天津xx医院新技术、新项目准入申报表


    天津xx医院新技术新项目准入申报表
    (20 年度)
    申请科室
    (行填写)
    项目名称
    (行填写)
    项目负责(限5)
    (行填写)
    项目类型
    □引进型 □创新型 □改进型
    项目水
    □国际领先 □国领先 □市领先 □院空白
    新项目基情况:
    (开展该项目原开设点国外床应情况发展前景)
    (行填写)
    床应范围应意义:
    (适应症禁忌症发症合症开展意义)
    (行填写)

    新项目效果效益:
    (疗效判定标准评价方法社会效益济效益科学预测均价格)
    (行填写)

    员情况:
    (卫生技术员需附相应资格证书职称证书)
    (行填写)

    房屋设备情况:
    设备情况:□需购买设备:□已报计划 □未报计划
    需购设备名称台数价格:
    □需购买设备
    耗材情况:□需购买耗材:名称价格
    □需购买耗材
    房屋建筑情况:
    (行填写)
    规章制度员岗位责制:
    (行填写)
    医疗护理技术操作规程:
    (行填写)
    预见风险处理预案:
    (行填写)
    需说明容:
    否已收费标准:□(收费: 元例)
    □否
    : (行填写)
    科室意见

    (行填写)
    科签字:
    年 月 日
    部门意见


    医院意见


    制表:医务处
    注:1表适限制床应医疗技术目录外技术项目院首次应
    2电子版发邮箱xx纸质版科签字交医务处



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    文档贡献者

    教***心

    贡献于2022-02-03

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