工伤保险待遇申领表（上海市社会保险事业管理中心）

 工申1表
参保方式：□单位 □建设项目
工伤保险遇申领表
信息
姓 名

工伤发生日期

公民身份号码


















联系电话

单位信息
单位名称

单位社保登记码

工单位名称

工单位社保登记码

遇类
支付信息
遇类
□劳动力鉴定费 □次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □次性工伤医疗补助金
□次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金 □假牙配置费
□ 支付方
□ □单位 □工单位 □
否申请先行支付
□ □否
遇享受
信息
遇享受
姓名
公民身份号码
工伤职工关系
联系址
邮编
开户银行名称
账号







供养亲属姓名
公民身份号码
工伤职工关系
联系址
邮编
开户银行名称
账号




























申报提供材料填报容均真实实愿承担相应法律责

（单位盖章）
申请： 日期： 年 月 日
海市社会保险事业理中心制
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