科室质量理记录
（医疗部分）
科室
年度 2013年度
额敏县民医院医院医教科
前 记
等级医院评审求医院提出规范化标准化理求加强科室规范化理坚持病中心提供优质医疗服务断满足日益增长医疗卫生需求加强医院涵建设进步提高医院医疗质量服务水严格执行中华民国执业医师法中华民国药品理法中华民国传染病防治法医疗机构理条例医疗事处理条例病历书写基规范处方理办法等法律法规卫生部二级医院评审标准精神结合院实际科室台账进行修订加强科室质量理工作
现册容做说明：
1科室质量理记录科室理工作效记录医院科室考核
2科科室医疗质量安全理第责科室成立质量安全理组指定名质控员负责科室质量理记录记录保根科室实际时认真记录科室质量理记录需科签字
3医疗质量安全理实时动态持续改进程通册体现
4医教科通科室质量理记录检查情况加强科室质量安全理组理监督定期册记录情况进行抽查科室理工作进行评估
目 录
1科医疗质量安全理目标责
2科室员花名册
3科室三级医师理分组情况表（机构图）
4科室质量安全理组成员名单
5科室年度工作计划
6科室医疗质量安全理目标（年）
7科室培养计划（级医师）
8科室医疗质量安全评价改进措施（月）
9非计划住院时间超30天患者理评价表
10非计划次手术评估表
11疑难危重病例（包括全院性会诊）讨（模板）
12术前讨（模板）
13死亡病例讨（模板）
14化疗前讨（模板）
15医疗投诉纠纷登记表
16医疗缺陷医疗事登记表
17科室业务学登记表
18医师考核登记表（位医师）
19开展新技术（业务）登记表
20科室带教情况登记表
21实员登记表
22进修员登记表
23外出进修学开会登记表
24见登记表
25全科医师登记表
26科室年度工作总结
27科室医院理意见建议
科医疗质量安全理目标责
根卫生部卫生厅医疗质量安全理目标建立院科两级质量安全理体系严格规章制度技术操作规范常规标准加强医疗质量安全理建立完善监督评价持续改进机制提高医疗服务力
1科作科室质量安全理第责全面负责科室医疗质量安全理工作建立科质量安全理评价体系作原始检查评价资料
2医疗质量安全理实时动态持续改进程科科室医疗质量安全行指导检查考核评价监督工作制定全程医疗质量安全理持续改进方案组织实施月进行总结便持续改进科室医疗服务水
3监督检查医疗质量医疗安全种核心制度执行情况效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患严格执行医疗技术操作规范常规通检查评价持续改进医疗质量安全
4科室开展医疗技术符合国家关规定履行医疗技术准入申报制度医疗技术应实施监督评价建立科室医疗技术损害处置预案医疗技术风险预警机制组织实施
5具开展技术项目相适应技术力量设备设施确保患者安全方案技术力量设备设施发生改变影响医疗技术安全质量时应中止该技术规定进行评估符合规定方重新开展
6科室开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时发现医疗技术风险采取相应措施避免医疗技术风险降低限度
7应未批准安全性效性未床实践证明技术
科室员花名册
序号
姓 名
性
族
出生 年月
学历
参加工作时间
医师资格
技术职称
备注
科室三级医师理分组情况表
科
第组 第二组 第三组
起止时间： 年 月 日 —— 年 月 日
科室质量安全理组成员名单（ 年）
序号
姓名
职称
职务
备注
科室
责
审员
护士长
成员
成员
科室质量安全理组工作职责
1科室质量安全理组月科室医疗质量安全进行检查时填写
2定期院出科病历质量进行质控时实填写病房运行住院病历质控检查表病历质量控制检查表（终末）处方质量控制检查表
3督促检查三级医师查房制度首诊负责制疑难死亡病历讨制度相关制度落实
4处方理规定月检查处方质量
5传染病防治法院感工作制度督促检查科室院感质控员工作
6月级医师进行质量安全理培训考核组织业务学法律法规患者安全核心制度诊疗规范指南抗菌药物床应指导原三基病历书写基规范等进行培训考核记录保留原始考卷
7科室疑难重症死亡病例两周月住院病例非预期手术病例合理药感染质量控制等进行监科室住院时间超30天患者做查房重点评价分析记录实施床路径单病种质量理病种进行疗效费分析评估
8收集分析部门质量监测指标定期召开质量改进会议讨质量相关问题提出改进措施予监督
9督促提高医疗服务质量相关措施制定提出改进措施
科室年度工作计划（ 年）
科：
科室医疗质量安全理目标（ 年）
科：
科室培养计划（ 年度）
年度科室级医师培养外出进修学总体计划求明确培养目标时间点必性等
科： 年 月 日
科室医疗质量安全评价改进措施（ 月）
项目
容
月质控存问题安全隐患
整改措施意见
整改成效（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
备注
科：
非计划住院时间超30天患者理评价表
患者
科
住院号
入院时间
住院天数
讨时间
病情分析
长时间住院原分析
度诊疗现象
存 存
服务流程
合理 合理
非计划次手术评估表
患者
病案号
科室
床位
入院时间
入院诊断
首次手术时间
次手术时间
首次手术名称
次手术名称
非计划次手
术原分析
医源性素 非医源性素
存缺陷
技术层面：
服务层面：
：
次手术情况
验总结
评估签字
科室
评估时间
（术5日报医务部）
疑难危重病例讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者
记 录 ：
病史汇报：
确定诊断：
讨目：
讨容：
讨总结：
持签名：
记录签名：
术前讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者
记 录 ：
病史汇报：
确定诊断：
讨容：
拟行手术：
拟行麻醉：
术中术发生意外：
防范措施：
讨总结：
持签名：
记录签名：
死亡病例讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者
记 录 ：
病史汇报：
确定诊断：
讨目：
讨容：
死亡原分析：
讨总结：
持签名：
记录签名：
化疗前讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者：
记 录 ：
确定诊断：
患者病史结：
讨目：
放疗（化疗介入）指征：
放疗（化疗介入）方案：
放疗（化疗介入）发生副反应预防措施：
讨结果：
持签名：
记录签名：
医疗投诉纠纷登记表（ 年）
患者姓名
性
族
年龄
住院号
三级医师
发生时间
纠纷焦点
服务态度□ 治疗效果□ 诊疗流程□
事件简
处理方法结果
评价启示改进措施
科： 记录者： 年 月 日
医疗缺陷医疗事登记表
患者姓名
性
年龄
族
住院号
责
职称（职务）
床诊断
简病史
医疗缺陷原
医疗事原（级）
处理结果
评价改进措施
科： 记录者： 年 月 日
科室业务学登记表（ 年）
持
讲
日期
点
题目
参加员
学容
注：科室业务学月少次（包括核心制度学三基三严学）计划培训资料试卷成绩单签
级医师考核登记表（ 月）
序号
姓名
职 称
理知识技操作
成绩
编制 考核 均成绩 分合格率
备注：科室级医师月组织次学考核容包括法律法规核心制度诊疗规范指南三基等种床技记录保留原始考卷85分合格
开展新技术（业务）登记表（ 年）
项目名称
开展日期
项目持
参加员（技术力量）
需设备设施
审批部门
类型
创新型□ 引进型□ 改良型□
先进性
国际领先□ 国领先□ 西北五省领先□ 疆领先□
应监督效果评价
安全质量疗效费等追踪理评价时发现医疗技术风险采取相应措施
科： 记录者 年 月 日
科技文登记
序号
文题目
刊物名称
年卷（期）页
第作者
第二作者
备注
科教学情况登记表（ 年）
序号
姓名
职称
带教容
备注
实员登记表
序号
学生姓名
学校名称
实科室
起止时间
进修员登记表（ 年）
序号
姓名
职称
学历
原工作单位
进修起止时间
备注
外出进修学开会登记表（ 年）
序号
姓名
职称
前点单位
培养容
起止时间
见员登记表
序号
姓名
学校名称
起止时间
备注
全科医师登记表
序号
姓名
工作单位
起止时间
备注
科室年度工作总结（ 年）
科：
科室医院理意见建议
科： 年 月 日
— END —
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科室质量理记录
（医疗部分）
科室
年度 2013年度
额敏县民医院医院医教科
前 记
等级医院评审求医院提出规范化标准化理求加强科室规范化理坚持病中心提供优质医疗服务断满足日益增长医疗卫生需求加强医院涵建设进步提高医院医疗质量服务水严格执行中华民国执业医师法中华民国药品理法中华民国传染病防治法医疗机构理条例医疗事处理条例病历书写基规范处方理办法等法律法规卫生部二级医院评审标准精神结合院实际科室台账进行修订加强科室质量理工作
现册容做说明：
1科室质量理记录科室理工作效记录医院科室考核
2科科室医疗质量安全理第责科室成立质量安全理组指定名质控员负责科室质量理记录记录保根科室实际时认真记录科室质量理记录需科签字
3医疗质量安全理实时动态持续改进程通册体现
4医教科通科室质量理记录检查情况加强科室质量安全理组理监督定期册记录情况进行抽查科室理工作进行评估
目 录
1科医疗质量安全理目标责
2科室员花名册
3科室三级医师理分组情况表（机构图）
4科室质量安全理组成员名单
5科室年度工作计划
6科室医疗质量安全理目标（年）
7科室培养计划（级医师）
8科室医疗质量安全评价改进措施（月）
9非计划住院时间超30天患者理评价表
10非计划次手术评估表
11疑难危重病例（包括全院性会诊）讨（模板）
12术前讨（模板）
13死亡病例讨（模板）
14化疗前讨（模板）
15医疗投诉纠纷登记表
16医疗缺陷医疗事登记表
17科室业务学登记表
18医师考核登记表（位医师）
19开展新技术（业务）登记表
20科室带教情况登记表
21实员登记表
22进修员登记表
23外出进修学开会登记表
24见登记表
25全科医师登记表
26科室年度工作总结
27科室医院理意见建议
科医疗质量安全理目标责
根卫生部卫生厅医疗质量安全理目标建立院科两级质量安全理体系严格规章制度技术操作规范常规标准加强医疗质量安全理建立完善监督评价持续改进机制提高医疗服务力
1科作科室质量安全理第责全面负责科室医疗质量安全理工作建立科质量安全理评价体系作原始检查评价资料
2医疗质量安全理实时动态持续改进程科科室医疗质量安全行指导检查考核评价监督工作制定全程医疗质量安全理持续改进方案组织实施月进行总结便持续改进科室医疗服务水
3监督检查医疗质量医疗安全种核心制度执行情况效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患严格执行医疗技术操作规范常规通检查评价持续改进医疗质量安全
4科室开展医疗技术符合国家关规定履行医疗技术准入申报制度医疗技术应实施监督评价建立科室医疗技术损害处置预案医疗技术风险预警机制组织实施
5具开展技术项目相适应技术力量设备设施确保患者安全方案技术力量设备设施发生改变影响医疗技术安全质量时应中止该技术规定进行评估符合规定方重新开展
6科室开展医疗技术安全质量疗效费等情况进行全程追踪理评价时发现医疗技术风险采取相应措施避免医疗技术风险降低限度
7应未批准安全性效性未床实践证明技术
科室员花名册
序号
姓 名
性
族
出生 年月
学历
参加工作时间
医师资格
技术职称
备注
科室三级医师理分组情况表
科
第组 第二组 第三组
起止时间： 年 月 日 —— 年 月 日
科室质量安全理组成员名单（ 年）
序号
姓名
职称
职务
备注
科室
责
审员
护士长
成员
成员
科室质量安全理组工作职责
1科室质量安全理组月科室医疗质量安全进行检查时填写
2定期院出科病历质量进行质控时实填写病房运行住院病历质控检查表病历质量控制检查表（终末）处方质量控制检查表
3督促检查三级医师查房制度首诊负责制疑难死亡病历讨制度相关制度落实
4处方理规定月检查处方质量
5传染病防治法院感工作制度督促检查科室院感质控员工作
6月级医师进行质量安全理培训考核组织业务学法律法规患者安全核心制度诊疗规范指南抗菌药物床应指导原三基病历书写基规范等进行培训考核记录保留原始考卷
7科室疑难重症死亡病例两周月住院病例非预期手术病例合理药感染质量控制等进行监科室住院时间超30天患者做查房重点评价分析记录实施床路径单病种质量理病种进行疗效费分析评估
8收集分析部门质量监测指标定期召开质量改进会议讨质量相关问题提出改进措施予监督
9督促提高医疗服务质量相关措施制定提出改进措施
科室年度工作计划（ 年）
科：
科室医疗质量安全理目标（ 年）
科：
科室培养计划（ 年度）
年度科室级医师培养外出进修学总体计划求明确培养目标时间点必性等
科： 年 月 日
科室医疗质量安全评价改进措施（ 月）
项目
容
月质控存问题安全隐患
整改措施意见
整改成效（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）
备注
科：
非计划住院时间超30天患者理评价表
患者
科
住院号
入院时间
住院天数
讨时间
病情分析
长时间住院原分析
度诊疗现象
存 存
服务流程
合理 合理
非计划次手术评估表
患者
病案号
科室
床位
入院时间
入院诊断
首次手术时间
次手术时间
首次手术名称
次手术名称
非计划次手
术原分析
医源性素 非医源性素
存缺陷
技术层面：
服务层面：
：
次手术情况
验总结
评估签字
科室
评估时间
（术5日报医务部）
疑难危重病例讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者
记 录 ：
病史汇报：
确定诊断：
讨目：
讨容：
讨总结：
持签名：
记录签名：
术前讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者
记 录 ：
病史汇报：
确定诊断：
讨容：
拟行手术：
拟行麻醉：
术中术发生意外：
防范措施：
讨总结：
持签名：
记录签名：
死亡病例讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者
记 录 ：
病史汇报：
确定诊断：
讨目：
讨容：
死亡原分析：
讨总结：
持签名：
记录签名：
化疗前讨
讨日期：
讨点：
持 ：
参 加 者：
记 录 ：
确定诊断：
患者病史结：
讨目：
放疗（化疗介入）指征：
放疗（化疗介入）方案：
放疗（化疗介入）发生副反应预防措施：
讨结果：
持签名：
记录签名：
医疗投诉纠纷登记表（ 年）
患者姓名
性
族
年龄
住院号
三级医师
发生时间
纠纷焦点
服务态度□ 治疗效果□ 诊疗流程□
事件简
处理方法结果
评价启示改进措施
科： 记录者： 年 月 日
医疗缺陷医疗事登记表
患者姓名
性
年龄
族
住院号
责
职称（职务）
床诊断
简病史
医疗缺陷原
医疗事原（级）
处理结果
评价改进措施
科： 记录者： 年 月 日
科室业务学登记表（ 年）
持
讲
日期
点
题目
参加员
学容
注：科室业务学月少次（包括核心制度学三基三严学）计划培训资料试卷成绩单签
级医师考核登记表（ 月）
序号
姓名
职 称
理知识技操作
成绩
编制 考核 均成绩 分合格率
备注：科室级医师月组织次学考核容包括法律法规核心制度诊疗规范指南三基等种床技记录保留原始考卷85分合格
开展新技术（业务）登记表（ 年）
项目名称
开展日期
项目持
参加员（技术力量）
需设备设施
审批部门
类型
创新型□ 引进型□ 改良型□
先进性
国际领先□ 国领先□ 西北五省领先□ 疆领先□
应监督效果评价
安全质量疗效费等追踪理评价时发现医疗技术风险采取相应措施
科： 记录者 年 月 日
科技文登记
序号
文题目
刊物名称
年卷（期）页
第作者
第二作者
备注
科教学情况登记表（ 年）
序号
姓名
职称
带教容
备注
实员登记表
序号
学生姓名
学校名称
实科室
起止时间
进修员登记表（ 年）
序号
姓名
职称
学历
原工作单位
进修起止时间
备注
外出进修学开会登记表（ 年）
序号
姓名
职称
前点单位
培养容
起止时间
见员登记表
序号
姓名
学校名称
起止时间
备注
全科医师登记表
序号
姓名
工作单位
起止时间
备注
科室年度工作总结（ 年）
科：
科室医院理意见建议
科： 年 月 日
— END —
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