吉林省职业院校“双师型”教师 申 报 表 姓 名_ ______________ 工 作 单 位________________ 专 业 大 类________________ 专 业 名 称________________ 专 业 代 码________________ 吉林省教育厅 制 2017年5月 填 表 说 明 1. 此表使用A4纸打印，左侧装订。 2. 申请人填写的内容由所在学校审核，学校负责人为第一责任人。 3. 所在学校初审后要进行公示，公示时间为3天。 4. 如表格篇幅不够，可另加附页。 5．专业大类、专业名称和专业代码的填写严格按照中、高职专业目录的内容，具体详见附件6和附件7。 6．本表一式二份。 7. 提交电子申报表时，将电子版照片扫描至指定位置。 一、基本情况 姓 名 性别 出生年月 标准小二寸 正面红底 免冠照片 双面胶粘贴 政治面貌 民族 参加工作 时 间 学历 学位及获得时间 教师专业 技术职务 从事相关专业 教学时间 非教师专业 技术职务或 职业资格 身份证号 电 话 办公室： 手机： 联系地址 电子信箱 何时何地 受何奖励 主要学习培训经历 起止时间 学校/培训单位 所学专业/培训项目 相关专业领域主要教学（工作）经历 起止时间 工作单位 所从事专业领域及岗位 ＊在审核中不能确认的职务和资格，请学校和市州教育行政部门在上报时加以注明。 二、专业教学工作经历 时 间 任课班级 课程名称 课程性质 课时 备注：课程性质栏填写理论、实习、实验或实训 三、认定意见 学校 主管 部门 意见 （公章） 年 月 日 学校 意见 负责人（签字） （公章） 年 月 日 市、州 教育局 意见 （公章） 年 月 日 评审组 意见 吉林省教育厅（公章） 年 月 日 本文档由香当网(https://www.xiangdang.net)用户上传
