床科室
医疗质量安全理持续改进
工作记录
科 室：
年 度：
丹棱县民医院
质 量
安 全
服 务
理
绩 效
科室质量安全理组理办法
进步加强床医技科室护理单元质量安全理逐步规范完善床医技科室护理单元质量安全理长效机制充分发挥质量安全理组医疗护理质量督导作实现质量理部门床线间质量安全信息效传递沟通全面提升床医技科室护理单元（统称科室）质量理水理力度制定办法
适范围
办法适全院床医技科室护理单元
二科室质量安全理组成员组成
科室设立质量安全理组科室（护士长）科室质量理第责担科室质量安全理组组长科室副（副护士长）医疗组组长科室质量安全理联络员具备质量理力责心强科室成员二级专项质量安全理组组长等组成科室质量安全理组成员数视科室具体情况行确定
科室质量安全理组设二级专项质量安全理组织容包括：
（）床科室：病案质量理组医院感染理组床路径理组单病种理组合理药（检查）理组三基三严培训考核理组医疗安全（良）事件理组等
（二）护理单元：整体护理组病房理组护理文书组护理操作组消毒隔离组护理服务组护理急救组等
（三）医技科室：三基三严培训考核理组良事件理组急危重症患者理组等
专业性二级质量安全理组织科室根科室实际质量安全理重点容行确定设立成员负责科室护士长选定成员数视科室具体情况行确定
三科室质量安全理组工作职责
（）医院质量安全理委员会质量安全理组相关职部门指导全面负责科室医疗护理质量安全理工作科室医疗护理质量进行实时监控
（二）根医院质量安全理求结合科室质量理特点制定形成科室质量安全理目标组年度活动计划年终总结制定完善科室质量安全理相关制度督促落实
（三）月少组织二次科室质量安全理组活动全面排查梳理科室质量安全隐患查找质量安全理漏洞薄弱环节缺陷检查科室诊疗常规操作规范医院规章制度级员岗位职责落实情况存问题提出整改意见根检查情况确定科室工作员奖惩实现科室质量持续改进
（四）根昌邑市民医院质量安全理持续改进方案达质量理目标收集整理分析科室质量安全理相关指标数够熟练掌握灵活运相关质量理方法工具进行科室质量理
（五）认真贯彻落实医院关质量安全相关求时通报医院质量理信息严格执行项规章制度诊疗规范提高医疗质量保障医疗安全
（六）贯彻落实国家法律法规医院项医疗质量理规章制度科室医护员进行医疗质量安全教育提高医护员医疗风险安全责意识质量理理实际操作力
（七）月科室（护士长）持召开科室质量安全理活动反馈会议分析探讨科室医疗质量状况存问题改进措施做会议记录
（八）科室质量安全理组活动情况月报相关职部门
四科室质量安全理组活动容求
（）活动时限：科室质量安全理组科室质量安全实行日常理外月少组织两次质量安全理活动
（二）活动形式：采取现场检查评估查阅病历抽查追踪访视病等方式开展活动
1 床科室：病案质量理医院感染理床路径理单病种理合理药（检查）理 三基三严 培训考核理医疗安全（良）事件理出院病院病死亡病质量安全理类技术准入员资质准入理急危重症患者理围手术期理患者安全目标理额医疗费患者理住院超30 天出院两周30天入院患者理等质量安全容
2 护理单元：护理服务理出院病院病死亡病质量安全理类技术准入员资质准入理急危重症患者理围手术期理患者安全目标理医院感染理护理文书理床路径理单病种理整体护理理 三基三严 培训考核理医疗安全（良）事件理等质量安全容
3 医技科室：患者安全目标理急危重症患者理床药师药指导理危急值理型检查阳性率检验标采集理患者安全隐私防护理输血药物良反应理 三基三严 培训考核理良事件理等容
4：容床医技科室护理单元根科室实际质量安全理重点容行确定
五活动记录报求
科室质量安全理组认真记录月活动情况月活动中存问题职部门检查反馈问题整改情况作出效果评价充分体现质量安全持续改进月3日前科室月质量安全理组活动情况报职部门
六科室质量安全理组活动求
1活动时间：定期活动：月25日30日间常规活动时进行
2活动频次：月科室组织少开展次活动持召开活动情况总结反馈会必时分领导关职科室参加
七科室质量安全理组活动容
1运行病历专项质量检查情况
2抗生素应相关分析统计数
3科室良事件统计分析
4住院危重患者抢救成功率统计分析
5核心医疗制度专项检查情况
6科室均住院日住院费统计分析
7非计划次手术统计分析
8术前均住院日统计分析
9三级医师授权执行情况调整分析
10患者十安全目标检查情况
11院感相关指标监测分析
12住院超30天出院两周30天入院患者分析
13年度工作总结年度工作计划
14职部门级卫生行政部门质量检查反馈问题分析整改改进效果评估
（注：科室质量安全理组活动容中选少3项结合科室工作实际作月开展活动容）
月必须开展容：（1）运行病历质量综合检查：月少开展次医疗组少抽取5份运行病历抽取科室位医师3份运行病历昌邑市民医院住院病历质量评价标准全面检查运行病历书写质量种签字否时种知情意书否时签订项核心制度落实情况等容份运行病历质量形成总结性评价点评（2）运行病历质量日常检查：病历质控员定时机检查运行病历质量记录病历质量检查记录表督查整改情况纳入月科室质量检查反馈（3）核心制度执行情况
重点开展容：抗生素合理应分析急危重症患者理围手术期理患者十安全目标落实额医疗费患者理住院超30天患者理等容
定期开展容：（1）类统计指标分析参昌邑市民医院质量安全理持续改进方案季度开展次住院重点疾病总例数死亡例数两周月住院例数非计划次手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理药监测指标医院感染控制质量监测指标等容重点统计指标分析明确（2 ）类技术准入员资质准入等重点环节参相关准入理办法定期开展分析
（注：定期开展活动容活动频次参医院等级评审标准第四章相关求进行）
八质量安全理组活动记录标准模板
质量安全理组活动记录医院制定标准模板科室开展活动程中根科室实际活动容增加相关记录
九事项
科室质量安全理组活动做科室理工作重环节科室须高度重视项工作月定期组织科室成员开展相应活动认真排查分析总结存问题针性制定措施整改提高综合质量目标理相挂钩持续加强科室规范化理提高医疗质量保障医疗安全形成长效机制
科室质量安全理体系
理组名称： 科室质量安全理组
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
质量安全理目标
年度医疗质量安全理持续改进
工作总结
总结： 总结时间： 科审核：
科室第 季度质量安全理工作计划月安排
容
执行情况
1
月
2
月
3
月
科室第 二 季度质量安全理工作计划月安排
容
执行情况
4
月
5
月
6
月
科室第 三 季度质量安全理工作月安排
容
执行情况
7
月
8
月
9
月
科室 第 四 季度质量安全理工作计划月安排
容
执行情况
10
月
11
月
12
月
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 二 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 三 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 四 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
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反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
（ ）
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医疗质量安全理持续改进
工作记录
科 室：
年 度：
丹棱县民医院
质 量
安 全
服 务
理
绩 效
科室质量安全理组理办法
进步加强床医技科室护理单元质量安全理逐步规范完善床医技科室护理单元质量安全理长效机制充分发挥质量安全理组医疗护理质量督导作实现质量理部门床线间质量安全信息效传递沟通全面提升床医技科室护理单元（统称科室）质量理水理力度制定办法
适范围
办法适全院床医技科室护理单元
二科室质量安全理组成员组成
科室设立质量安全理组科室（护士长）科室质量理第责担科室质量安全理组组长科室副（副护士长）医疗组组长科室质量安全理联络员具备质量理力责心强科室成员二级专项质量安全理组组长等组成科室质量安全理组成员数视科室具体情况行确定
科室质量安全理组设二级专项质量安全理组织容包括：
（）床科室：病案质量理组医院感染理组床路径理组单病种理组合理药（检查）理组三基三严培训考核理组医疗安全（良）事件理组等
（二）护理单元：整体护理组病房理组护理文书组护理操作组消毒隔离组护理服务组护理急救组等
（三）医技科室：三基三严培训考核理组良事件理组急危重症患者理组等
专业性二级质量安全理组织科室根科室实际质量安全理重点容行确定设立成员负责科室护士长选定成员数视科室具体情况行确定
三科室质量安全理组工作职责
（）医院质量安全理委员会质量安全理组相关职部门指导全面负责科室医疗护理质量安全理工作科室医疗护理质量进行实时监控
（二）根医院质量安全理求结合科室质量理特点制定形成科室质量安全理目标组年度活动计划年终总结制定完善科室质量安全理相关制度督促落实
（三）月少组织二次科室质量安全理组活动全面排查梳理科室质量安全隐患查找质量安全理漏洞薄弱环节缺陷检查科室诊疗常规操作规范医院规章制度级员岗位职责落实情况存问题提出整改意见根检查情况确定科室工作员奖惩实现科室质量持续改进
（四）根昌邑市民医院质量安全理持续改进方案达质量理目标收集整理分析科室质量安全理相关指标数够熟练掌握灵活运相关质量理方法工具进行科室质量理
（五）认真贯彻落实医院关质量安全相关求时通报医院质量理信息严格执行项规章制度诊疗规范提高医疗质量保障医疗安全
（六）贯彻落实国家法律法规医院项医疗质量理规章制度科室医护员进行医疗质量安全教育提高医护员医疗风险安全责意识质量理理实际操作力
（七）月科室（护士长）持召开科室质量安全理活动反馈会议分析探讨科室医疗质量状况存问题改进措施做会议记录
（八）科室质量安全理组活动情况月报相关职部门
四科室质量安全理组活动容求
（）活动时限：科室质量安全理组科室质量安全实行日常理外月少组织两次质量安全理活动
（二）活动形式：采取现场检查评估查阅病历抽查追踪访视病等方式开展活动
1 床科室：病案质量理医院感染理床路径理单病种理合理药（检查）理 三基三严 培训考核理医疗安全（良）事件理出院病院病死亡病质量安全理类技术准入员资质准入理急危重症患者理围手术期理患者安全目标理额医疗费患者理住院超30 天出院两周30天入院患者理等质量安全容
2 护理单元：护理服务理出院病院病死亡病质量安全理类技术准入员资质准入理急危重症患者理围手术期理患者安全目标理医院感染理护理文书理床路径理单病种理整体护理理 三基三严 培训考核理医疗安全（良）事件理等质量安全容
3 医技科室：患者安全目标理急危重症患者理床药师药指导理危急值理型检查阳性率检验标采集理患者安全隐私防护理输血药物良反应理 三基三严 培训考核理良事件理等容
4：容床医技科室护理单元根科室实际质量安全理重点容行确定
五活动记录报求
科室质量安全理组认真记录月活动情况月活动中存问题职部门检查反馈问题整改情况作出效果评价充分体现质量安全持续改进月3日前科室月质量安全理组活动情况报职部门
六科室质量安全理组活动求
1活动时间：定期活动：月25日30日间常规活动时进行
2活动频次：月科室组织少开展次活动持召开活动情况总结反馈会必时分领导关职科室参加
七科室质量安全理组活动容
1运行病历专项质量检查情况
2抗生素应相关分析统计数
3科室良事件统计分析
4住院危重患者抢救成功率统计分析
5核心医疗制度专项检查情况
6科室均住院日住院费统计分析
7非计划次手术统计分析
8术前均住院日统计分析
9三级医师授权执行情况调整分析
10患者十安全目标检查情况
11院感相关指标监测分析
12住院超30天出院两周30天入院患者分析
13年度工作总结年度工作计划
14职部门级卫生行政部门质量检查反馈问题分析整改改进效果评估
（注：科室质量安全理组活动容中选少3项结合科室工作实际作月开展活动容）
月必须开展容：（1）运行病历质量综合检查：月少开展次医疗组少抽取5份运行病历抽取科室位医师3份运行病历昌邑市民医院住院病历质量评价标准全面检查运行病历书写质量种签字否时种知情意书否时签订项核心制度落实情况等容份运行病历质量形成总结性评价点评（2）运行病历质量日常检查：病历质控员定时机检查运行病历质量记录病历质量检查记录表督查整改情况纳入月科室质量检查反馈（3）核心制度执行情况
重点开展容：抗生素合理应分析急危重症患者理围手术期理患者十安全目标落实额医疗费患者理住院超30天患者理等容
定期开展容：（1）类统计指标分析参昌邑市民医院质量安全理持续改进方案季度开展次住院重点疾病总例数死亡例数两周月住院例数非计划次手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理药监测指标医院感染控制质量监测指标等容重点统计指标分析明确（2 ）类技术准入员资质准入等重点环节参相关准入理办法定期开展分析
（注：定期开展活动容活动频次参医院等级评审标准第四章相关求进行）
八质量安全理组活动记录标准模板
质量安全理组活动记录医院制定标准模板科室开展活动程中根科室实际活动容增加相关记录
九事项
科室质量安全理组活动做科室理工作重环节科室须高度重视项工作月定期组织科室成员开展相应活动认真排查分析总结存问题针性制定措施整改提高综合质量目标理相挂钩持续加强科室规范化理提高医疗质量保障医疗安全形成长效机制
科室质量安全理体系
理组名称： 科室质量安全理组
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
二级理组名称：
组 长：
成 员：
质量安全理目标
年度医疗质量安全理持续改进
工作总结
总结： 总结时间： 科审核：
科室第 季度质量安全理工作计划月安排
容
执行情况
1
月
2
月
3
月
科室第 二 季度质量安全理工作计划月安排
容
执行情况
4
月
5
月
6
月
科室第 三 季度质量安全理工作月安排
容
执行情况
7
月
8
月
9
月
科室 第 四 季度质量安全理工作计划月安排
容
执行情况
10
月
11
月
12
月
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 二 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 三 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
质量安全理组工作记录（ 月第 次）
时 间： 月 日 点：
持 ： 参加员（签名）：
活动题：1分析次整改措施落实情况评估整改效果找出遗留问题
2
次整改措施落实情况整改效果：
遗留问题根原分析：
二次活动发现缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核： 记 录 ：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
第 四 季度医疗质量安全理持续改进工作总结
科审核： 总结： 总结时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
医院职部门质量安全检查反馈情况
持续改进记录（第 次）
时 间： 月 日
反馈部门： 反馈：
反馈方式：
反馈质量安全缺陷：
二质量安全缺陷根原分析：
三针性改进措施整改目标：
持审核签字： 记录：
四落实改进措施：日常工作程医疗文书等环节中体现
五改进效果：
科签字： 评估： 时间： 月 日
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
— END —
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