晨间检查记录表（保健室）
日 期
班 级
姓 名
晨间情况
持续天数
总病程
处 理
带药入园（药名）
诊断
晨午检全日健康观察记录表
日期
班级
姓名
晨检情况
全日健康观察
（症状体检）
处理
检查者
家长诉检查
备注：记录晨午检全日健康观察中发现童异常情况
园（）童带药服药记录表
日期
班级
姓名
药物名称
服剂量
服时间
家长签字
喂药时间签字
班级全日观察记录表
表二 班级
日期
晨检情况
午观察情况
午观察情况
症状
处理
服药
签名
精神
食欲
咳嗽
便
睡眠
精神
便
差
差
轻
重
次
数
性质
差
差
次
数
性质
视力血红蛋白登记表
班级
姓名
视力测查
复 查
视力测查
复 查
姓名
血红蛋白（Hb克升）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
左
右
左
右
左
右
左
右
测查
复查
体格评测视力血红蛋白统记表
班级
受检
数
中
中+
中
中
均数
视力
≤48(06)
血红蛋白
≤110克升
数
数
数
数
数
数
数
数
数
食 谱
表六 年 月 日 月 日
餐
星期
星期
星期
星期
星期
备注
早点
午餐
午点
幼园食堂原料食品采购验收登记表
表六（附）
购买时间
食品名称
食品数量
食品质量
生产日期
保质期
购买
验收
食物量记录表食
年 月 日 月 日
日期
餐数
食 物 名 称 消 耗 量（千克）
米
食堂记录表
日期
荤 菜 类
蔬 菜 类
类
备注
品种
数量
单价
总价
库存
品种
数量
单价
总价
库存
品种
数量
单价
总价
库存
米
面
鸡蛋
油
食盐
醋
甜油
酱油
淀粉
花椒
八角
食物营养统计表
食品名称
重量
蛋白质
脂肪
碳水化合物
热卡
钙
磷
铁
锌
视黄醇量
VB1
VB2
尼克酸
VC
均实营养素
均推荐量
占推荐量百分
热量蛋白质动物脂肪占总摄入量百分数
热量营养素源分布(卡)
蛋白质源分布(克)
动物脂肪源分布(克)
蛋白质
脂肪
碳水化物
豆类
动物性食物
谷类
摄入量
合理百分
11~15
30~35
50~60
50~60
40~50
30~50
占总摄入量
表均天卡运算方法：蛋白质克数×4脂肪×9碳水化合物×4
评价：
膳食营养推荐量摄入量百分数
年龄(岁)
数
热量(千卡)
蛋白质(克)
钙(毫克)
锌(毫克)
视黄醇量(微克)
硫胺素B1(毫克)
尼克酸(毫克)
抗坏血酸C(毫克)
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
1岁
1~
0
1
0
0
1
0
0
0
0
2~
0
0
0
0
0
0
0
0
3~
15
05
2
1
0
0
0
0
4~
25
10
2
30
1
01
1
2
5~
40
15
2
30
1
01
1
2
6~
50
15
2
30
1
01
1
2
7~
60
2
45
2
03
3
4
总计
总差总数
计算系数
100
10
100
100
5
差数
两岁基数
1200
40
600
90
400
07
60
60
全天均推荐量
幼园伙食（月）结算表
月收入
项目
班级
班级
数
实际伙食费
项目
食品
量（月）
量金额
月
结
余
项目
金额
班
米面
月累计结余
中班
荤菜
月结存
班
蔬菜
月累计结余
托班
豆制品
盈（％）
乳制品
亏（％）
合计
外购点心
备注
月退货
项目
班级
数
退额
水果
班
油
教职工伙食明细
中班
调味品
月餐数
班
燃料
月收入
托班
月支出
月结余
合计
合计
累计结余
预防接种统计
年月
班级
婴麻糖丸
百白破
麻疹
流脑
乙脑
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
发病传染病统计表
年
月
班
级
总
数
发病
传染病
感
支气炎
水痘
腮腺炎
流感
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
患病童肥胖理表
表十六 姓名 性 出生年月 类
日期
身高
评价
体重
评价
症状
矫治指导容
转
卫生检查表（班级部分）
检查日期： 年 月 日
班
级
教室
卧室
盥洗室
环境
清洁消毒执行情况
门窗
面
桌椅
玩具柜
电灯电扇
餐车
琴书架黑板
茶水桶杯箱
然角
门窗
面
褥
枕套
床
脚垫
电灯电扇
门窗
面
水池
厕便池
毛巾毛巾架
走道走廊
楼梯
室外环境
空间
毛巾
餐巾
茶杯
餐桌
玩具
洗手
蚊蝇
老鼠蟑螂
卫生检查表（厨房保健室）
表十八附 检查日期： 年 月 日
炊事员
洗菜间
烹饪间
熟食间
点心间
更衣间
服装
头发指甲
操作规范
门窗
面
洗菜池
灯电
扇
案板
刀
菜筐
门窗
面
灶台
锅盆勺
调料罐
抹布
桌椅
灯
电扇
柴油间
门
纱窗
灯
电扇
餐台
橱柜
门窗
面
点心台
面缸
笼布
面点器械
蒸笼
库房
常规消毒执行情况
保健室
门窗
面
电扇灯
桌椅
货品架
储器
食品
空间
熟食间
餐具
锅盆
晨间接室
门窗
面
桌椅
药柜
器械
敷料
隔离室
褥
药箱
药品
专教玩具
工作服
水池
污物桶
蒸饭车
开水器
消毒柜
洗碗池
碗橱
蚊蝇
老鼠蟑螂
班级卫生消毒检查记录表
日期
班级
消毒物体
开窗
通风
餐桌
床围
栏
门
手
水龙
头
图书
晾晒
玩具
褥
晾晒
厕
备注：√方式完成表
安中心学幼园安全检查表
时间
检查情况
安全素
纠正措施
完成情况
检查签名
班级公场
户外场型设施
安中心学幼园托幼机构员统计表
工 作 员 数
册童数
总数
园长
保健老师
教养员
保育员
炊事员
总数
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6
岁
正
副
数
专职
兼职
文化
正
式
时
正
式
时
正
式
时
正式
时
1
表二十
童出勤登记表
班级： 年 月
姓名
日 期
备注
备注：1√代表出勤〇代表缺勤
2缺勤童查明原〇补全相应符号：×代表病假— 代表事假
3病缺勤需备注栏注明疾病名称
童出勤统计分析表
托幼机构名称：
年份
月份
册
童数（1）
应出勤
日 数
（2）
出 勤 情 况
缺 勤 原 分 析
应 出勤
次数（3）
实际出勤 次 数
（4）
出勤率
（）
（5）
缺 勤
次数
（6）
病
事
寒暑假
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
备注：1出勤率（实际出勤次数应出勤次数）×100 2缺勤次数应出勤次数—实际出勤次数
3项百分率求保留数点1位
童健康检查统计分析表
学年（ ）
托幼机构名称：
年龄组
册
数
体
检
数
体
检
率
（）
体格评价（数）
血红蛋白
视 力
听 力
龋 齿
低
体
重
生
长
迟
缓
消
瘦
肥
胖
检
测
数
轻
度
贫
血
数
中
重
度
贫 血
数
检
查
数
视
力
良
数
检
查
数
听
力
异
常
数
检
查
数
患
龋
数
0岁～
1岁～
2岁～
3岁～
4岁～
5岁～
6～7岁
总 计
备注：
1体检率（体检数册数）×100
2某病患病率（某病患病数检查数）×100
童传染病登记表
姓
名
性
年
龄
发病
日
期
传染病名称
诊断单
位
诊断日
期
处
置
手足口
病
水痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜炎
痢疾
麻疹
风疹
传染性肝炎
合计
备注：患某种传染病该栏划√
传染病发病统计表
托幼机构名称：
年份
月份
册
童数
传染病发病数
类传染病发病数
手足
口病
水 痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜 炎
痢 疾
麻 疹
风 疹
传染性肝 炎
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
合计
童营养性疾病常见疾病登记表
班级
姓名
疾病名称
确诊日期
干预治疗
转
备注：登记范围包括营养良贫血单纯性肥胖先心病哮喘癫痫听力障碍视力低常龋齿等
表7 健康教育记录表
日期
点
象
形式
容
备注：1象指童家长保教员等
2形式指宣传专栏咨询指导讲座培训发放健康教育资料等
3容指园（）项健康教育活动容
表8 膳食委员会会议记录表
时间：
出席会议员：
持：
会议议题：
会议记录：
备注：1负责召开膳食委员会会议员记录
2会议议题：简单注明讨需解决问题
3会议记录：记录围绕会议议题讨容
童伤害登记表
年 月 日
姓名： 性： 年龄： 班级：
伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_________（24时记时法）
班责： 填表：
伤害类型：
1交通事 2跌伤（跌摔滑绊） 3落物击中（高处落物）
4锐器伤（刺割扎划） 5钝器伤（碰砸）
6烧烫伤（火焰高温固液体化学物质锅炉烟火爆竹炸伤）
7溺水（医护员救治存活）8动物伤害（狗猫蛇等咬伤蜜蜂黄蜂等刺蜇）
9窒息（异物压闷捂窒息鱼刺骨头卡喉）
10中毒（药品化学物质氧化碳等毒气体农药鼠药杀虫剂腐败变质食物外）
11电击伤（触电雷电） 12伤攻击伤
伤害发生点：
1户外活动场 2活动室 3寝室 4卫生间 5盥洗室 6（请说明 ）
伤害发生时活动：
1玩耍娱乐 2吃饭 3睡觉 4厕 5洗澡 6行走 7车
8（请说明_________） 9知道
伤害发生时谁起：
1独 2老师 3伙伴 4（请说明 ） 5知道
受伤处理方式（处理方式） ：
1行处理（保健员）未诊 2医疗卫生机构诊 3（请说明 ）
果诊诊断：________________________
伤害休息长时间（包括节日假期周末）：_______天
转：1痊愈 2转 3残疾 4死亡
简述伤害发生（损伤程作综合描述）：
31份
— END —
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日 期
班 级
姓 名
晨间情况
持续天数
总病程
处 理
带药入园（药名）
诊断
晨午检全日健康观察记录表
日期
班级
姓名
晨检情况
全日健康观察
（症状体检）
处理
检查者
家长诉检查
备注：记录晨午检全日健康观察中发现童异常情况
园（）童带药服药记录表
日期
班级
姓名
药物名称
服剂量
服时间
家长签字
喂药时间签字
班级全日观察记录表
表二 班级
日期
晨检情况
午观察情况
午观察情况
症状
处理
服药
签名
精神
食欲
咳嗽
便
睡眠
精神
便
差
差
轻
重
次
数
性质
差
差
次
数
性质
视力血红蛋白登记表
班级
姓名
视力测查
复 查
视力测查
复 查
姓名
血红蛋白（Hb克升）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
左
右
左
右
左
右
左
右
测查
复查
体格评测视力血红蛋白统记表
班级
受检
数
中
中+
中
中
均数
视力
≤48(06)
血红蛋白
≤110克升
数
数
数
数
数
数
数
数
数
食 谱
表六 年 月 日 月 日
餐
星期
星期
星期
星期
星期
备注
早点
午餐
午点
幼园食堂原料食品采购验收登记表
表六（附）
购买时间
食品名称
食品数量
食品质量
生产日期
保质期
购买
验收
食物量记录表食
年 月 日 月 日
日期
餐数
食 物 名 称 消 耗 量（千克）
米
食堂记录表
日期
荤 菜 类
蔬 菜 类
类
备注
品种
数量
单价
总价
库存
品种
数量
单价
总价
库存
品种
数量
单价
总价
库存
米
面
鸡蛋
油
食盐
醋
甜油
酱油
淀粉
花椒
八角
食物营养统计表
食品名称
重量
蛋白质
脂肪
碳水化合物
热卡
钙
磷
铁
锌
视黄醇量
VB1
VB2
尼克酸
VC
均实营养素
均推荐量
占推荐量百分
热量蛋白质动物脂肪占总摄入量百分数
热量营养素源分布(卡)
蛋白质源分布(克)
动物脂肪源分布(克)
蛋白质
脂肪
碳水化物
豆类
动物性食物
谷类
摄入量
合理百分
11~15
30~35
50~60
50~60
40~50
30~50
占总摄入量
表均天卡运算方法：蛋白质克数×4脂肪×9碳水化合物×4
评价：
膳食营养推荐量摄入量百分数
年龄(岁)
数
热量(千卡)
蛋白质(克)
钙(毫克)
锌(毫克)
视黄醇量(微克)
硫胺素B1(毫克)
尼克酸(毫克)
抗坏血酸C(毫克)
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
差值
差
1岁
1~
0
1
0
0
1
0
0
0
0
2~
0
0
0
0
0
0
0
0
3~
15
05
2
1
0
0
0
0
4~
25
10
2
30
1
01
1
2
5~
40
15
2
30
1
01
1
2
6~
50
15
2
30
1
01
1
2
7~
60
2
45
2
03
3
4
总计
总差总数
计算系数
100
10
100
100
5
差数
两岁基数
1200
40
600
90
400
07
60
60
全天均推荐量
幼园伙食（月）结算表
月收入
项目
班级
班级
数
实际伙食费
项目
食品
量（月）
量金额
月
结
余
项目
金额
班
米面
月累计结余
中班
荤菜
月结存
班
蔬菜
月累计结余
托班
豆制品
盈（％）
乳制品
亏（％）
合计
外购点心
备注
月退货
项目
班级
数
退额
水果
班
油
教职工伙食明细
中班
调味品
月餐数
班
燃料
月收入
托班
月支出
月结余
合计
合计
累计结余
预防接种统计
年月
班级
婴麻糖丸
百白破
麻疹
流脑
乙脑
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
应种
数
实种
数
接种
率
发病传染病统计表
年
月
班
级
总
数
发病
传染病
感
支气炎
水痘
腮腺炎
流感
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
数
发病率
患病童肥胖理表
表十六 姓名 性 出生年月 类
日期
身高
评价
体重
评价
症状
矫治指导容
转
卫生检查表（班级部分）
检查日期： 年 月 日
班
级
教室
卧室
盥洗室
环境
清洁消毒执行情况
门窗
面
桌椅
玩具柜
电灯电扇
餐车
琴书架黑板
茶水桶杯箱
然角
门窗
面
褥
枕套
床
脚垫
电灯电扇
门窗
面
水池
厕便池
毛巾毛巾架
走道走廊
楼梯
室外环境
空间
毛巾
餐巾
茶杯
餐桌
玩具
洗手
蚊蝇
老鼠蟑螂
卫生检查表（厨房保健室）
表十八附 检查日期： 年 月 日
炊事员
洗菜间
烹饪间
熟食间
点心间
更衣间
服装
头发指甲
操作规范
门窗
面
洗菜池
灯电
扇
案板
刀
菜筐
门窗
面
灶台
锅盆勺
调料罐
抹布
桌椅
灯
电扇
柴油间
门
纱窗
灯
电扇
餐台
橱柜
门窗
面
点心台
面缸
笼布
面点器械
蒸笼
库房
常规消毒执行情况
保健室
门窗
面
电扇灯
桌椅
货品架
储器
食品
空间
熟食间
餐具
锅盆
晨间接室
门窗
面
桌椅
药柜
器械
敷料
隔离室
褥
药箱
药品
专教玩具
工作服
水池
污物桶
蒸饭车
开水器
消毒柜
洗碗池
碗橱
蚊蝇
老鼠蟑螂
班级卫生消毒检查记录表
日期
班级
消毒物体
开窗
通风
餐桌
床围
栏
门
手
水龙
头
图书
晾晒
玩具
褥
晾晒
厕
备注：√方式完成表
安中心学幼园安全检查表
时间
检查情况
安全素
纠正措施
完成情况
检查签名
班级公场
户外场型设施
安中心学幼园托幼机构员统计表
工 作 员 数
册童数
总数
园长
保健老师
教养员
保育员
炊事员
总数
1岁
2岁
3岁
4岁
5岁
6
岁
正
副
数
专职
兼职
文化
正
式
时
正
式
时
正
式
时
正式
时
1
表二十
童出勤登记表
班级： 年 月
姓名
日 期
备注
备注：1√代表出勤〇代表缺勤
2缺勤童查明原〇补全相应符号：×代表病假— 代表事假
3病缺勤需备注栏注明疾病名称
童出勤统计分析表
托幼机构名称：
年份
月份
册
童数（1）
应出勤
日 数
（2）
出 勤 情 况
缺 勤 原 分 析
应 出勤
次数（3）
实际出勤 次 数
（4）
出勤率
（）
（5）
缺 勤
次数
（6）
病
事
寒暑假
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
备注：1出勤率（实际出勤次数应出勤次数）×100 2缺勤次数应出勤次数—实际出勤次数
3项百分率求保留数点1位
童健康检查统计分析表
学年（ ）
托幼机构名称：
年龄组
册
数
体
检
数
体
检
率
（）
体格评价（数）
血红蛋白
视 力
听 力
龋 齿
低
体
重
生
长
迟
缓
消
瘦
肥
胖
检
测
数
轻
度
贫
血
数
中
重
度
贫 血
数
检
查
数
视
力
良
数
检
查
数
听
力
异
常
数
检
查
数
患
龋
数
0岁～
1岁～
2岁～
3岁～
4岁～
5岁～
6～7岁
总 计
备注：
1体检率（体检数册数）×100
2某病患病率（某病患病数检查数）×100
童传染病登记表
姓
名
性
年
龄
发病
日
期
传染病名称
诊断单
位
诊断日
期
处
置
手足口
病
水痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜炎
痢疾
麻疹
风疹
传染性肝炎
合计
备注：患某种传染病该栏划√
传染病发病统计表
托幼机构名称：
年份
月份
册
童数
传染病发病数
类传染病发病数
手足
口病
水 痘
流行性腮腺炎
猩红热
急性出血性结膜 炎
痢 疾
麻 疹
风 疹
传染性肝 炎
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
合计
童营养性疾病常见疾病登记表
班级
姓名
疾病名称
确诊日期
干预治疗
转
备注：登记范围包括营养良贫血单纯性肥胖先心病哮喘癫痫听力障碍视力低常龋齿等
表7 健康教育记录表
日期
点
象
形式
容
备注：1象指童家长保教员等
2形式指宣传专栏咨询指导讲座培训发放健康教育资料等
3容指园（）项健康教育活动容
表8 膳食委员会会议记录表
时间：
出席会议员：
持：
会议议题：
会议记录：
备注：1负责召开膳食委员会会议员记录
2会议议题：简单注明讨需解决问题
3会议记录：记录围绕会议议题讨容
童伤害登记表
年 月 日
姓名： 性： 年龄： 班级：
伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：_________（24时记时法）
班责： 填表：
伤害类型：
1交通事 2跌伤（跌摔滑绊） 3落物击中（高处落物）
4锐器伤（刺割扎划） 5钝器伤（碰砸）
6烧烫伤（火焰高温固液体化学物质锅炉烟火爆竹炸伤）
7溺水（医护员救治存活）8动物伤害（狗猫蛇等咬伤蜜蜂黄蜂等刺蜇）
9窒息（异物压闷捂窒息鱼刺骨头卡喉）
10中毒（药品化学物质氧化碳等毒气体农药鼠药杀虫剂腐败变质食物外）
11电击伤（触电雷电） 12伤攻击伤
伤害发生点：
1户外活动场 2活动室 3寝室 4卫生间 5盥洗室 6（请说明 ）
伤害发生时活动：
1玩耍娱乐 2吃饭 3睡觉 4厕 5洗澡 6行走 7车
8（请说明_________） 9知道
伤害发生时谁起：
1独 2老师 3伙伴 4（请说明 ） 5知道
受伤处理方式（处理方式） ：
1行处理（保健员）未诊 2医疗卫生机构诊 3（请说明 ）
果诊诊断：________________________
伤害休息长时间（包括节日假期周末）：_______天
转：1痊愈 2转 3残疾 4死亡
简述伤害发生（损伤程作综合描述）：
31份
— END —
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