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国境口岸卫生许证申请书
□初次
□变更
□延续
□时营
原卫生许证号：
申请单位：
营址：
申请日期：
海关总署监制
基
情
况
单位名称
单位址
营址
营面积
法定代表
（负责营者）
联系
联系电话
电子邮箱
传真
业员数：
否通体系认证验证
（证书号）
营类：□食品生产 □食品流通 □餐饮服务
□饮水供应 □公场
申请营范围：
申请承诺：
申请书附资料中关容均真实合法复印件原件致实处违反相关法律规定求申请愿负相应法律责承担造成切果
签字（法定代表负责营者）：
日期： 年 月 日
（公章）
栏海关机构填写
受理
签名： 日期：
审批项目(营范围备注)：
初审
材料审查
签名： 日期：
现场审查
签名： 日期：
结(否符合许条件)：
复审
签名： 日期
决定
签名： 日期：
(盖章)
制证日期： 年 月 日 制证：
效期限： 年 月 日 年 月 日
发证日期： 年 月 日 证书编号：
备注：
填写说明
1 填写时签字笔钢笔文字求简练清楚涂改现象空格处字填写填写纸张够行附页
2 申请材料中外文需翻译成中文申请材料均需加盖申请单位公章
3 营类请合适 □中划√（选）
4．业员数指事食品生产营活动饮水供应公场服务员数量初次申请时营填写项
5．申请承诺栏中申请属法法定代表签名属体营户营者签名属法分支机构者组织负责签名
6．申请材料均2份受理机构决定机构持1份（受理决定机构申请材料需提供份）申请材料文字图符号应该清晰设计图纸外提交申请材料均A4纸
申请口岸卫生许应提交材料清单
申请口岸食品生产食品流通餐饮服务口岸卫生许时需提供材料：
（）卫生许证申请书
（二）营业执复印件
（三）法定代表（负责营者）资格身份证明（委托代办理应时提交委托书受委托身份证明）
（四）营场合法证明（产权证明租赁合）
（五）保证卫生安全规章制度
（六）食品生产食品营（含交通工具食品供应）餐饮服务应分提供材料：
食品生产需提交场周围环境面图生产加工功区间布局面图生产工艺流程图设备布局图食品生产设备设施清单食品生产执行标准生产水卫生检验报告食品安全控制措施等
食品流通需提交食品营相适应营设施空间布局面图营设施设备清单交通工具食品供应单位应专食品运输车辆冷冻冷藏设施证明等
餐饮服务需提交营场设备布局加工流程卫生设施等示意图
二申请饮水供应口岸卫生许需提供材料：
（）卫生许证申请书
（二）营业执复印件
（三）法定代表（负责营者）资格身份证明（委托代办理应时提交委托书受委托身份证明）
（四）营场合法证明（产权证明租赁合）
（五）卫生理制度
（六）设计图纸相关文字说明面布局图设备布局图网面布局图网系统图等
（七）具备资质检测机构出具年水质检测合格报告
（八）涉饮水卫生安全产品卫生许批文
（九）备水源应提供制水工艺流程文件
三申请公场口岸卫生许需提供材料：
（）卫生许证申请书
（二）营业执复印件
（三）法定代表（负责营者）资格身份证明（委托代办理应时提交委托书受委托身份证明）
（四）营场合法证明（产权证明租赁合）
（五）卫生理制度
（六）营业场面图卫生设施面布局图
（七）公场卫生检测者评价报告
（八）集中空调通风系统应提供集中空调通风系统卫生检测者评价报告
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国境口岸卫生许证申请书
□初次
□变更
□延续
□时营
原卫生许证号：
申请单位：
营址：
申请日期：
海关总署监制
基
情
况
单位名称
单位址
营址
营面积
法定代表
（负责营者）
联系
联系电话
电子邮箱
传真
业员数：
否通体系认证验证
（证书号）
营类：□食品生产 □食品流通 □餐饮服务
□饮水供应 □公场
申请营范围：
申请承诺：
申请书附资料中关容均真实合法复印件原件致实处违反相关法律规定求申请愿负相应法律责承担造成切果
签字（法定代表负责营者）：
日期： 年 月 日
（公章）
栏海关机构填写
受理
签名： 日期：
审批项目(营范围备注)：
初审
材料审查
签名： 日期：
现场审查
签名： 日期：
结(否符合许条件)：
复审
签名： 日期
决定
签名： 日期：
(盖章)
制证日期： 年 月 日 制证：
效期限： 年 月 日 年 月 日
发证日期： 年 月 日 证书编号：
备注：
填写说明
1 填写时签字笔钢笔文字求简练清楚涂改现象空格处字填写填写纸张够行附页
2 申请材料中外文需翻译成中文申请材料均需加盖申请单位公章
3 营类请合适 □中划√（选）
4．业员数指事食品生产营活动饮水供应公场服务员数量初次申请时营填写项
5．申请承诺栏中申请属法法定代表签名属体营户营者签名属法分支机构者组织负责签名
6．申请材料均2份受理机构决定机构持1份（受理决定机构申请材料需提供份）申请材料文字图符号应该清晰设计图纸外提交申请材料均A4纸
申请口岸卫生许应提交材料清单
申请口岸食品生产食品流通餐饮服务口岸卫生许时需提供材料：
（）卫生许证申请书
（二）营业执复印件
（三）法定代表（负责营者）资格身份证明（委托代办理应时提交委托书受委托身份证明）
（四）营场合法证明（产权证明租赁合）
（五）保证卫生安全规章制度
（六）食品生产食品营（含交通工具食品供应）餐饮服务应分提供材料：
食品生产需提交场周围环境面图生产加工功区间布局面图生产工艺流程图设备布局图食品生产设备设施清单食品生产执行标准生产水卫生检验报告食品安全控制措施等
食品流通需提交食品营相适应营设施空间布局面图营设施设备清单交通工具食品供应单位应专食品运输车辆冷冻冷藏设施证明等
餐饮服务需提交营场设备布局加工流程卫生设施等示意图
二申请饮水供应口岸卫生许需提供材料：
（）卫生许证申请书
（二）营业执复印件
（三）法定代表（负责营者）资格身份证明（委托代办理应时提交委托书受委托身份证明）
（四）营场合法证明（产权证明租赁合）
（五）卫生理制度
（六）设计图纸相关文字说明面布局图设备布局图网面布局图网系统图等
（七）具备资质检测机构出具年水质检测合格报告
（八）涉饮水卫生安全产品卫生许批文
（九）备水源应提供制水工艺流程文件
三申请公场口岸卫生许需提供材料：
（）卫生许证申请书
（二）营业执复印件
（三）法定代表（负责营者）资格身份证明（委托代办理应时提交委托书受委托身份证明）
（四）营场合法证明（产权证明租赁合）
（五）卫生理制度
（六）营业场面图卫生设施面布局图
（七）公场卫生检测者评价报告
（八）集中空调通风系统应提供集中空调通风系统卫生检测者评价报告
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