考生患病历疫情防控承诺
报考序号：
姓 名
名
性
片
出生日期
政治面貌
民 族
宗教信仰
婚姻状况
籍 贯
文化程度
健康状况
生源市
身份证号码
手机号码
病 名
否罹患
者正罹患
外 科
影响面容难治愈皮肤病（白癜风银屑病血瘤斑痣等）
□ □ 否
外观存明显疾病特征（五官畸形行矫正斜颈等）
□ □ 否
三度单纯性甲状腺肿
□ □ 否
少白头
□ □ 否
胸廓畸形脊柱侧弯驼背
□ □ 否
膝翻股骨髁间距离膝外翻胫骨髁间距离超7厘米
□ □ 否
足底弓完全消失扁足
□ □ 否
影响功身体瘢痕
□ □ 否
面颈部瘢痕
□ □ 否
唇腭裂唇裂术明显瘢痕
□ □ 否
文身
□ □ 否
肢静脉曲张
□ □ 否
腋臭
□ □ 否
颅骨缺损颅异物存留颅脑畸形脑外伤综合征
□ □ 否
严重慢性骨髓炎
□ □ 否
淋病梅毒软疳性病性淋巴肉芽肿非淋菌性尿道炎尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病
□ □ 否
肢体功障碍
□ □ 否
科
风湿性心脏病心肌病冠心病先天性心脏病等器质性心脏病
□ □ 否
高血压病
□ □ 否
血液系统疾病
□ □ 否
结核病
□ □ 否
慢性支气炎伴阻塞性肺气肿支气扩张支气哮喘
□ □ 否
慢性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□ □ 否
种急慢性肝炎肝硬化
□ □ 否
恶性肿瘤
□ □ 否
肾炎慢性肾盂肾炎囊肾肾功全
□ □ 否
糖尿病尿崩症肢端肥症甲状腺功亢进等分泌系统疾病
□ □ 否
癫痫病史精神病史癔病史夜游症严重神官症（常头痛头晕失眠记忆力明显降等）
□ □ 否
精神活性物质滥赖吸毒史
□ □ 否
红斑狼疮皮肌炎发性肌炎硬皮病结节性动脉炎类风湿性关节炎等种弥漫性结缔组织疾病动脉炎
□ □ 否
晚期血吸虫病晚期血丝虫病兼橡皮肿乳糜尿
□ □ 否
梗阻胆结石泌尿系结石
□ □ 否
耳鼻科
单侧耳语听力低5米
□ □ 否
嗅觉丧失者嗅觉迟钝
□ □ 否
眼 科
单侧裸眼视力低48
□ □ 否
色盲者色弱
□ □ 否
性外斜视超15度
□ 否
明显视功损害眼病
□ □ 否
手术史严重外伤史严重疾病史治疗治愈情况：
考生参检前14天健康状况承诺
否出现发热干咳乏力咽痛腹泻等症状
□ □ 否
否感染者（确诊病例症状感染者）
□ □ 否
否感染者密切接触者
□ □ 否
否流行病学史（中高风险区接触中高风险区群）
□ □ 否
否正实施集中隔离医学观察症状感染者
□ □ 否
否正实施集中居家隔离医学观察密切接触者
□ □ 否
否实施观察未满14天治愈出院确诊病
□ □ 否
否解医学隔离未满14天症状感染者
□ □ 否
体测评安全承诺
考生身体健康状况良身体测评强度天气疫情防控措施求等适应测评前热身充分等身原导致体检面试体测评中出现受伤致病死亡等切果考生承担体测评项运动强度较定危险性测评程中发生意外考生应确定身身体状况否适应剧烈运动确实身体状况宜参加测评建议放弃测评资格明知身体状况宜进行剧烈运动强行参加测评引发意外切果考生负责
考生参加测评前须保证充足睡眠良身体状态应试测评前做热身运动测评程中服现场工作员指挥防止测评程中发生意外考生测评程中发现身体适应时医疗点进行处理
考生家长（签名）： 年 月 日
承诺信息均真实准确完整存实体检结合格愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格取消入学资格取消学籍等果
意安全承诺存实承担中华民国传染病防治法中华民国治安理处罚法等法律法规规定相应法律责
考生（签名）： 年 月 日
重提示：
1考生须认真实填写承诺表瞒报漏报错报健康状况等承诺实情形引起切果考生承担
2考生承诺栏签写日期参检日期
3考生参检入场时须提交填写完整考生患病历疫情防控承诺表方参检
4表考生单面印
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片
出生日期
政治面貌
民 族
宗教信仰
婚姻状况
籍 贯
文化程度
健康状况
生源市
身份证号码
手机号码
病 名
否罹患
者正罹患
外 科
影响面容难治愈皮肤病（白癜风银屑病血瘤斑痣等）
□ □ 否
外观存明显疾病特征（五官畸形行矫正斜颈等）
□ □ 否
三度单纯性甲状腺肿
□ □ 否
少白头
□ □ 否
胸廓畸形脊柱侧弯驼背
□ □ 否
膝翻股骨髁间距离膝外翻胫骨髁间距离超7厘米
□ □ 否
足底弓完全消失扁足
□ □ 否
影响功身体瘢痕
□ □ 否
面颈部瘢痕
□ □ 否
唇腭裂唇裂术明显瘢痕
□ □ 否
文身
□ □ 否
肢静脉曲张
□ □ 否
腋臭
□ □ 否
颅骨缺损颅异物存留颅脑畸形脑外伤综合征
□ □ 否
严重慢性骨髓炎
□ □ 否
淋病梅毒软疳性病性淋巴肉芽肿非淋菌性尿道炎尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病
□ □ 否
肢体功障碍
□ □ 否
科
风湿性心脏病心肌病冠心病先天性心脏病等器质性心脏病
□ □ 否
高血压病
□ □ 否
血液系统疾病
□ □ 否
结核病
□ □ 否
慢性支气炎伴阻塞性肺气肿支气扩张支气哮喘
□ □ 否
慢性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□ □ 否
种急慢性肝炎肝硬化
□ □ 否
恶性肿瘤
□ □ 否
肾炎慢性肾盂肾炎囊肾肾功全
□ □ 否
糖尿病尿崩症肢端肥症甲状腺功亢进等分泌系统疾病
□ □ 否
癫痫病史精神病史癔病史夜游症严重神官症（常头痛头晕失眠记忆力明显降等）
□ □ 否
精神活性物质滥赖吸毒史
□ □ 否
红斑狼疮皮肌炎发性肌炎硬皮病结节性动脉炎类风湿性关节炎等种弥漫性结缔组织疾病动脉炎
□ □ 否
晚期血吸虫病晚期血丝虫病兼橡皮肿乳糜尿
□ □ 否
梗阻胆结石泌尿系结石
□ □ 否
耳鼻科
单侧耳语听力低5米
□ □ 否
嗅觉丧失者嗅觉迟钝
□ □ 否
眼 科
单侧裸眼视力低48
□ □ 否
色盲者色弱
□ □ 否
性外斜视超15度
□ 否
明显视功损害眼病
□ □ 否
手术史严重外伤史严重疾病史治疗治愈情况：
考生参检前14天健康状况承诺
否出现发热干咳乏力咽痛腹泻等症状
□ □ 否
否感染者（确诊病例症状感染者）
□ □ 否
否感染者密切接触者
□ □ 否
否流行病学史（中高风险区接触中高风险区群）
□ □ 否
否正实施集中隔离医学观察症状感染者
□ □ 否
否正实施集中居家隔离医学观察密切接触者
□ □ 否
否实施观察未满14天治愈出院确诊病
□ □ 否
否解医学隔离未满14天症状感染者
□ □ 否
体测评安全承诺
考生身体健康状况良身体测评强度天气疫情防控措施求等适应测评前热身充分等身原导致体检面试体测评中出现受伤致病死亡等切果考生承担体测评项运动强度较定危险性测评程中发生意外考生应确定身身体状况否适应剧烈运动确实身体状况宜参加测评建议放弃测评资格明知身体状况宜进行剧烈运动强行参加测评引发意外切果考生负责
考生参加测评前须保证充足睡眠良身体状态应试测评前做热身运动测评程中服现场工作员指挥防止测评程中发生意外考生测评程中发现身体适应时医疗点进行处理
考生家长（签名）： 年 月 日
承诺信息均真实准确完整存实体检结合格愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格取消入学资格取消学籍等果
意安全承诺存实承担中华民国传染病防治法中华民国治安理处罚法等法律法规规定相应法律责
考生（签名）： 年 月 日
重提示：
1考生须认真实填写承诺表瞒报漏报错报健康状况等承诺实情形引起切果考生承担
2考生承诺栏签写日期参检日期
3考生参检入场时须提交填写完整考生患病历疫情防控承诺表方参检
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