继续原收费标准履行合甲
方权提出解合
乙方（乙方监护）丙方收通知 15 日书面形式提出异议拒绝根调整价格支付相关费甲方权解合原收费标准收取已提供服务费
921 合约定外列情况乙方（乙方监护）丙方单方解合 需承担违约责：
（ 1）甲方提供服务符合合约定乙方（乙方监护）丙方提出 日改正
（ 2）甲方甲方工作员严重错造成乙方身财产损害
（ 3）乙方疾病原离院乙方（乙方监护）丙方提出解合求保留床位房间外
（ 4）乙方首次入住 日适应居住环境理方式
（ 5）合履行程中乙方（乙方监护）丙方提前 30 日书面通知甲方结清服务费
1012 乙方发生紧急情况产生费急救费治疗费住院押金等均乙方（乙方监护）丙方负担甲方垫付费乙方（乙方监护）丙方应时清偿
115 合 项解乙方（乙方监护）丙方应支付违约金 元
116 乙方原造成甲方第三身财产损失乙方（乙方监护）丙方应承担赔偿责
117 乙方原造成身损害乙方（乙方监护）丙方行承担全部果责
丙方连带责保证应增加专条款：
724 乙方乙方监护未合时支付款项应付未付日起 日代乙方乙方监护甲方支付
725 合效期乙方世时进行善处理支付相关费
85 丙方保证系具提供保证担保民事行力愿乙方乙方监护履行合发生全部债务承担连带保证责
86 丙方乙方乙方监护提供保证期限
923 甲方乙方乙方监护单独解合者甲方乙方乙方监护双方协商解合甲乙双方均应时通知丙方
1012 乙方发生紧急情况产生费急救费治疗费住院押金等均乙方（乙方监护）丙方负担甲方垫付费乙方（乙方监护）丙方应时清偿
103 甲方乙方监护丙方联系中断
乙方监护丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原致甲方法乙方监护丙方时联系种情况连续达月视联系中断甲方乙方乙方监护协商重新确定联系联系中断免丙方保证责
118 甲方权选择起诉乙方（乙方监护）丙方方意方
丙方合履行联系应增加专条款：
85 丙方保证担合履行程联系接收甲方通知
923 甲方乙方乙方监护单独解合者甲乙乙方监护双方协商解合 甲方均应时通知丙方
103 甲方乙方监护丙方联系中断
乙方监护丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原致甲方法乙方监护丙方时联系种情况连续达月视联系中断甲方乙方乙方监护协商重新确定新联系担丙方
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养老机构服务合
（示范文）
中华民国民政部
国家工商行政理总局 制定
2016 年 11 月
说 明
1 合文示范文中华民国民政部中华民国国家工商行政理总局制定关法律法规规定范围结合实际情况调整合相应容
2 养老机构应合重事项老年家属付款保证联系等提示义务老年家属付款保证联系等应审慎签订合签订合前仔细阅读合条款特审阅中具选择性补充性修改性容注意防范潜风险
3 合文□中选择容空格部位填写容需删添加容双方事应协商确定□中选择容划√方式选定实际情况未发生双方事作约定时应空格部位 ×示删
4 签订合时事应根老年民事行力付款义务保证联系情况专条款增加通条款中
5 养老机构老年家属付款保证联系等针合文中没约定者约定明确容根养老服务具体情况相关条款空白行中进行补充约定行签订补充协议
6 事根实际情况决定合原件份数签订合时认真核确保份合容致情况事应少持份合原件
目 录
第条 服务点服务设施第二条 服务容
第三条 收费标准费支付
第四条 合期限合期满处理第五条 甲方权利义务
第六条 乙方乙方监护权利义务第七条 丙方权利义务
第八条 陈述保证
第九条 合变更解第十条 特约定
第十条 违约责
第十二条 纠纷解决方式辖第十三条 通知送达
第十四条 事协商致容第十五条 合生效附件
甲方（养老机构）
法定代表： 职务：
住： 邮政编码：
联系电话： 电子邮箱：
乙方（入住老年）
姓名：
性：
年龄：
居民身份证号：
家庭住址：
联系电话：
电子邮箱：
乙方监护
（属限制行力者民事行力入住老年须监护签字确认） 姓名： 乙方关系：
居民身份号码： 家庭住址：
联系电话： 电子邮箱：
丙方
丙方作入住老：
□付款义务 □连带责保证 □联系 □代理 □
丙方：
姓名： 乙方关系：
居民身份号码： 联系电话：
常居住址：
通讯址： 邮政编码：
工作单位： 电子邮箱：
丙方单位：
单位名称：
法定代表（负责）：
通讯址： 邮政编码：
联系： 联系电话：
传真号码： 电子邮箱：
通条款
鉴：
1 甲方法成立养老机构够提供生活料康复护理精神慰藉文化娱乐等养老服务
2 乙方乙方监护实考察甲方愿入住甲方（养老机构名称） 接受甲方提供专业养老服务甲方支付相应费
3 乙方乙方监护授权丙方作乙方紧急情况代理联系代处理乙方乙方监护合项相关事务丙方意接受乙方乙方监护授权
营造温馨舒适安全生活环境满足老年老养老乐需切实保障老年合法权益时明确权利义务甲乙丙三方中华民国合法中华民国老年权益保障法养老机构理办法等法律规范着诚实信原友协商甲方乙方提供养老服务事宜愿达成合条款供方遵履行
第条 服务点服务设施
11 甲方提供养老服务点： （写明养老机构具体门牌号）
12 乙方乙方监护选择入住房间类型（种情况中选择种）：
单间②双间③三间④间（四含四）⑤
13 乙方乙方监护选择具体房间：
乙方乙方监护基正理求调整房间甲方条件许范围应量满足涉房间变化需相应调整费应方协商致书面确认时调整方达成致书面确认合约定房间履行
14 甲方提供服务设施住宿房屋包括房间设施公设施具体明细见合附件设施设备清单
第二条 服务容
21 根乙方提供体检报告（见合附件）甲方乙方进行护理等级评价甲方乙方乙方监护丙方商定甲方乙方提供护理等级服务项目详见合附件
护理等级服务项目
22 合履行程中乙方乙方监护果选择护理等级服务项目外
服务项目甲乙（乙方监护）丙三方协商致行签署书面补充协议确定
23 甲方乙方提供服务应符合国家强制性标准积极适行业方标准
第三条 收费标准费支付
31 养老服务费
311 甲方提供种服务项目收费标准收费应 方式进行公示作合附件
312 根合第条第二条乙方选择房间服务项目乙方入住甲方养老服务费月 元中包括
313 乙方接受甲方合约定外项目服务应根甲方公示收费标准者补充合约定交纳费甲方月乙方乙方监护丙方提供费明细表乙方乙方监护丙方应签字确认乙方乙方监护丙方异议收费明细表 7 日书面提出甲方应做出书面说明双方争议费金额应合约定时间支付乙方乙方监护丙方异议费拒绝支付费否合第 922 条约定处理
314 乙方乙方监护支付养老服务费时间 支付方式
315 甲方收款项应付款开具等额收费证
32 押金（合中押金约定适条押金约定适条）
321 合签署生效 日乙方乙方监护应甲方支付押金押金金额：
该押金抵扣欠付养老服务费违约金赔偿金出现突发情况救治时需支付医院押金相关费等
322 合期限 321 情形出现押金足时乙方乙方监护应接甲方通知日起 日补足
323 押金计利息□ 押金计利息□ 计息标准：
324 甲方押金挪作合期合提前终止解时扣应结清相关费应返乙方乙方监护
第四条 合期限合期满处理
41 协商确定合期限 年（月 ） 年 月 日起 年 月 日（该日合期日）止
42 合期满前 30 日乙方乙方监护申请续签合丙方代申请续签
43 续签养老服务合容应甲方乙方乙方监护丙方协商确定
44 果乙方乙方监护未合期限届满前 30 日提出续签合者乙方乙方监护合期限届满前 30 日提出续签合申请方未合续签达成致乙方应合期日搬离甲方办理离院手续结清费
第五条 甲方权利义务
51 甲方权利
511 合约定收取相关费
512 制订修改养老机构理制度公示理制度乙方进行理
513 乙方健康安全乙方出现紧急情况时权通知乙方监护丙方时采取必处置措施包括限转送医疗机构产生费乙方乙方监护丙方承担
514 权合约定法律规定解合
52 甲方义务
521 合约定乙方提供符合服务质量标准养老服务
522 合约定提供项服务设施确保服务场设施符合国家强制性标准积极适行业方标准
523 保证事医疗康复社会工作等服务专业技术员持关部门颁发专业技术等级证书岗保证养老护理员接受专业技培训够满足岗位职责求
524 提供服务程中尊重乙方力合理保障乙方格尊严身财产安全
525 乙方发生紧急情况时时通知乙方监护丙方者紧急情况联系乙方突发危重疾病时时通知乙方监护丙方者紧急情况联系转送医疗机构救治 发现老年疑似传染病病者精神障碍患者时传染病防治精神卫生等相关法律法规规定处理
526 乙方组织定期体检建立档案保存乙方入住登记表体检报告等健康资料日常费开支情况等信息建立类信息资料档案保制度乙方乙方监护丙方权部门（公安局检察院法院养老服务行业机关办案监督检查需）提供查阅允许复制外外透露
527 允许乙方监护丙方乙方许亲属员探视乙方提供方便影响甲方乙方正常服务理否甲方权拒绝
528 解散清算前法妥善安置乙方
529 接受乙方乙方监护丙方合理建议监督
第六条 乙方乙方监护权利义务
61 乙方权利
611 约定服务项目获甲方提供符合服务标准养老服务
612 甲方服务批评建议权利
613 身健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲方建立档案
614 权解提供服务员否专业培训否具备相应资质权求甲方更换未专业培训具备相应资质提供服务合格员
615 享隐私权格尊严身财产安全受非法侵害
616 突发急病情况权获时必医疗帮助
62 乙方监护权利
621 甲方服务批评建议权利
622 乙方健康状况费支出入院记录等知情权权查阅复印甲方乙方建立档案
623 权解提供服务员否专业培训否具备相应资质权求甲方更换未专业培训具备相应资质提供服务合格员
624 乙方探视权影响甲方乙方正常服务理
625 遇紧急情况包括限乙方走失身体健康状况出现紧急情况时权时甲方相关信息
63 乙方义务
631 实告知甲方健康状况药品情况等信息实填写健康状况陈述书
632 配合甲方做持续评估确认护等级配合甲方定期参加体检
633 配合甲方理遵守甲方理制度爱护甲方提供项服务设施
634 入住老年谐相处
635 接收甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情形应治疗期间遵守医嘱配合治疗
636 约定行丙方支付养老服务费相关费
637 入住期间损坏甲方设施设备应设施设备清单标明价格赔偿甲方损失
638 配合甲方提供符合合约定法律规定养老服务
64 乙方监护义务
641 入住前实甲方反映乙方情况脾气秉性家庭成员病史健康状况
药品情况等协助乙方实填写健康状况陈述书
642 劝导乙方入住觉遵守养老机构规章制度接受理爱护甲方提供项服务设施
643劝导乙方入住老年谐相处
644劝导乙方接收甲方提供养老服务期间疾病出现诊疗情形应治疗期间遵守医嘱配合治疗
645 约定行丙方支付养老服务费相关费
646 常乙方沟通保持联络满足乙方精神需求
647 时协助甲方处理乙方出现紧急情况
648 家庭单位址联系方式变更时应时通知甲方
649 乙方造成甲方第三方身财产损失承担赔偿责
6410 乙方养老机构世 应时进行善处理支付相关费
第七条 丙方权利义务
71 丙方权利
711 乙方身体健康状况享受服务情况等知情权
712 权查阅复制乙方甲方档案资料
713 遇合约定紧急情况权时甲方相关信息
714 乙方探视权影响甲方乙方正常服务理
715 合约定紧急情况权代理乙方处理相关事宜
72 丙方义务
721 常乙方沟通保持联络满足乙方精神需求
722 家庭者单位址联系方式变更时应时通知甲方
723 时协助甲方处理乙方出现紧急情况
第八条 陈述保证
81 甲方保证法律行政法规设立法登记养老机构具提供合约定养老服务资格力
82 乙方乙方监护保证乙方属患精神病甲类乙类传染性疾病等符合入住养老机构疾病老年
83 乙方乙方监护丙方保证甲方提供乙方协议签署前月甲方
二级甲等医院进行体检体检报告（体检项目包括：精神健康状况传染性疾病养老机构求体检项目等）（作合附件）
84 乙方乙方监护丙方保证甲方提供乙丙方签字健康状况陈述书（作协议附件）真实没虚假隐瞒
第九条 合变更解
91 合变更
911 根乙方健康状况变化甲方提出变更服务方案书面形式通知乙方乙方监护丙方甲乙乙方监护丙三方协商致签署补充协议
乙方乙方监护丙方收甲方变更服务方案书面通知 日确认提出异议乙方实际接受甲方提供相应服务视甲乙乙方监护丙三方合约定服务项目变更达成致乙方乙方监护义务新服务项目支付相应服务费果根乙方健康状况变化调整服务项目导致乙方健康安全法保障甲方
提出变更服务方案乙方乙方监护意接受实际服务甲方乙方乙方监护均权解合
912 甲方日常理服务直接相关物价指数变动幅度超 10 时甲方权适调整收费标准价格调整通知调价前 30 日书面形式通知乙方乙方监护丙方
乙方乙方监护价格调整异议收通知 15 日书面形式提出解合 乙方乙方监护异议求继续原收费标准履行合甲方权提出解合
乙方乙方监护收通知 15 日书面形式提出异议拒绝根调整价格支付相关费甲方权解合原收费标准收取已提供服务费
92 合解
921 合约定外列情况乙方乙方监护单方解合需承担违约责：
（ 1）甲方提供服务符合合约定乙方乙方监护提出 日改正
（ 2）甲方甲方工作员严重错造成乙方身重财产损害
（ 3）乙方疾病原离院乙方乙方监护提出解合求保留床位房间外
（ 4）乙方首次入住 日适应居住环境理方式
（ 5）合履行程中乙方乙方监护提前 30 日书面通知甲方结清服务费
922 合约定外列情况甲方单方解合需承担违约责：
（ 1）付款拖欠项费超 日甲方催告 日交纳甲方权解合书面通知乙方搬出养老机构乙方乙方监护甲方发出书面解合通知 日搬出甲方权提起诉讼请求法院确认合解付款应支付拖 欠服务费诉讼期间养老服务费外应逾期天逾期支付费金额万分
甲方支付违约金
（ 2）乙方严重违反甲方规章制度造成甲方难履行乙方养老服务造成入住老伤害现实性伤害危险
（ 3）乙方乙方监护隐瞒重乙方健康状况患须隔离治疗传染性疾病者患精神疾病等适宜机构集中生活
（ 4）发生抗力致甲方履行合
（ 5）甲方丧失养老机构执业资格等原暂停终止服务甲方应暂停者终止服务 60 日前实施许民政部门提交老年安置方案批准方解养老机构服务合
（ 6）乙方连续请假外出超 天（少 30 天）
第十条 特约定
101 突发疾病出现事等紧急情况处理
1011 乙方入住期间突发疾病身体伤害事甲方应时通知乙方监护丙方时联系 120 等医疗急救机构需医疗机构急救甲方应派陪送医疗机构甲方时联系乙方监护丙方应早合附件确定联系取联系通报情况甲方具医疗资质乙方生命垂危等紧急情况应合理诊疗义务费乙方
乙方监护丙方承担
1012 乙方发生紧急情况产生费急救费治疗费住院押金等均乙方乙方监护负担甲方垫付费乙方乙方监护应时清偿
102 乙方世善服务相关费
乙方甲方服务期间世甲方应时乙方监护丙方取联系乙方监护丙方负责善处理承担相关费法乙方监护丙方取联系应时联系殡仪馆 妥善保存遗体发生费乙方监护丙方承担
103 甲方乙方监护丙方联系中断
乙方监护丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原致甲方法乙方监护丙方时联系连续达月视联系中断甲方乙方乙方监护协商重新确定联系
104 非甲方原造成乙方身财产损害甲方承担责
105 乙方具完全民事行力拒绝接收甲方提供服务造成身身财产损害乙方行承担果
106 合关乙方乙方监护丙方权利义务约定免乙方法定赡养义务法定责
107 抗力导致合法继续履行受抗力影响方应抗力情形发生时通知合相关方合法解合方承担解合责乙方监护丙方应时接回妥善安置乙方
甲方应提示乙方乙方监护丙方重点注意述特约定容乙方乙方监护丙方求述特约定容进行说明请乙方乙方监护丙方签字确认：
特约定容甲方提示乙方乙方监护丙方均已认真阅读充分知晓解特签名确认：
第十条 违约责
111 甲方工作员错损害乙方身财产权利甲方承担赔偿责
112 甲方服务员资质合格没约定提供服务者提供服务合格甲方应承担违约责： 造成乙方身财产损失甲方应承担赔偿责
113 甲方工作员侵犯乙方乙方监护丙方甲方提供养老服务知情权 乙方乙方监护丙方权求甲方改正造成损失甲方应承担赔偿责
114 合 项解甲方应乙方乙方监护支付违约金 元
115 合 项解乙方乙方监护应甲方支付违约金 元
116 乙方原造成甲方第三身财产损失乙方乙方监护应承担赔偿责
117 乙方原造成身损害乙方乙方监护行承担全部果责
第十二条 纠纷解决方式辖
合关者合引发纠纷应量协商解决协商解决成应甲方住民法院提起诉讼解决
第十三条 通知送达
131 合首页中标明甲方乙方乙方监护丙方址联系方式方效通讯址联系方式方变更通讯址联络方式应时通知方
132 情形视送达受送达证证明客观原未实际接收通知外：
1321 特快专递形式发送已签收签收日送达日未签收城发送日起 2 日视文件已送达异 5 日视送达境外 15 日视送达
1322 手机短信发送发出时视送达
1323 电子邮件发出进入收件方邮箱服务器视送达
1324 传真发送发出方传真机接收视送达
133 受送达通讯址相关信息错误详发生变更未时通知方造成法送达受送达行承担相关果
134 乙方入住甲方期间关合履行事宜甲方应书面数电文形式通知乙方乙方监护丙方乙方乙方监护丙方确认签收乙方乙方监护丙方拒签 书面通知第三方见证送收件址视已通知已送达数电文进入收件接收系统视已通知已送达
第十四条 事协商致容
（约定容行附页）
第十五条 合生效附件
151 合式 份甲乙乙方监护丙方执份方签字盖章 日生效
152 列文件合附件：
（ 1）加盖甲方公章甲方合法注册登记文件复印件
（ 2）乙方乙方监护丙方（）身份证户口复印件丙方（单位）加盖公章丙方合法注册登记文件复印件联系信息
（ 3）二级甲等医院出具体检报告（体检时间月）
（ 4）乙方乙方监护丙方签章乙方健康状况陈述书入住登记表
（ 5）甲方出具乙方乙方监护丙方签章认老年力评估报告
（ 6）房间设备物品表
（ 7）公设施设备表
（ 8）甲方服务范围表
（ 9）乙方乙方监护丙方选择护理等级服务项目
（ 10）甲方提供养老服务种服务项目收费标准表
（ 11）签署 养老机构入住须知
（ 12）甲方制定公示规章制度：
（ 13）联系表
（ 14）附件：
153 合附件系合组成部分合具等法律效力
（文正文）
甲方：（公章）
法定代表授权代表（签字）： 日期：
乙方（签字盖章手印）： 日期：
乙方监护（签字盖章手印）： 日期：
丙方（签字盖章）：
签署日期： 签署点：
专条款
丙方付款义务应增加专条款：
314 乙方（乙方监护）丙方支付养老服务费时间 支付方式
321 合签署生效 日乙方（乙方监护）丙方应甲方支付押金押金金额： 该押金抵扣欠付养老服务费违约金赔偿金出现突发情况救治 时需支付医院押金相关费等
322 合期限 321 情形出现押金足时乙方（乙方监护）丙方应接甲方通知日起 日补足
324 甲方押金挪作合期合提前终止时扣应结清相关费应合终止时返乙方（乙方监护）丙方
724 时甲方支付合项款项
725 合效期乙方世时进行善处理支付全部费
85 丙方保证合项款项承担支付责
91 合变更
911 根乙方健康状况变化甲方提出变更服务方案书面形式通知乙方（乙方监护）丙方甲乙方（乙方监护）丙方三方协商致签署补充协议
乙方（乙方监护）丙方收甲方变更服务方案书面通知 日确认 提出异议乙方实际接受甲方提供相应服务视甲乙方（乙方监护）丙方三方合约定服务项目变更达成致乙方（乙方监护）丙方义务新服务项目支付相应服务费
果根乙方健康状况变化调整服务项目导致乙方健康安全法保障甲方提出变更服务方案乙方（乙方监护）丙方意接受实际服务甲方乙方（乙方监护）丙方均权解合
912 甲方日常理服务直接相关物价指数变动幅度超 10 时甲方权适调
整收费标准价格调整通知调价前 30 日书面形式通知乙方（乙方监护）丙方
乙方（乙方监护）丙方价格调整异议收通知 15 日书面形式提出解合乙方（乙方监护）丙方异议求继续原收费标准履行合甲
方权提出解合
乙方（乙方监护）丙方收通知 15 日书面形式提出异议拒绝根调整价格支付相关费甲方权解合原收费标准收取已提供服务费
921 合约定外列情况乙方（乙方监护）丙方单方解合 需承担违约责：
（ 1）甲方提供服务符合合约定乙方（乙方监护）丙方提出 日改正
（ 2）甲方甲方工作员严重错造成乙方身财产损害
（ 3）乙方疾病原离院乙方（乙方监护）丙方提出解合求保留床位房间外
（ 4）乙方首次入住 日适应居住环境理方式
（ 5）合履行程中乙方（乙方监护）丙方提前 30 日书面通知甲方结清服务费
1012 乙方发生紧急情况产生费急救费治疗费住院押金等均乙方（乙方监护）丙方负担甲方垫付费乙方（乙方监护）丙方应时清偿
115 合 项解乙方（乙方监护）丙方应支付违约金 元
116 乙方原造成甲方第三身财产损失乙方（乙方监护）丙方应承担赔偿责
117 乙方原造成身损害乙方（乙方监护）丙方行承担全部果责
丙方连带责保证应增加专条款：
724 乙方乙方监护未合时支付款项应付未付日起 日代乙方乙方监护甲方支付
725 合效期乙方世时进行善处理支付相关费
85 丙方保证系具提供保证担保民事行力愿乙方乙方监护履行合发生全部债务承担连带保证责
86 丙方乙方乙方监护提供保证期限
923 甲方乙方乙方监护单独解合者甲方乙方乙方监护双方协商解合甲乙双方均应时通知丙方
1012 乙方发生紧急情况产生费急救费治疗费住院押金等均乙方（乙方监护）丙方负担甲方垫付费乙方（乙方监护）丙方应时清偿
103 甲方乙方监护丙方联系中断
乙方监护丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原致甲方法乙方监护丙方时联系种情况连续达月视联系中断甲方乙方乙方监护协商重新确定联系联系中断免丙方保证责
118 甲方权选择起诉乙方（乙方监护）丙方方意方
丙方合履行联系应增加专条款：
85 丙方保证担合履行程联系接收甲方通知
923 甲方乙方乙方监护单独解合者甲乙乙方监护双方协商解合 甲方均应时通知丙方
103 甲方乙方监护丙方联系中断
乙方监护丙方提供联系址方式准确详细变更未时通知甲方客观原致甲方法乙方监护丙方时联系种情况连续达月视联系中断甲方乙方乙方监护协商重新确定新联系担丙方
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