童感觉统合力发展评定量表
童姓名________ 性___ 年龄____ 年级____ 出生日期________ 检查日期________
童问题困难
亲爱家长志：童学力脑身体运动神系统良协调提高学成绩效率必须先解童脑生理发展设计面问卷请家长根童日表现认真填写
根童情况5少4时候3常常2总1画卷题中包括项项符合算
样
少样
时
候
常常
总
前庭功
1
特爱玩旋转凳椅游乐设施会晕
5
4
3
2
1
2
喜欢旋转绕圈子跑晕累
5
4
3
2
1
3
常碰撞桌椅旁柱子门墙
5
4
3
2
1
4
行动吃饭敲鼓画画时双手协调良常忘边
5
4
3
2
1
5
手脚笨拙容易跌倒拉时显笨重
5
4
3
2
1
6
俯卧板床时头颈胸法抬高
5
4
3
2
1
7
爬爬跑进跑出听劝阻
5
4
3
2
1
8
安乱动东摸西扯听劝阻处罚效
5
4
3
2
1
9
喜欢惹捣蛋恶作剧
5
4
3
2
1
10
常言语重复话喜欢背诵广告语言
5
4
3
2
1
11
表面左撇子实左右手固定支手
5
4
3
2
1
12
分清左右方鞋子衣服常常穿反
5
4
3
2
1
13
陌生方电梯楼梯敢坐动作缓慢
5
4
3
2
1
14
组织力佳常弄乱东西喜欢整理环境
5
4
3
2
1
二
触觉防御
15
亲特暴躁强词夺理陌生环境害怕
5
4
3
2
1
16
害怕新场合常常久便求离开
5
4
3
2
1
17
偏食挑食吃青菜软皮
5
4
3
2
1
18
害羞安喜欢孤独爱玩
5
4
3
2
1
19
容易粘妈妈固定某喜欢陌生环境喜欢搂抱
5
4
3
2
1
20
电视听事容易受感动笑害怕恐怖镜头
5
4
3
2
1
21
严重怕黑喜欢空屋处陪
5
4
3
2
1
22
早懒床晚睡着学前常拒绝学校放学想回家
5
4
3
2
1
23
容易生病生病便想学常常没原拒绝学
5
4
3
2
1
24
常吸吮手指咬指甲喜欢帮忙剪指甲
5
4
3
2
1
25
换床睡着换睡衣出外常担心睡眠问题
5
4
3
2
1
26
独占性强碰东西常会缘发脾气
5
4
3
2
1
27
喜欢谈天喜欢玩碰触游戏视洗脸洗澡痛苦
5
4
3
2
1
28
分保护东西尤讨厌面接
5
4
3
2
1
29
怕玩沙土水洁僻倾
5
4
3
2
1
30
喜欢直接视觉接触常必须手表达需
5
4
3
2
1
31
危险疼痛反应迟钝反应激烈
5
4
3
2
1
32
听见分安静表情冷漠嘻笑
5
4
3
2
1
33
分安静坚持奇怪玩法
5
4
3
2
1
34
喜欢咬常咬固定友伴碰坏东西
5
4
3
2
1
35
软弱爱哭常会触摸生殖器官
5
4
3
2
1
三
体感
36
穿脱衣裤拉链系鞋带等动作缓慢笨拙
5
4
3
2
1
37
顽固偏执合群孤僻
5
4
3
2
1
38
吃饭时常掉饭粒口水控制住
5
4
3
2
1
39
语言清发音佳语言力发展缓慢
5
4
3
2
1
40
懒惰行动慢作事没效率
5
4
3
2
1
41
喜欢翻头滚爬高
5
4
3
2
1
42
幼园会洗手擦脸剪纸擦屁股
5
4
3
2
1
43
幼园(中班)法筷子会笔攀爬荡秋千
5
4
3
2
1
44
伤特敏感赖度料
5
4
3
2
1
45
善玩积木组合东西排球投球
5
4
3
2
1
46
怕爬高拒走衡木
5
4
3
2
1
47
新陌生环境容易迷失方
5
4
3
2
1
四
学力（6岁填）
48
正常智慧学阅读做算数特困难
5
4
3
2
1
49
阅读常跳字抄写常漏字漏行写字笔划常颠倒
5
4
3
2
1
50
专心坐住课常左右
5
4
3
2
1
51
蜡笔着色笔写字写写字慢常超出格子外
5
4
3
2
1
52
书容易眼酸特害怕数学
5
4
3
2
1
53
认字力知意义法组成较长语句
5
4
3
2
1
54
混淆背景中特殊圆形易出认出
5
4
3
2
1
55
老师求作业法效完成常严重挫折
5
4
3
2
1
五
年龄童（11岁填）
56
工具力差劳作家务事均做
5
4
3
2
1
57
桌子周围法保持干净收拾困难
5
4
3
2
1
58
事情反应强法控制情绪容易消极
5
4
3
2
1
童感觉统合力发展评定结果
评 定 项 目
原始分
评定结果
建 议
1 前庭失衡
2 触觉分防御
3 体感失调
4 学力发展足
5 年龄特殊问题
— END —
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童姓名________ 性___ 年龄____ 年级____ 出生日期________ 检查日期________
童问题困难
亲爱家长志：童学力脑身体运动神系统良协调提高学成绩效率必须先解童脑生理发展设计面问卷请家长根童日表现认真填写
根童情况5少4时候3常常2总1画卷题中包括项项符合算
样
少样
时
候
常常
总
前庭功
1
特爱玩旋转凳椅游乐设施会晕
5
4
3
2
1
2
喜欢旋转绕圈子跑晕累
5
4
3
2
1
3
常碰撞桌椅旁柱子门墙
5
4
3
2
1
4
行动吃饭敲鼓画画时双手协调良常忘边
5
4
3
2
1
5
手脚笨拙容易跌倒拉时显笨重
5
4
3
2
1
6
俯卧板床时头颈胸法抬高
5
4
3
2
1
7
爬爬跑进跑出听劝阻
5
4
3
2
1
8
安乱动东摸西扯听劝阻处罚效
5
4
3
2
1
9
喜欢惹捣蛋恶作剧
5
4
3
2
1
10
常言语重复话喜欢背诵广告语言
5
4
3
2
1
11
表面左撇子实左右手固定支手
5
4
3
2
1
12
分清左右方鞋子衣服常常穿反
5
4
3
2
1
13
陌生方电梯楼梯敢坐动作缓慢
5
4
3
2
1
14
组织力佳常弄乱东西喜欢整理环境
5
4
3
2
1
二
触觉防御
15
亲特暴躁强词夺理陌生环境害怕
5
4
3
2
1
16
害怕新场合常常久便求离开
5
4
3
2
1
17
偏食挑食吃青菜软皮
5
4
3
2
1
18
害羞安喜欢孤独爱玩
5
4
3
2
1
19
容易粘妈妈固定某喜欢陌生环境喜欢搂抱
5
4
3
2
1
20
电视听事容易受感动笑害怕恐怖镜头
5
4
3
2
1
21
严重怕黑喜欢空屋处陪
5
4
3
2
1
22
早懒床晚睡着学前常拒绝学校放学想回家
5
4
3
2
1
23
容易生病生病便想学常常没原拒绝学
5
4
3
2
1
24
常吸吮手指咬指甲喜欢帮忙剪指甲
5
4
3
2
1
25
换床睡着换睡衣出外常担心睡眠问题
5
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2
1
26
独占性强碰东西常会缘发脾气
5
4
3
2
1
27
喜欢谈天喜欢玩碰触游戏视洗脸洗澡痛苦
5
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28
分保护东西尤讨厌面接
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4
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29
怕玩沙土水洁僻倾
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4
3
2
1
30
喜欢直接视觉接触常必须手表达需
5
4
3
2
1
31
危险疼痛反应迟钝反应激烈
5
4
3
2
1
32
听见分安静表情冷漠嘻笑
5
4
3
2
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33
分安静坚持奇怪玩法
5
4
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2
1
34
喜欢咬常咬固定友伴碰坏东西
5
4
3
2
1
35
软弱爱哭常会触摸生殖器官
5
4
3
2
1
三
体感
36
穿脱衣裤拉链系鞋带等动作缓慢笨拙
5
4
3
2
1
37
顽固偏执合群孤僻
5
4
3
2
1
38
吃饭时常掉饭粒口水控制住
5
4
3
2
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39
语言清发音佳语言力发展缓慢
5
4
3
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40
懒惰行动慢作事没效率
5
4
3
2
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41
喜欢翻头滚爬高
5
4
3
2
1
42
幼园会洗手擦脸剪纸擦屁股
5
4
3
2
1
43
幼园(中班)法筷子会笔攀爬荡秋千
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3
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1
44
伤特敏感赖度料
5
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2
1
45
善玩积木组合东西排球投球
5
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46
怕爬高拒走衡木
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1
47
新陌生环境容易迷失方
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3
2
1
四
学力（6岁填）
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正常智慧学阅读做算数特困难
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2
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49
阅读常跳字抄写常漏字漏行写字笔划常颠倒
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2
1
50
专心坐住课常左右
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2
1
51
蜡笔着色笔写字写写字慢常超出格子外
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52
书容易眼酸特害怕数学
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4
3
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1
53
认字力知意义法组成较长语句
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4
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1
54
混淆背景中特殊圆形易出认出
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1
55
老师求作业法效完成常严重挫折
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五
年龄童（11岁填）
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工具力差劳作家务事均做
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57
桌子周围法保持干净收拾困难
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58
事情反应强法控制情绪容易消极
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1
童感觉统合力发展评定结果
评 定 项 目
原始分
评定结果
建 议
1 前庭失衡
2 触觉分防御
3 体感失调
4 学力发展足
5 年龄特殊问题
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