国境口岸卫生许可证申请书


     HNCIQ-QMS-WS-4-038 国境口岸卫生许可证申请书 □初次 □变更 □延续 □临时经营 原卫生许可证号: 申请单位: 经营地址: 申请日期: 海关总署监制 基 本 情 况 单位名称 单位地址 经营地址 经营面积 法定代表人 (负责人或经营者) 联系人 联系电话 电子邮箱 传真 从业人员人数: 是否通过体系认证、验证 (证书号) 经营类别:□食品生产 □食品流通 □餐饮服务 □饮用水供应 □公共场所 申请经营范围: 申请人承诺: 本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法,复印件与原件一致。如有不实之处,或违反相关法律规定的要求,本申请人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。 签字(法定代表人/负责人或经营者): 日期: 年 月 日 (公章) 以下各栏由海关机构填写 受理 签名: 日期: 审批项目(经营范围及备注): 初审 材料审查 签名: 日期: 现场审查 签名: 日期: 结论(是否符合许可条件): 复审 签名: 日期: 决定 签名: 日期: (盖章) 制证日期: 年 月 日 制证人: 有效期限: 年 月 日 至 年 月 日 发证日期: 年 月 日 证书编号: 备注: 填写说明 1. 填写时要用签字笔或钢笔,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。填写如纸张不够,可自行附页。 2. 申请材料中的外文需翻译成中文;所有申请材料均需加盖申请单位公章; 3. 经营类别请在合适的 “□”中划“√”。(可多选) 4.“从业人员人数”指从事食品生产经营活动、饮用水供应、公共场所服务的人员数量,初次申请和临时经营可不填写此项。 5.“申请人承诺”栏中,申请人属法人的,由法定代表人签名;属个体经营户的,由经营者签名;属法人分支机构或者其他组织的,由负责人签名。 6.申请材料均为2份,受理机构和决定机构各持1份(如受理和决定为同一机构,申请材料只需提供一份);申请材料的文字、图像、符号应该清晰;除设计图纸外,其他提交的申请材料大小均为A4纸。 申请口岸卫生许可应提交的材料清单 一、申请口岸食品生产、食品流通、餐饮服务的口岸卫生许可时需提供以下材料: (一)卫生许可证申请书; (二)营业执照复印件; (三)法定代表人(负责人或经营者)资格及身份证明(委托他人代为办理的,应当同时提交委托书及受委托人身份证明); (四)经营场所合法使用证明(产权证明或租赁合同); (五)保证卫生安全的规章制度; (六)食品生产、食品经营(含交通工具食品供应)、餐饮服务还应分别提供以下材料: 食品生产需提交场所及其周围环境平面图、生产加工各功能区间布局平面图、生产工艺流程图、设备布局图;食品生产设备设施清单;食品生产的执行标准;生产用水卫生检验报告;食品安全控制措施等。 食品流通需提交与食品经营相适应的经营设施空间布局平面图、经营设施设备清单、交通工具食品供应单位还应有专用的食品运输车辆、冷冻冷藏设施的证明等。 餐饮服务需提交经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图。 二、申请饮用水供应口岸卫生许可,需提供以下材料: (一)卫生许可证申请书; (二)营业执照复印件; (三)法定代表人(负责人或经营者)资格及身份证明(委托他人代为办理的,应当同时提交委托书及受委托人身份证明); (四)经营场所合法使用证明(产权证明或租赁合同); (五)卫生管理制度; (六)设计图纸及相关文字说明,如平面布局图、设备布局图、管网平面布局图、管网系统图等; (七)具备资质的检测机构出具的一年内水质检测合格报告; (八)所有涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批文; (九)自备水源的还应提供制水工艺流程文件。 三、申请公共场所口岸卫生许可,需提供以下材料: (一)卫生许可证申请书; (二)营业执照复印件; (三)法定代表人(负责人或经营者)资格及身份证明(委托他人代为办理的,应当同时提交委托书及受委托人身份证明); (四)经营场所合法使用证明(产权证明或租赁合同); (五)卫生管理制度; (六)营业场所平面图和卫生设施平面布局图; (七)公共场所卫生检测或者评价报告; (八)使用集中空调通风系统的,还应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传

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    文档贡献者

    祥***斌

    贡献于2022-08-02

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