信息(申请填写)
姓 名
工伤认定号
公民身份号码
支付方
□单位 □工单位 □
申领账号
信息
实名制银行结算账户卡(折):
开户银行名称 :_____________________ 账号:__________________________
先行支付原
□单位支付 □第三支付
□法确定第三
遇类
□工伤医疗费 □住院伙食补助费 □异医交通费 □异医食宿费
参保方式
□单位 □建设项目
医疗费证明细信息(申请填写)
受理意见(受理机构填选)
医疗费审核意见(审核机构填写)
序号
发票证号
报销类
证日期
证类
证金额(元)
受理
未受理
非支付范围金额(元)
备注
1
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
2
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
3
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
4
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
5
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
6
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
7
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
8
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
9
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
10
□门(急)诊 □住院
□持卡 □费
计
——
——
——
——
——
单位名称(盖章): 单位社保登记码: 工单位名称: 工单位社保登记码:
病史资料: ① 门(急)诊病历复印件 张 ② 门(急)诊医疗费明细清单原件 张 ③ 出院结复印件 张
④ 住院费明细清单原件 张 ⑤ 资料 张(名称: )
次申报提供材料填报容均真实实愿承担相应法律责
申请: 日期: 年 月 日
联系电话:
受理机构: 区 街道(乡镇)
受理: 受理日期: 年 月 日
审核机构: 区医保事务中心
审核: 审核日期: 年 月 日
页第 页 页 海市社会保险事业理中心制
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