2021年发药差错分析制度改进措施
科室建立发药差错分析登记表记录发药差错事姓名发生差错原类型差错处理措施
出现发药差错时科室负责召集全科室员次差错事进行分析讨找出发药差错出现原
1发药员责心强注意力集中印象式发药导致差错发生
2药品种类繁许名称发音外形包装剂型规格等相似药品容易出现药品调剂差错
3药品药架摆放位置发生改变时药师惯位置取药核发患者造成错误
4发药员未做四查十错写药品法量导致差错出现
5发药员发药业务熟悉药房药品适应症法量规格等熟悉掌握
四根发药差错性质分类般差错严重差错进行理：
1般差错：错发药品时发现追回未患者未处方发药发少发药查出者错发药品患者已服未造成身体伤害
2严重差错错发药品患者患者造成定身体损害麻毒精神药处方错配遗漏超量法错误等已病未发生严重影响者药品期失效发霉变质者已发病者分装药品错误法错误已发病者发放假劣药品病者
五药剂员发生差错事属般差错者登记差错扣罚部分奖金口头警告教育属严重差错者登记差错做科通报检查扣发部分奖金发生差错事酿成医疗纠纷造成医疗事药剂科医务科处理事承担相应责全科___学讨修订相关制度
六次差错事提出整改措施
1加强药学员医疗安全意识增进工作员责心
2加强相似药品理类求药师熟悉易混淆药品
3定期加强药学员业务学红河州第四民医院药剂科
第二篇：差错分析制度改进措施差错分析制度改进措施
保证患者安全效合理药杜绝发药差错事次发生科室负责差错处理结束立___相关员次发药差错发生进行细致分析查找原
二原查明第时间通报科室全体员文字形式张贴醒目位置相关责进行批评教育引起相关员高度重视差错分析原处理结果详细记录差错事登记中
三调剂差错原种针原立进行整改
（）属医生处方书写潦草规范医师沟通解决
（二）属外包装注射剂颜色等易混淆药品摆放时分开位置存放调剂时仔细检查避免发药差错
（三）属相关责注意力集中造成错误事进行思想教育认识错误杜绝类事件次发生
（四）严格执行药品存贮制度时保持工作环境序整洁处方药非处方药服药外药彻底分开易混淆药品易挥发污染品易燃品妥善处理杜绝差错隐患
四严格遵药品效期理制度定期检查登记报处理避免期药品流入患者手中
五严格执行处方调配复核发药双签字制度加强药师身素质业务技规章制度教育增强责感提高业务水1力
六药房负责月次药房工作环境工作质量规章制度执行情况进行全面检查考核检查结果时反馈关部门
第三篇：门诊药房发药差错分析门诊药房发药差错分析
摘
调剂门诊药师直接面患者工作岗位药品发放差错会直接导致药安全隐患防止药品发放差错安全进行药物治疗基础保证
关键词
发药差错表现原防范措施
门诊药房药剂科工作第线调剂药师开展药学服务基础工作院二甲医院门诊药房处方量___张两窗口时发药果心发错药会造成影响服务象位患者专业知识限发放药品进行效检查药品发放差错会直接导致药安全隐患治疗失败严重时会造成药害事防止药品发放差错现发药差错种表现原防范措施加分析
发药差错种表现
11药品漏发发发放药品数量错误药品处方两盒发放盒药品处方盒发放两盒两盒
12药品错发较严重错误药品规格发放错误银杏达莫注射液___ml___ml两种规格___ml发___ml药品品种发放错误辛伐汀发包装相似普伐汀药品剂型发放错误注射剂发片剂法错误外药成口服药发放发放象错误张三药品发李四等
二发药差错原21调配错误
211药品包装相似生产厂家相药品___步长出厂稳心颗粒脑心通颗粒包装颜色印刷字体极相似码放药品时发生错误造成调配错误
212药品名称相似药品名称相似安中片安乐片二者药理作相甚远药师稍含糊会造成调配错误
22工作中精神集中药师工作中态度严谨说笑闹接电话等行导致注意力集中发药差错重原
三发药差错防范
31加强劳动纪律提高业务水调剂药师直接面患者工作岗位提供正确处方审核调配复核发药药物治疗基础保证[___]药师工作中重容联系沟通医药患重纽带药师应加强劳动纪律端正工作作风班时间应避免减少接听电话聊天等工作关事情避免干扰造成差错药师工作态度科学严谨广患者药安全提高新认识认真学专业知识提高业务水时掌握药品信息正确调剂前提努力实现调剂工作具体操作验服务型药学知识技术服务型转变
32促进药品码放理提高调配准确___品正确码放利药品调配实际工作中允许受训练授权药学员药品货架码放药品[___]相品种规格药品分开码放包装相似读音相似药品分开码放易发生差错药品码放位置加贴醒目警示标签便药师配方时注意
33建立复核发药制度提高发药准确性复核发药防范发药差错重措施传统发药模式集审核调配复核发药难免出现印象发药现象错误易察觉着门诊药房工作量增加复核发药势必行杜绝调配发药时应保证调剂员名发药药师应配备两名调配员调配药师接处方四查十先通电脑进行处方审核包括药名药品数量规格剂型等差错立纠正通电脑处方调配时药师通处方调配药品然调配药品处方核做通药品二处方调配完毕交发药药师差错出门发药药师必须次认真全面审核遍处方容逐核处方调配药品规格剂量法量否致逐检查药品外观否合格（包括形状色嗅味澄明度）否效期等确认误方发药通员复核处方药品三处方旦出现差错事积极进行补救措施时应时查找出现问题环节分析原建立差错登记___学讨总结教训杜绝次发生类似错误
总建立复核发药制度提高药品发放准确性效扼制差错事发生时门诊药房科学安排工作员负荷避免疲劳造成差错药剂科员应定期轮流担岗位工作
34医师处方通名处方理办法明确规定医师开具处方应批准公布药品通名新活性化合物专利药品名称复方制剂药品名称化学药品品种名称异药品通名定意义效区分原惯名相似药品巴唑（甲巯咪唑）巴唑消炎痛（吲哚美辛）消心痛（硝酸异山梨酯）等
35建立首问负责制工作中发生差错否关第接患者询问投诉药师必须负责接患者家属关问题进行耐心细致解答立处理级药师报告推诿逃避患者家属询问投诉免事态进步扩
安全合理药品治疗疾病物质基础支持医师诊断基础保障定根源杜绝发药差错民群众健康保驾护航
参考文献
[___]张石革全国执业药师继续教育教材___：中国中医药______：322[___]张石革药学综合知识技___：中国中医药______：42
第四篇：发药差错分类原措施差错类
1医师处方差错
2药物品种差错（包装相似药名相似）3剂量剂型差错4数量差错5法差错
6发出期变质药品7错发患者
二差错原
1医师处方原：处方书写字迹潦草相似药名混淆规范英文缩写药政策熟悉药熟悉
2药师原：责心强专业素质高处方审核力发药程序规范（边配边发时接手张处方等）超负荷工作精神身体状况佳等3患者原：患者催促患者注意力集中导致听错少错等4环境原：环境嘈杂孩吵闹患者催促断咨询等均影响药师注意力
5收费环节原：患者张处方某张处方需药时收费员误处方盖药费收讫患者求某药减量收费员没标注已收费盖章挡住药品规格等信息
6理原：药品摆放位置常改变厂家变更窗口设计合理药房布局合理效期药品清理时药品乱摆混摆药品储存条件合理药房纪律松弛等
三应措施
1行政理措施：
___日检查周分析处方合格处方时通报相关部门加强药房纪律理严禁工作时间串岗接听手机降低外员杂事干扰限度降低素造成干扰
健全监督考核岗位技术含量工作强度工作量量化针岗位制定严格措施月进行检查讲评
健全差错报告制度奖金挂钩加差错处罚力度
2教育培训措施：
编写医院药品目录医院制剂手册
编写处方书写规范常药品名通名易手册供参考学定时排查列出包装读音药品名相似易错药作差错点进行警示教育设立展板摘录重易混淆药物法注意事项起时学时提醒作
加强药师专业知识学提高业务水定期进行业务考核
加强药师责心教育思想提高药师调剂发药核重性认识严格四查十
树立爱岗敬业精神培养认真细致工作作风
3服务流程干预措施：实施双核发制度实施号牌取药制度
___号系统患者候诊区坐等减少窗口拥堵现象
4技术改进措施：
全面改造药房设施调整药位剂型性质保存条件分类分柜存放科药单独摆放包装相似药品分开摆放
治疗窗窄药品标识高危药品
易错药品货位摆易混淆新包装更换期效期更换厂家品两规品两厂家等辨标签
规范发药流程收方调剂审核___程相独立减少干扰药名相规格药物纳入统计药物理加强收费处电话沟通方便药房核错误加强库存理周盘点药品重点药品日盘点建立药物咨询窗口减少高峰期发药窗口前拥堵现象
严格发药交代认真核查患者手中交方流水号患者姓名写清法量尤老年反复交代
高危药品特殊储藏条件特殊法量药品印发填写备注干胶标识
设立药品理员专职负责药品理定期检查药品外观效期等印制药品效期览表
发药窗口___摄装置实施___时监控便事调查核
完善交接班制度新引进厂家变更厂家规格存易混淆药品反复交代时解出现问题保持警觉性
信息科合作完善药学网络发现发药错误迅速查询详细信息时患者医师联系采取规避措施
定期进行患者问卷调查解服务满意度情况存问题
药库药房温湿度进行检测时调整冰箱温度室温度湿度
合理安排药师工作时保证工作精力减少疲劳导致发药差错适时安排窗口发药员台调剂员轮换减少长时间重复熟视睹造成差错
营造谐工作氛围事间保持良际关系良工作环境
第五篇：药差错分析防范措施药差错分析防范措施
原分析
1交叉敏反应致药差错交叉敏导致差错床少见预防措施：①床易引起敏反应药物专门列表确保字迹清楚易辨认查②药物敏史病床头挂药物敏标志套环套牌提醒注意③药程中执行二查制度④治疗室治疗车贴明显标志提醒护士注意查病否药物敏史⑤制订相关制度告知工作员
2药名药名似异药名等素致床药差错①年药品行业规范正日趋国际惯例接轨药名命名正纳入正轨严格世界卫生___inn命名原国家药典委员会药品命名原执行②药异名现象源商品名种药品商品名国家厂商十甚十药名药物易混淆造成药差错原③途药物异药名源外文缩写吡哌酸苯丙醇胺外文缩写均ppa④药名形音相似途___明拉明等⑤药品知识缺乏致药混淆试剂乙醚代医乙醚避免药名异药名药名似床药试剂药相混淆造成药差错根求护士必须充分解药品理化性质类属适应证药注意事项时解国际药品名称相关知识
3相姓名病药差错①查时应全名②名字相病应住病室③药前核住院号床号姓名药名剂量时间等④解病史
4查制度流形式输错液体发错药配输错血发生率高粗心意没严格进行查致缺陷查制度护理员事护理活动中出验教训总结护士病输液发药时呼病床号名字病未听清楚便应答加护士注意力集中未核病进行输液发药
5护理员配备足目前医疗护理工作负荷量加护士力足班工作量分配均衡护士容易分心出错产生身心疲劳综合征终导致发生差错概率增加
6班次出错情况分析白班出错率（___％）远远高班次白班治疗项护理时段操作手员干扰工作量工作紧张等关中夜班治疗相较少操作手员少环境相安静差错较低床药差错护理防范措施
1建立护理质量讲评制度季度发生护理缺陷进行全院护理质量讲评事角度查找分析床护理存问题防患未然年通形式护士进行风险意识关防止差错事教育特法律知识培训注重性化理完善理支持系统全面倡导护理理性化减少护理差错发生
2改进查方式注重细节理针护理缺陷认真进行分析寻找缺陷漏洞建立床工作反问式查制度床旁医嘱执行单查签名制度降低护理风险
3护士新药前应详细阅读药品说明书明确药注意事项方减少发生差错护士应告诉病家属药注意事项
4熟悉药物法建立系统查制度告知病什时间什药病参治疗程中预防差错事发生通教育护理员熟悉药物法药途径护士断学断掌握药物正确法
5加强培训继续教育避免药差错合理安排力资源结合床工作特点重病工作量科室采取弹性排班制强化三基三严训练___学新业务新知识
6病进行医学科普教育助防止药差错病医学常识助预防某医疗差错意外
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科室建立发药差错分析登记表记录发药差错事姓名发生差错原类型差错处理措施
出现发药差错时科室负责召集全科室员次差错事进行分析讨找出发药差错出现原
1发药员责心强注意力集中印象式发药导致差错发生
2药品种类繁许名称发音外形包装剂型规格等相似药品容易出现药品调剂差错
3药品药架摆放位置发生改变时药师惯位置取药核发患者造成错误
4发药员未做四查十错写药品法量导致差错出现
5发药员发药业务熟悉药房药品适应症法量规格等熟悉掌握
四根发药差错性质分类般差错严重差错进行理：
1般差错：错发药品时发现追回未患者未处方发药发少发药查出者错发药品患者已服未造成身体伤害
2严重差错错发药品患者患者造成定身体损害麻毒精神药处方错配遗漏超量法错误等已病未发生严重影响者药品期失效发霉变质者已发病者分装药品错误法错误已发病者发放假劣药品病者
五药剂员发生差错事属般差错者登记差错扣罚部分奖金口头警告教育属严重差错者登记差错做科通报检查扣发部分奖金发生差错事酿成医疗纠纷造成医疗事药剂科医务科处理事承担相应责全科___学讨修订相关制度
六次差错事提出整改措施
1加强药学员医疗安全意识增进工作员责心
2加强相似药品理类求药师熟悉易混淆药品
3定期加强药学员业务学红河州第四民医院药剂科
第二篇：差错分析制度改进措施差错分析制度改进措施
保证患者安全效合理药杜绝发药差错事次发生科室负责差错处理结束立___相关员次发药差错发生进行细致分析查找原
二原查明第时间通报科室全体员文字形式张贴醒目位置相关责进行批评教育引起相关员高度重视差错分析原处理结果详细记录差错事登记中
三调剂差错原种针原立进行整改
（）属医生处方书写潦草规范医师沟通解决
（二）属外包装注射剂颜色等易混淆药品摆放时分开位置存放调剂时仔细检查避免发药差错
（三）属相关责注意力集中造成错误事进行思想教育认识错误杜绝类事件次发生
（四）严格执行药品存贮制度时保持工作环境序整洁处方药非处方药服药外药彻底分开易混淆药品易挥发污染品易燃品妥善处理杜绝差错隐患
四严格遵药品效期理制度定期检查登记报处理避免期药品流入患者手中
五严格执行处方调配复核发药双签字制度加强药师身素质业务技规章制度教育增强责感提高业务水1力
六药房负责月次药房工作环境工作质量规章制度执行情况进行全面检查考核检查结果时反馈关部门
第三篇：门诊药房发药差错分析门诊药房发药差错分析
摘
调剂门诊药师直接面患者工作岗位药品发放差错会直接导致药安全隐患防止药品发放差错安全进行药物治疗基础保证
关键词
发药差错表现原防范措施
门诊药房药剂科工作第线调剂药师开展药学服务基础工作院二甲医院门诊药房处方量___张两窗口时发药果心发错药会造成影响服务象位患者专业知识限发放药品进行效检查药品发放差错会直接导致药安全隐患治疗失败严重时会造成药害事防止药品发放差错现发药差错种表现原防范措施加分析
发药差错种表现
11药品漏发发发放药品数量错误药品处方两盒发放盒药品处方盒发放两盒两盒
12药品错发较严重错误药品规格发放错误银杏达莫注射液___ml___ml两种规格___ml发___ml药品品种发放错误辛伐汀发包装相似普伐汀药品剂型发放错误注射剂发片剂法错误外药成口服药发放发放象错误张三药品发李四等
二发药差错原21调配错误
211药品包装相似生产厂家相药品___步长出厂稳心颗粒脑心通颗粒包装颜色印刷字体极相似码放药品时发生错误造成调配错误
212药品名称相似药品名称相似安中片安乐片二者药理作相甚远药师稍含糊会造成调配错误
22工作中精神集中药师工作中态度严谨说笑闹接电话等行导致注意力集中发药差错重原
三发药差错防范
31加强劳动纪律提高业务水调剂药师直接面患者工作岗位提供正确处方审核调配复核发药药物治疗基础保证[___]药师工作中重容联系沟通医药患重纽带药师应加强劳动纪律端正工作作风班时间应避免减少接听电话聊天等工作关事情避免干扰造成差错药师工作态度科学严谨广患者药安全提高新认识认真学专业知识提高业务水时掌握药品信息正确调剂前提努力实现调剂工作具体操作验服务型药学知识技术服务型转变
32促进药品码放理提高调配准确___品正确码放利药品调配实际工作中允许受训练授权药学员药品货架码放药品[___]相品种规格药品分开码放包装相似读音相似药品分开码放易发生差错药品码放位置加贴醒目警示标签便药师配方时注意
33建立复核发药制度提高发药准确性复核发药防范发药差错重措施传统发药模式集审核调配复核发药难免出现印象发药现象错误易察觉着门诊药房工作量增加复核发药势必行杜绝调配发药时应保证调剂员名发药药师应配备两名调配员调配药师接处方四查十先通电脑进行处方审核包括药名药品数量规格剂型等差错立纠正通电脑处方调配时药师通处方调配药品然调配药品处方核做通药品二处方调配完毕交发药药师差错出门发药药师必须次认真全面审核遍处方容逐核处方调配药品规格剂量法量否致逐检查药品外观否合格（包括形状色嗅味澄明度）否效期等确认误方发药通员复核处方药品三处方旦出现差错事积极进行补救措施时应时查找出现问题环节分析原建立差错登记___学讨总结教训杜绝次发生类似错误
总建立复核发药制度提高药品发放准确性效扼制差错事发生时门诊药房科学安排工作员负荷避免疲劳造成差错药剂科员应定期轮流担岗位工作
34医师处方通名处方理办法明确规定医师开具处方应批准公布药品通名新活性化合物专利药品名称复方制剂药品名称化学药品品种名称异药品通名定意义效区分原惯名相似药品巴唑（甲巯咪唑）巴唑消炎痛（吲哚美辛）消心痛（硝酸异山梨酯）等
35建立首问负责制工作中发生差错否关第接患者询问投诉药师必须负责接患者家属关问题进行耐心细致解答立处理级药师报告推诿逃避患者家属询问投诉免事态进步扩
安全合理药品治疗疾病物质基础支持医师诊断基础保障定根源杜绝发药差错民群众健康保驾护航
参考文献
[___]张石革全国执业药师继续教育教材___：中国中医药______：322[___]张石革药学综合知识技___：中国中医药______：42
第四篇：发药差错分类原措施差错类
1医师处方差错
2药物品种差错（包装相似药名相似）3剂量剂型差错4数量差错5法差错
6发出期变质药品7错发患者
二差错原
1医师处方原：处方书写字迹潦草相似药名混淆规范英文缩写药政策熟悉药熟悉
2药师原：责心强专业素质高处方审核力发药程序规范（边配边发时接手张处方等）超负荷工作精神身体状况佳等3患者原：患者催促患者注意力集中导致听错少错等4环境原：环境嘈杂孩吵闹患者催促断咨询等均影响药师注意力
5收费环节原：患者张处方某张处方需药时收费员误处方盖药费收讫患者求某药减量收费员没标注已收费盖章挡住药品规格等信息
6理原：药品摆放位置常改变厂家变更窗口设计合理药房布局合理效期药品清理时药品乱摆混摆药品储存条件合理药房纪律松弛等
三应措施
1行政理措施：
___日检查周分析处方合格处方时通报相关部门加强药房纪律理严禁工作时间串岗接听手机降低外员杂事干扰限度降低素造成干扰
健全监督考核岗位技术含量工作强度工作量量化针岗位制定严格措施月进行检查讲评
健全差错报告制度奖金挂钩加差错处罚力度
2教育培训措施：
编写医院药品目录医院制剂手册
编写处方书写规范常药品名通名易手册供参考学定时排查列出包装读音药品名相似易错药作差错点进行警示教育设立展板摘录重易混淆药物法注意事项起时学时提醒作
加强药师专业知识学提高业务水定期进行业务考核
加强药师责心教育思想提高药师调剂发药核重性认识严格四查十
树立爱岗敬业精神培养认真细致工作作风
3服务流程干预措施：实施双核发制度实施号牌取药制度
___号系统患者候诊区坐等减少窗口拥堵现象
4技术改进措施：
全面改造药房设施调整药位剂型性质保存条件分类分柜存放科药单独摆放包装相似药品分开摆放
治疗窗窄药品标识高危药品
易错药品货位摆易混淆新包装更换期效期更换厂家品两规品两厂家等辨标签
规范发药流程收方调剂审核___程相独立减少干扰药名相规格药物纳入统计药物理加强收费处电话沟通方便药房核错误加强库存理周盘点药品重点药品日盘点建立药物咨询窗口减少高峰期发药窗口前拥堵现象
严格发药交代认真核查患者手中交方流水号患者姓名写清法量尤老年反复交代
高危药品特殊储藏条件特殊法量药品印发填写备注干胶标识
设立药品理员专职负责药品理定期检查药品外观效期等印制药品效期览表
发药窗口___摄装置实施___时监控便事调查核
完善交接班制度新引进厂家变更厂家规格存易混淆药品反复交代时解出现问题保持警觉性
信息科合作完善药学网络发现发药错误迅速查询详细信息时患者医师联系采取规避措施
定期进行患者问卷调查解服务满意度情况存问题
药库药房温湿度进行检测时调整冰箱温度室温度湿度
合理安排药师工作时保证工作精力减少疲劳导致发药差错适时安排窗口发药员台调剂员轮换减少长时间重复熟视睹造成差错
营造谐工作氛围事间保持良际关系良工作环境
第五篇：药差错分析防范措施药差错分析防范措施
原分析
1交叉敏反应致药差错交叉敏导致差错床少见预防措施：①床易引起敏反应药物专门列表确保字迹清楚易辨认查②药物敏史病床头挂药物敏标志套环套牌提醒注意③药程中执行二查制度④治疗室治疗车贴明显标志提醒护士注意查病否药物敏史⑤制订相关制度告知工作员
2药名药名似异药名等素致床药差错①年药品行业规范正日趋国际惯例接轨药名命名正纳入正轨严格世界卫生___inn命名原国家药典委员会药品命名原执行②药异名现象源商品名种药品商品名国家厂商十甚十药名药物易混淆造成药差错原③途药物异药名源外文缩写吡哌酸苯丙醇胺外文缩写均ppa④药名形音相似途___明拉明等⑤药品知识缺乏致药混淆试剂乙醚代医乙醚避免药名异药名药名似床药试剂药相混淆造成药差错根求护士必须充分解药品理化性质类属适应证药注意事项时解国际药品名称相关知识
3相姓名病药差错①查时应全名②名字相病应住病室③药前核住院号床号姓名药名剂量时间等④解病史
4查制度流形式输错液体发错药配输错血发生率高粗心意没严格进行查致缺陷查制度护理员事护理活动中出验教训总结护士病输液发药时呼病床号名字病未听清楚便应答加护士注意力集中未核病进行输液发药
5护理员配备足目前医疗护理工作负荷量加护士力足班工作量分配均衡护士容易分心出错产生身心疲劳综合征终导致发生差错概率增加
6班次出错情况分析白班出错率（___％）远远高班次白班治疗项护理时段操作手员干扰工作量工作紧张等关中夜班治疗相较少操作手员少环境相安静差错较低床药差错护理防范措施
1建立护理质量讲评制度季度发生护理缺陷进行全院护理质量讲评事角度查找分析床护理存问题防患未然年通形式护士进行风险意识关防止差错事教育特法律知识培训注重性化理完善理支持系统全面倡导护理理性化减少护理差错发生
2改进查方式注重细节理针护理缺陷认真进行分析寻找缺陷漏洞建立床工作反问式查制度床旁医嘱执行单查签名制度降低护理风险
3护士新药前应详细阅读药品说明书明确药注意事项方减少发生差错护士应告诉病家属药注意事项
4熟悉药物法建立系统查制度告知病什时间什药病参治疗程中预防差错事发生通教育护理员熟悉药物法药途径护士断学断掌握药物正确法
5加强培训继续教育避免药差错合理安排力资源结合床工作特点重病工作量科室采取弹性排班制强化三基三严训练___学新业务新知识
6病进行医学科普教育助防止药差错病医学常识助预防某医疗差错意外
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