考生患病历关情况承诺表
考
生
基
信
息
姓 名
名
性
片
出生日期
民 族
籍 贯
政治面貌
婚姻状况
宗教信仰
身份证号码
户籍
通讯址
联系电话
考
生
健
康
状
况
患病历
病 名
否
者正罹患
病 名
否
者正罹患
颅骨缺损颅异物存留颅脑畸形脑外伤综合征
□ □ 否
慢性支气炎伴阻塞性肺气肿支气扩张支气哮喘
□ □ 否
三度单纯性甲状腺肿
□ □ 否
慢性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□ □ 否
骨关节畸形脊柱凸脊柱侧弯胸廓畸形
□ □ 否
种急慢性肝炎肝硬化
□ □ 否
肘关节伸者肘关节外翻
□ □ 否
恶性肿瘤
□ □ 否
两肢等长者膝翻股骨髁间距离膝外翻胫骨髁间距离超7厘米
□ □ 否
肾炎慢性肾盂肾炎囊肾肾功全
□ □ 否
手指足趾残缺畸形足底弓完全消失扁足
□ □ 否
糖尿病尿崩症肢端肥症甲状腺功亢进等分泌系统疾病
□ □ 否
重度肢静脉曲张
□ □ 否
癫痫病史精神病史癔病史夜游症严重神官症
□ □ 否
严重慢性骨髓炎
□ □ 否
精神活性物质滥赖吸毒史
□ □ 否
传染性者难治愈皮肤病面容者身体外观存明显疾病特征
□ □ 否
红斑狼疮皮肌炎发性肌炎硬皮病结节性动脉炎类风湿性关节炎等种弥漫性结缔组织疾病动脉炎
□ □ 否
身体裸露部位明显瘢痏（创伤烫伤疤痕胎记等）身体部位面积疤痕挛缩者明显影响面部形象鼻洞唇洞耳洞（耳洞女性外）等
□ □ 否
晚期血吸虫病晚期血丝虫病兼橡皮肿乳糜尿
□ □ 否
文身
□ □ 否
梗阻胆结石泌尿系结石
□ □ 否
淋病梅毒软疳性病性淋巴肉芽肿非淋菌性尿道炎尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病
□ □ 否
单侧耳语听力低5米
□ □ 否
重度腋臭
□ □ 否
嗅觉丧失者嗅觉迟钝
□ □ 否
肢体功障碍
□ □ 否
明显视功损害眼病
□ □ 否
风湿性心脏病心肌病冠心病先天性心脏病等器质性心脏病
□ □ 否
色盲者色弱
□ □ 否
高血压病
□ □ 否
性外斜视
□ □ 否
血液系统疾病
□ □ 否
结核病
□ □ 否
疫情防控关信息
目前龙江健康码情况
2022年4月旅居史
2022年4月接触史
2022年4月疾病史
旅居史原离开户籍需填写请详细标明时间点接触史原密切接触疫情防控高风险区需填写疾病史请写明4月类患病史
考
生
表
现
情
况
泄露国家秘密工作秘密者危害国家安全荣誉利益行
□ □ 否
组织参加支持暴力恐怖民族分裂宗教极端邪教黑社会性质等非法组织者参相关活动
□ □ 否
组织参加反中国产理路线方针政策网络坛群组直播等活动
□ □ 否
编造制作发表出版传播反中国产反中国特色社会义制度者违反国家法律法规害信息者参加国家禁止政治性组织等
□ □ 否
通网络组结社参者动员法串联联署集会等网非法活动
□ □ 否
受刑事处罚者刑法免予刑事处罚者劳动教养收容教养者收容教育
□ □ 否
结伙斗殴盗窃诈骗哄抢抢夺敲诈勒索等行受行政拘留处罚
□ □ 否
开团籍者受开学籍处分
□ □ 否
组织参加支持非法集会游行示威等活动
□ □ 否
组织参加支持色情吸毒赌博迷信等活动
□ □ 否
国家法定考试中认定舞弊等严重违纪违规行者法律规定国家考试外考试中认定组织作弊
□ □ 否
已取者正申请国（境）外永久居留权长期居留许
□ □ 否
档案中记载出生日期参加工作时间入（团）时间学历历身份等信息重材料缺失严重失实规定考察期限考察象法补齐者涉嫌涂改造假法效认定
□ □ 否
严重违反职业道德社会公德家庭美德品德良社会责感民服务意识较差
□ □ 否
法列失信联合惩戒象
□ □ 否
组织参加支持害气功组织者宗教非法活动
□ □ 否
连续六月国（境）外留学工作生活国（境）外期间历政治表现难进行考察
□ □ 否
家
庭
成
员
表
现
情
况
意杀意伤害致重伤者死亡强奸抢劫贩卖毒品放火爆炸投放危险物质罪等社会影响恶劣严重犯罪者贪污贿赂数额巨具严重情节受刑事处罚
□ □ 否
危害国家安全荣誉利益行
□ □ 否
组织参加支持暴力恐怖民族分裂宗教极端邪教黑社会性质组织者参相关活动
□ □ 否
组织参加支持害气功组织者宗教非法活动
□ □ 否
声
明
承诺信息均真实准确完整存实综合结合格愿承担取消公安普通高等院校录取资格取消入学资格取消学籍等果
承诺（考生签字）：
年 月 日
表印黑色碳素笔填写
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民 族
籍 贯
政治面貌
婚姻状况
宗教信仰
身份证号码
户籍
通讯址
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考
生
健
康
状
况
患病历
病 名
否
者正罹患
病 名
否
者正罹患
颅骨缺损颅异物存留颅脑畸形脑外伤综合征
□ □ 否
慢性支气炎伴阻塞性肺气肿支气扩张支气哮喘
□ □ 否
三度单纯性甲状腺肿
□ □ 否
慢性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□ □ 否
骨关节畸形脊柱凸脊柱侧弯胸廓畸形
□ □ 否
种急慢性肝炎肝硬化
□ □ 否
肘关节伸者肘关节外翻
□ □ 否
恶性肿瘤
□ □ 否
两肢等长者膝翻股骨髁间距离膝外翻胫骨髁间距离超7厘米
□ □ 否
肾炎慢性肾盂肾炎囊肾肾功全
□ □ 否
手指足趾残缺畸形足底弓完全消失扁足
□ □ 否
糖尿病尿崩症肢端肥症甲状腺功亢进等分泌系统疾病
□ □ 否
重度肢静脉曲张
□ □ 否
癫痫病史精神病史癔病史夜游症严重神官症
□ □ 否
严重慢性骨髓炎
□ □ 否
精神活性物质滥赖吸毒史
□ □ 否
传染性者难治愈皮肤病面容者身体外观存明显疾病特征
□ □ 否
红斑狼疮皮肌炎发性肌炎硬皮病结节性动脉炎类风湿性关节炎等种弥漫性结缔组织疾病动脉炎
□ □ 否
身体裸露部位明显瘢痏（创伤烫伤疤痕胎记等）身体部位面积疤痕挛缩者明显影响面部形象鼻洞唇洞耳洞（耳洞女性外）等
□ □ 否
晚期血吸虫病晚期血丝虫病兼橡皮肿乳糜尿
□ □ 否
文身
□ □ 否
梗阻胆结石泌尿系结石
□ □ 否
淋病梅毒软疳性病性淋巴肉芽肿非淋菌性尿道炎尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病
□ □ 否
单侧耳语听力低5米
□ □ 否
重度腋臭
□ □ 否
嗅觉丧失者嗅觉迟钝
□ □ 否
肢体功障碍
□ □ 否
明显视功损害眼病
□ □ 否
风湿性心脏病心肌病冠心病先天性心脏病等器质性心脏病
□ □ 否
色盲者色弱
□ □ 否
高血压病
□ □ 否
性外斜视
□ □ 否
血液系统疾病
□ □ 否
结核病
□ □ 否
疫情防控关信息
目前龙江健康码情况
2022年4月旅居史
2022年4月接触史
2022年4月疾病史
旅居史原离开户籍需填写请详细标明时间点接触史原密切接触疫情防控高风险区需填写疾病史请写明4月类患病史
考
生
表
现
情
况
泄露国家秘密工作秘密者危害国家安全荣誉利益行
□ □ 否
组织参加支持暴力恐怖民族分裂宗教极端邪教黑社会性质等非法组织者参相关活动
□ □ 否
组织参加反中国产理路线方针政策网络坛群组直播等活动
□ □ 否
编造制作发表出版传播反中国产反中国特色社会义制度者违反国家法律法规害信息者参加国家禁止政治性组织等
□ □ 否
通网络组结社参者动员法串联联署集会等网非法活动
□ □ 否
受刑事处罚者刑法免予刑事处罚者劳动教养收容教养者收容教育
□ □ 否
结伙斗殴盗窃诈骗哄抢抢夺敲诈勒索等行受行政拘留处罚
□ □ 否
开团籍者受开学籍处分
□ □ 否
组织参加支持非法集会游行示威等活动
□ □ 否
组织参加支持色情吸毒赌博迷信等活动
□ □ 否
国家法定考试中认定舞弊等严重违纪违规行者法律规定国家考试外考试中认定组织作弊
□ □ 否
已取者正申请国（境）外永久居留权长期居留许
□ □ 否
档案中记载出生日期参加工作时间入（团）时间学历历身份等信息重材料缺失严重失实规定考察期限考察象法补齐者涉嫌涂改造假法效认定
□ □ 否
严重违反职业道德社会公德家庭美德品德良社会责感民服务意识较差
□ □ 否
法列失信联合惩戒象
□ □ 否
组织参加支持害气功组织者宗教非法活动
□ □ 否
连续六月国（境）外留学工作生活国（境）外期间历政治表现难进行考察
□ □ 否
家
庭
成
员
表
现
情
况
意杀意伤害致重伤者死亡强奸抢劫贩卖毒品放火爆炸投放危险物质罪等社会影响恶劣严重犯罪者贪污贿赂数额巨具严重情节受刑事处罚
□ □ 否
危害国家安全荣誉利益行
□ □ 否
组织参加支持暴力恐怖民族分裂宗教极端邪教黑社会性质组织者参相关活动
□ □ 否
组织参加支持害气功组织者宗教非法活动
□ □ 否
声
明
承诺信息均真实准确完整存实综合结合格愿承担取消公安普通高等院校录取资格取消入学资格取消学籍等果
承诺（考生签字）：
年 月 日
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