第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书


    




    第二类医疗技术床应力
    技术审核申请书



    医疗机构名称:
    申请技术:
    申请日期:
    受理机构:
    受理日期:


    二○○年二月
    填 写 说 明

    申请书项容必须实事求表达明确严谨字迹清晰易辨
    二 申请书式10份A4纸印左侧装订成册
    三 申请书应附资料:
    1 医疗机构执业许证(复印件)
    2 医疗机构基情况说明(包括床位数科室设置情况员情况设备技术条件情况等)
    3 机构医学伦理审查报告
    4 机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名工作单位专业职务职称等情况)
    5 项目相关理制度质量保障措施
    6 项目相关知情意书模板
    7 开展项目风险评估应急预案
    8 相关床试验研究报告

    医疗机构基情况
    名称
    天津医科学总医院
    性质
    □ 综合性医院 □ 专科医院 :     
    医院等级
       级   等 :     
    单位址

    邮政编码

    联系电话

    医疗机构负责

    联系电话

    项目联系

    联系电话

    电子邮箱

    传真

    总占面积
    方米
    床位数

    编员

    相应诊疗科目登记情况

    相应
    科室设置情况


    二 技术员情况
    1 项目员总体情况
    职称
    总计数
    卫生技术员

    医师
    护理员
    技术员
    正高级职称
    副高级职称
    中级职称
    初级职称
    正高级职称
    副高级职称
    中级职称
    初级职称
    正高级职称
    副高级职称
    中级职称
    初级职称
    合计
    高级职称
    中级职称
    初级职称

















    学历
    学位
    总计数
    博士
    硕士
    学士科
    专科













    姓名

    出生年月
    学历学位
    职务职称
    专 业

    专业时间

























































































































    2 项目负责简况
    姓名



    出生年月

    学历学位

    职称

    职务

    专业

    专长

    执业医师资格证书编号


    联系电话

    电子邮箱

    1 时开始事项目专业工作


    2 项目专业培训(进修)情况
    a) 时间:
    b) 点:
    c) 指导医师:
    d) 操作例数:
    e) 参例数:
    f) 需说明情况:

    3 专业工作简述(含床实践教学科研情况):




    3 工作员简况A
    姓名



    出生年月

    学历学位

    职称

    职务

    专业

    专长

    执业医师资格证书编号


    联系电话

    电子邮箱

    1 时开始事项目专业工作


    2 项目专业培训(进修)情况
    a) 时间:
    b) 点:
    c) 指导医师:
    d) 操作例数:
    e) 参例数:
    f) 需说明情况:

    3 专业工作简述(含床实践教学科研情况):




    4 工作员简况B
    姓名



    出生年月

    学历学位

    职称

    职务

    专业

    专长

    执业医师资格证书编号

    联系电话

    电子邮箱

    4 时开始事项目专业工作


    5 项目专业培训(进修)情况
    g) 时间:
    h) 点:
    i) 指导医师:
    j) 操作例数:
    k) 参例数:
    l) 需说明情况:

    6 专业工作简述(含床实践教学科研情况):




    5 工作员简况C
    姓名



    出生年月

    学历学位

    职称

    职务

    专业

    专长

    执业医师资格证书编号

    联系电话

    电子邮箱

    7 时开始事项目专业工作


    8 项目专业培训(进修)情况
    m) 时间:
    n) 点:
    o) 指导医师:
    p) 操作例数:
    q) 参例数:
    r) 需说明情况:

    9 专业工作简述(含床实践教学科研情况):




    三项目科室专设备设施工作基础




    独立病区
    独立病床 张
    场情况(包括专实验室等)
    ①名称 方米
    ②名称 方米
    ③名称 方米
    ④名称 方米


    总面积 方米





    名 称
    型号产
    台 数
    必备设备









    应设备









    相关诊疗项目











    已开展项目
    开展时间
    工作量
    (例年)
    手术成功率(%)
    备注(存活情况)




































    四相关辅助设施情况
    手术室
    工作房
    面积 方米
    卫生标准 类
    相关设备






    参项目相关员(1—3)
    姓名

    出生年月
    学历学位
    职务职称
    专业
    事专业年限
    参项目例数
























    重症监护科
    工作房
    面积 方米
    病床 张
    卫生标准 类
    设备条件(相关设备)






    参项目相关员(1—3)
    姓名

    出生年月
    学历学位
    职务职称
    专业
    事专业年限
    参项目例数
























    相关实验室
    工作房
    面积 方米
    卫生标准 类
    设备条件(相关设备)






    参项目相关员(1—3)
    姓名

    出生年月
    学历学位
    职务职称
    专业
    事专业年限
    参项目例数
























    10
    影检查科
    名称

    工作房
    面积 方米
    卫生标准 类
    设备条件(相关设备)





    参项目相关员(1—3)
    姓名

    出生年月
    学历学位
    职务职称
    专业
    事专业年限
    参项目例数
























    相关科室

    名称

    工作房
    面积 方米
    卫生标准 类
    设备条件(相关设备)





    参项目相关员(1—3)
    姓名

    出生年月
    学历学位
    职务职称
    专业
    事专业年限
    参项目例数
























    相关科室

    名称

    工作房
    面积 方米
    卫生标准 类
    设备条件(相关设备)





    参项目相关员(1—3)
    姓名

    出生年月
    学历学位
    职务职称
    专业
    事专业年限
    参项目例数

























    五开展项目目意义实施方案
    1 目意义
    2 实施方案


    六项目基情况
    1 国外应情况

















    2 适应证







    3 禁忌证







    4 良反应





    5 技术路线















    6 质量控制措施























    7 疗效判定标准评估方法















    8 医疗技术治疗种疾病较(风险疗效费疗程等方面)

























    七机构医学伦理委员会意见

















    负责:
    年 月 日
    八真实性声明


    承诺提供资料真实效愿意承担全部法律责


    技术负责:        


    科室负责:        


    法定代表:

    单位公章

    年 月 日


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    文档贡献者

    教***心

    贡献于2022-01-08

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