建设工程施工安全达标
等级认定书
工程名称：
建设单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位
建筑安全监督站
填表时间： 年 月 日
工程名称
工程点
施工单位
工程层数
结构层数高度
工程造价
开工日期
竣 工 日 期
监督申请号
项目理姓名资格证号
安全员
姓名证号
监督起
止时间
安全培训证号
安全培训证号
安全资料员姓名证号
检 查 分
序号
容
应
分
实
分
停点检查
第次
第二次
第三次
第四次
第五次
分
检查负责
分
检查负责
分
检查负责
分
检查负责
分
检查负责
1
基础施工阶段
100
2
结构施工阶段
100
3
装饰装修阶段
100
4
（ ） 检查情况
100
5
（ ） 检查情况
100
6
（ ） 检查情况
100
7
（ ） 检查情况
100
8
综合均分
100
简情况评估结
创建文明工情况
工受检奖罚情况
伤亡事情况
该栏填写需补充事项
安全施工基状况
企业评等级
基状况：
评等级： 企业负责： 单位盖章：
年 月 日
建设单位意见
建设单位（盖章）
负责： 年 月 日
监理单位意见
监理单位（盖 章）
负责： 年 月 日
安全监督理机构初评意见
初评意见
初评负责（签字）： 年 月 日
安全监督理机构评价结
核定结：
（公章）
负责（签字）： 年 月 日
填表说明
1表工程竣工验收交付前企业评建设监理单位签署意见报
2评定核定办法建设部建筑施工安全检查标准省市建设行政部门关规定执行结合日常施工程中安全检查安全监督情况综合评定
3安全施工基状况填写工程程中建筑施工安全事处理结案简况项目安全理安全投入安全检查实际效果等基情况
４表填写时式五份核定等级施工单位项目部建设单位监理单位安监部门存档
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工程名称：
建设单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位
建筑安全监督站
填表时间： 年 月 日
工程名称
工程点
施工单位
工程层数
结构层数高度
工程造价
开工日期
竣 工 日 期
监督申请号
项目理姓名资格证号
安全员
姓名证号
监督起
止时间
安全培训证号
安全培训证号
安全资料员姓名证号
检 查 分
序号
容
应
分
实
分
停点检查
第次
第二次
第三次
第四次
第五次
分
检查负责
分
检查负责
分
检查负责
分
检查负责
分
检查负责
1
基础施工阶段
100
2
结构施工阶段
100
3
装饰装修阶段
100
4
（ ） 检查情况
100
5
（ ） 检查情况
100
6
（ ） 检查情况
100
7
（ ） 检查情况
100
8
综合均分
100
简情况评估结
创建文明工情况
工受检奖罚情况
伤亡事情况
该栏填写需补充事项
安全施工基状况
企业评等级
基状况：
评等级： 企业负责： 单位盖章：
年 月 日
建设单位意见
建设单位（盖章）
负责： 年 月 日
监理单位意见
监理单位（盖 章）
负责： 年 月 日
安全监督理机构初评意见
初评意见
初评负责（签字）： 年 月 日
安全监督理机构评价结
核定结：
（公章）
负责（签字）： 年 月 日
填表说明
1表工程竣工验收交付前企业评建设监理单位签署意见报
2评定核定办法建设部建筑施工安全检查标准省市建设行政部门关规定执行结合日常施工程中安全检查安全监督情况综合评定
3安全施工基状况填写工程程中建筑施工安全事处理结案简况项目安全理安全投入安全检查实际效果等基情况
４表填写时式五份核定等级施工单位项目部建设单位监理单位安监部门存档
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