医疗质量理持续改进实施方案
目：
通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断发展
二目标：
逐步推行全面质量理建立务明确职责权限相互制约协调促进质量保证体系医院医疗质量理工作达规范化标准化努力提高工作质量效率通全面质量理院医疗质量达全面提高
三健全质量理考核组织
1成立院科两级质量理组织医院设立医疗质量理委员会分院长负责医务科护理部感染科床医技药剂科室组成负责制定修改全院医疗护理医技药剂质量理目标质量考核标准制定适合院医疗工作制度诊疗护理技术操作规程医疗护理教学科研病案质量实行全面理医疗缺陷差错纠纷进行调查处理床医技药剂科室设立质控组科护士长质控医护技等组成负责贯彻执行医疗卫生法律法规医疗护理等规章制度技术操作常规科室医疗质量全面理定期逐检查登记考核报
2科室成立医疗质控组科室医护质量时指导考核
3建立病案理委员会药事委员会医院感染理委员会输血理委员会分负责相关事务理工作
四健全规章制度
1执行岗位责制认真履行级类员岗位职责严格执行种诊疗护理技术操作常规
2重点医院医疗核心制度执行进行监督检查
3医技科室建立标签收查质量访报告双签字疑难典型病例讨制度逐步建立影检验放射床联合会诊讨制度
4健全医院突发公卫生事件感染理传染病理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度菌操作规程
五考核标准 ：
医院综合目标考核标准认真执行（见病历评价护理文书评价考试理标准）奖惩兑现
六增强法律意识质量意识
1实行执业资格准入制度严格执业医师法规定范围执业
2新进员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规部门规章制度诊疗护理规范常规医疗质量理等容学
3全员质量理教育纳入专业技术员考试容违反医疗卫生法律 法规规章制度技术操作规程员进行强化教育
4医院科室组织相关员学卫生法律规章制度操作规程医院关规定
5医疗质量理委员会定期类医务员进行三基三严强化培训达参关三基三严作贯彻项医疗业务活动质量理始终床医师体格检查技医护员掌握徒手心肺复苏技术新生复苏技术操作常急诊急救设施设备方法
七医疗安全理
1牢固树立安全第防范先观念着病生命高度负责精神做项诊疗工作构建谐医患关系采取效措施加强职业安全监督理保障级类医务员职业安全
2相关科室组织开展全员医疗服务安全教育树立医疗服务安全意识加强医疗服务安全理坚持严格求严密组织严谨作风开展医疗服务安全监督评价改进工作进步完善突发事件应急处理预案
3严格执行新技术新项目准入报批审核制度减少医疗安全隐患
4相关部门定期开展医疗质量医疗服务安全分析发现问题时整改努力减少医疗安全隐患组织制定重医疗失行医疗事防范预案时报告分析处理重医疗失行医疗事组织制定防范非医疗素引起意外伤害事件措施保护医务员职业安全措施
5建立完善医患沟通制度动加强病交流构建谐医患关系建立完善医疗纠纷投诉处理制度公布投诉电话做热情接耐心解释时受理处理投诉发现问题坚决整改
6确保医疗设备设施处正常安全功状态确保病抢救治疗诊断建立完善项医疗设备设施保养维修制度保证24时提供维修服务
7严格执行医放射性物质剧毒试剂毒麻药品等安全理制度建立完善处理放射事等意外事件预案
八建立完整医疗质量理监测体系
1分级理考核
⑴级医疗质量理组织定期检查考核医疗护理医技药品病案医院感染理等质量进行监督检查考核评价提出改进意见措施
⑵职部门定期科室进行质量检查重点检查医疗卫生法律法规规章制度执行情况级医师查房指导力住院医师三基力三严作风
⑶分院长应组织职部门相关科室负责进行节假日前检查突击性检查夜查房督促检查质量理工作
⑷科室医疗质控组应月科室医疗质量工作进行查总结报
2职部门床医技药剂科室质控组制定切实行质量理措施评价方法建立健全种医疗质量记录登记种质量指标做登记收集统计定期分析评价
3建立质量理效果评价双反馈机制
⑴科室医疗质控组月查评认真分析讨确定应改进事项重点制定改进措施月医疗质控工作月报表科室月质控工作总结
⑵医疗质量理委员会定期床医技等科室发医疗质量理评价表进行交叉评价职部门汇总分析床医技等科室联系会通报
⑶医务科护理部药剂科院感办等职部门应检查考核结果医疗质量指标等分析提出整改意见时床医技等科室质控组反馈科室质控组应根整改建议制定整改措施报相关职部门
⑷医疗质量理委员会应定期召开全体会议评价质量理措施效果分析讨存问题交流质量理验讨制定整改计划措施
八制订医疗质量奖惩措施制订医疗质量理办法医疗质量奖惩措施奖优罚劣
— END —
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通科学质量理建立正常严谨工作秩序确保医疗质量安全杜绝医疗事发生促进医院医疗技术水理水断发展
二目标：
逐步推行全面质量理建立务明确职责权限相互制约协调促进质量保证体系医院医疗质量理工作达规范化标准化努力提高工作质量效率通全面质量理院医疗质量达全面提高
三健全质量理考核组织
1成立院科两级质量理组织医院设立医疗质量理委员会分院长负责医务科护理部感染科床医技药剂科室组成负责制定修改全院医疗护理医技药剂质量理目标质量考核标准制定适合院医疗工作制度诊疗护理技术操作规程医疗护理教学科研病案质量实行全面理医疗缺陷差错纠纷进行调查处理床医技药剂科室设立质控组科护士长质控医护技等组成负责贯彻执行医疗卫生法律法规医疗护理等规章制度技术操作常规科室医疗质量全面理定期逐检查登记考核报
2科室成立医疗质控组科室医护质量时指导考核
3建立病案理委员会药事委员会医院感染理委员会输血理委员会分负责相关事务理工作
四健全规章制度
1执行岗位责制认真履行级类员岗位职责严格执行种诊疗护理技术操作常规
2重点医院医疗核心制度执行进行监督检查
3医技科室建立标签收查质量访报告双签字疑难典型病例讨制度逐步建立影检验放射床联合会诊讨制度
4健全医院突发公卫生事件感染理传染病理疫情登记报告制度严格执行消毒隔离制度菌操作规程
五考核标准 ：
医院综合目标考核标准认真执行（见病历评价护理文书评价考试理标准）奖惩兑现
六增强法律意识质量意识
1实行执业资格准入制度严格执业医师法规定范围执业
2新进员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规部门规章制度诊疗护理规范常规医疗质量理等容学
3全员质量理教育纳入专业技术员考试容违反医疗卫生法律 法规规章制度技术操作规程员进行强化教育
4医院科室组织相关员学卫生法律规章制度操作规程医院关规定
5医疗质量理委员会定期类医务员进行三基三严强化培训达参关三基三严作贯彻项医疗业务活动质量理始终床医师体格检查技医护员掌握徒手心肺复苏技术新生复苏技术操作常急诊急救设施设备方法
七医疗安全理
1牢固树立安全第防范先观念着病生命高度负责精神做项诊疗工作构建谐医患关系采取效措施加强职业安全监督理保障级类医务员职业安全
2相关科室组织开展全员医疗服务安全教育树立医疗服务安全意识加强医疗服务安全理坚持严格求严密组织严谨作风开展医疗服务安全监督评价改进工作进步完善突发事件应急处理预案
3严格执行新技术新项目准入报批审核制度减少医疗安全隐患
4相关部门定期开展医疗质量医疗服务安全分析发现问题时整改努力减少医疗安全隐患组织制定重医疗失行医疗事防范预案时报告分析处理重医疗失行医疗事组织制定防范非医疗素引起意外伤害事件措施保护医务员职业安全措施
5建立完善医患沟通制度动加强病交流构建谐医患关系建立完善医疗纠纷投诉处理制度公布投诉电话做热情接耐心解释时受理处理投诉发现问题坚决整改
6确保医疗设备设施处正常安全功状态确保病抢救治疗诊断建立完善项医疗设备设施保养维修制度保证24时提供维修服务
7严格执行医放射性物质剧毒试剂毒麻药品等安全理制度建立完善处理放射事等意外事件预案
八建立完整医疗质量理监测体系
1分级理考核
⑴级医疗质量理组织定期检查考核医疗护理医技药品病案医院感染理等质量进行监督检查考核评价提出改进意见措施
⑵职部门定期科室进行质量检查重点检查医疗卫生法律法规规章制度执行情况级医师查房指导力住院医师三基力三严作风
⑶分院长应组织职部门相关科室负责进行节假日前检查突击性检查夜查房督促检查质量理工作
⑷科室医疗质控组应月科室医疗质量工作进行查总结报
2职部门床医技药剂科室质控组制定切实行质量理措施评价方法建立健全种医疗质量记录登记种质量指标做登记收集统计定期分析评价
3建立质量理效果评价双反馈机制
⑴科室医疗质控组月查评认真分析讨确定应改进事项重点制定改进措施月医疗质控工作月报表科室月质控工作总结
⑵医疗质量理委员会定期床医技等科室发医疗质量理评价表进行交叉评价职部门汇总分析床医技等科室联系会通报
⑶医务科护理部药剂科院感办等职部门应检查考核结果医疗质量指标等分析提出整改意见时床医技等科室质控组反馈科室质控组应根整改建议制定整改措施报相关职部门
⑷医疗质量理委员会应定期召开全体会议评价质量理措施效果分析讨存问题交流质量理验讨制定整改计划措施
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