2021年二甲办工作制度范
1负责全院二级医院创建日常工作___协调工作调度
2制定全院二级医院创建实施方案阶段工作安排工作求起草二级医院创建重文稿发文负责二级医院创建工作分工汇总分析通报等材料起草工作
3负责二级医院创建工作需资料收集整理档
4定期二级医院创建领导组汇报创建工作（半月）
5负责联络指导职科床科室完成二级医院创建务定期督查二级医院创建进展情况
6负责二级医院创建领导组交办务
7热情接全院科室部门咨询提供响应政策信息
服务
二甲办工作制度
确保创建二级医院工作利开展创建工作高效序进行特制订制度
1创建办直接领导全面负责创建二级医院项工作
2做创建工作计划安排处理创建工作中出现问题
3应认真履行创建工作职责时协调处理创建工作中出现问题
4应认真学领会创建标准提高创建工作协调沟通力
5创建办工作员精诚协作团结合作分工分家攻坚克难
6应服领导安排集中精力驻办工作
7严格遵守工作纪律履行请假制度坚守工作岗位迟早退班期间玩游戏网聊天外出动说明保持通信联络畅通
8记录工作日志工作中难点疑点问题时汇报坚持周例会制度周五10：30召开办公室工作例会创建办全体员汇报周工作完成情况周工作安排
9做创建资料理工作创建工作中种文件材料实行专保登记造册律外电子文件影资料私拷贝外传二甲办
二甲办副职责
1创建办指导开展工作认真完成创建办项工作
2负责全院三甲医院创建日常工作___协调工作调度严格执行创建工作关项规章制度认真细致做项保障工作
3根工作计划方案保质保量完成项务
4负责协调部门负责创建办工作___实施时总结反馈整改
5负责做部门创建工作反馈信息收集报送工作
6做领导交办工作
7热情接全院科室部门咨询提供响应政策信息服务时完成领导交办工作篇二：二甲医院岗位职责
第部分委员会工作职责
质量安全理委员会工作职责
1医院质量安全理委员会医院质量安全理专门机构负责全院质量安全理工作指导协调委员会院长担日常工作医院质量理办公室负责
2医院质量安全理委员会统领导协调医院相关委员会工作包括：医疗质量安全理委员会伦理委员会药事理药物治疗委员会医院感染理委员会病案理委员会输血理委员会护理质量理委员会医院消防安全理委员会医院医学装备理委员会床路径理委员会医疗争议鉴定理委员会医疗技术床应理委员会
3医院质量安全理委员会负责督促理委员会医院总体质量安全理目标认真研讨领域质量相关问题提出改进方案推动相关领域质量安全工作
4医院质量安全理委员会负责听取委员会工作报告时研究解决医院质量安全理存问题推进医院质量安全理持续改进
5医院质量安全理委员会负责督导理职部门制定质量理方案实施指导检查考核评价反馈等质量理活动全院医疗护理医技设备勤保障等质量实行重点监
6医院质量安全理委员会负责建立建全理职部门质量协调机制持续推进质量安全理工作逐步形成全院参质量安全理医院文化
7医院质量安全理委员会半年召开次会议协调理委员工作研究提高医院质量安全理目标计划
医疗质量安全委员会工作职责1负责制定全院医疗质量安全理工作计划指导全院医疗质量安全理工作
2负责全院医疗质量理工作监督检查考评工作决定奖惩
3审定医院医疗质量标准技术标准指导院医疗护理质量专业委员会工作
4审定医院项重技术攻关课题审定医院科研立项责成职部门具体落实
5___贯彻落实级卫生行政部门颁发种质量技术标准进行监督检查
6医疗安全具体工作职科室行责医疗护理方面医务部护理部负责药品安全药剂科负责医院感染院感科负责
7职科室职责范围规定认真进行检查监督理做工作记录发现安全方面重问题认真总结找出问题根源制定出终解决方案避免问题次出现解决时医疗质量安全委员会汇报
8研究解决医院安全___机构变动器械机械设备安全设施等方面重隐患整改重事处理处理情况国家法律法规医院规章制度视责科室责事实态度提出行政处理治安处罚法律惩处等意见
9般季度召开次例会
医疗技术床应理委员会工作职责1根医疗技术床应理办法相关规定制定院医疗技术床应种理制度风险防范机制
2制定院手术科室手术分级麻醉（范）分级理制度授权制度
3制定院医疗技术分级标准严格执行
4负责手术麻醉（范）高风险技术操作医师资质审核评价进行审批备案
5负责新技术开展进行审核新技术科学性安全性行性效益性进行评估然进行审批报级卫生行政部门进行审批备案
6监督检查手术麻醉（范）医师否越级操作行出现问题提出整改意见监督实施情况
7负责修订补充完善项制度落实
8负责召集委员会定期召开会议分析讨医院技术理中存问题
9医疗技术理造成医疗事隐患差错认真进行分析提出整改意见措施确技术成熟造成良情况发生委员会考虑否停止项医疗技术继续开展
医学伦理委员会工作职责1审核涉体药品床试验医疗新技术新仪器设备器官移植医疗辅助生育基工程涉医务科技行项目否符合医学伦理道德求
2审核床科研教学医疗成果医学伦理道德问题
3定期___监视述项目医务科技行___述情况条件出现严重良事件
4通知没预见安全问题监督缺陷整改
5进行关医德国际原政策法规道德规范咨询___专题培训班研讨会
医师定期考核理委员会职责1负责院医师定期考核日常监督理工作
2拟定医师考核工作制度制定考核方案
3医师定期考核工作进行指导考核结果评定保证考核工作规范进行
4确定医师考核员___需进入程序
5研究解决医师定期考核工作中重问题
护理质量理委员会工作职责1护理质量理护理理核心护理质量理委员会院护理质量高咨询机构
2定期开展质量教育负责护理员培训工作提高全员质量意识树立病质量第观点树立全心全意患者服务思想改进护理工作作风
改善服务态度增强质量意识保证护理安全严防差错事
3负责判定护理质量标准建立质量理体系做质量标准化审校护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
4建立护理质量保证体系定期医院护理质量进行督导检查评价
5掌握科室治疗护理等护理质量情况时制定措施断提高护理质量
6重护理质量问题进行鉴定护理质量中存问题提出整改求
7定期全院通报重护理质量情况处理决定
病案质量理委员会工作职责1分院长领导全面负责医院门诊住院病案资料理工作
2定期病案理工作进行督促检查指导收集科室病案理工作意见建议
3根关材料讨确定疾病诊断手术名称统命名制定病案书写标准提出床医师护理员写病案求
4___种形式病案书写质量检查评选优秀病案交流书写理验
5制定院病案理制度审定全院医表格印制监督实施
6床医师病案理员间发挥桥梁作推进相互间密切协作促进病案书写理质量断提高
7定期听取病案理工作情况汇报年院长提出病案理工作报告
药事理药物治疗委员会工作职责1认真贯彻执行医疗卫生药事理等关法律法规规章审核制定院关药事理药学工作规章制度监督实施
2制定院药品处方集基药供应目录实施动态（范）理
3关床诊疗指南床路径药物床应指导原药品说明书等合理药物医师处方药医嘱适宜性进行审核监测评估院药物情况提出干预改进措施推动床合理药
4分析评估药风险药品良反应药品损害事件提供咨询指导时调查院医疗药中重问题药疗事提出解决办法
5建立新药遴选制度审核新特药时购药负责___评价新老药物疗效良反应提出淘汰品种意见
6督查指导___品精神药品医疗毒___品放射___品床规范化理
7负责全院医务员进行关药事理法律法规规章制度合理药知识教育培训公众宣传安全药知识
8建立抗菌药物床应分级理制度动态（范）调整医生抗菌药物权限
9药事理药物治疗学委员会日常工作药剂科负责医务部指定专负责医院药物治疗相关行政事务理工作
10讨审定药事理药物治疗学委员会工作计划督促___实施
医院感染理委员会工作职责1认真贯彻执行医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
2根预防医院感染卫生学求医院感染理委员会选派专家建筑设计者医院建筑设计重点科室建设基标准基设施工作流程进行___提出意见
3研究确定医院医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
4研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程相关危险素甄采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
5研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案时改进工作流程进行效果评价
6根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意见
7关医院感染理重事宜
床输血理委员会工作职责篇三：二甲医院勤员职责
勤员职责
医院保安队长职责
物业理处领导坚定移执行医院方针政策认真落实科室工作求身作带领保安员做医院全面治安消防防范医疗秩序维护工作
二安排全体保安员班班次实行二十四时防范确定时工作重点根级求务制定工作计划完善保安队伍建设
三熟悉加强种设备维护充分发挥设备优势确保种设备安全
四工作认真负责严谨务实处理问题客观公正解决问题时果断做队伍表率
五努力学文化知识业务知识断提高理水增强身素质领导参谋助手作
六团结事工作积极动鼓励发挥保安员工作积极性动性时俱进提高保安队伍整体服务素质
七觉接受领导考核群众保安员监督认真听取方意见断完善项工作
八作风严谨保守___时刻保持高度警惕增强防范意识处处单位___着想
保安组长工作职责
医院物业理处保卫组保安队长领导负责组日常项工作理安排组员工作岗位根医院求务统筹规划确定目标制定组计划实施办法明确责轻重妥善解决问题确保目标实现
二坚决服医院物业理处命令觉维护组团结模范执行项规章制度身作带领全体组员做治安防范消防理工作
三加强组员理考核保证规章制度效实施___纪律贯彻执行落实治安巡逻消防巡查职责强化请示报告制度
四工作认真负责严谨务实听取组员意见局出发时时处处维护保安队伍良形象
五实做项记录做反映问题准确时处理问题客观公正解决问题迅速果断
六组长休假探亲前妥善安排组工作指定代理组长职责
七努力学文化知识保安业务断提高理水增强身素质领导决策参谋助手
八保安组年组长考核次表现优秀予表扬奖励称职者免职
保安员工作职责
保安队医院安全保卫工作基层___维护医院部治安消防理重力量规范健全保安队___理保证医院正常医疗工作秩序防止治安刑事案件火灾事发生特制定职责
二做治安防范加强治安巡逻密切注意掌握值守岗位情况落实项防范措施预防治安案件发生
三坚持消防巡查做巡查记录保持高度警惕增强防火意识时勇敢冷静正确处理火险隐患
四重部位害部门实施重点防护通日常巡逻掌握治安情况消防现状列出重点针性开展工作
五坚守工作岗位保卫工作总体求根问题性质程度进行前期预防事处理做发现问题时反应迅速措施处置力
六定期参加业务学技培训熟知种应急流程熟练掌握种灭火器材通讯设施监控设备般维护
七落实防火防盗措施妥善处理___发生治安案件消防隐患处理时时级报告
八做门诊前院医院门车辆理禁止关员车辆进入限制区域
九完成级交办时性务
停车场组长职责
医院总务械材科物业理处领导物业理处保安队领导负责停车场范围车辆停放收费等工作
二努力学时掌握信息动态（范）率先垂范断提高业务水
三身作团结事坚持原秉公办事搞队伍建设
四常检查督促车场工作岗位落实做班记录
五熟练掌握车场操作规程___时处理汇报
六时查班指导岗位员操作做岗前教育
七认真执行项规章制度操作规程常检查队服务质量工作效率严防工作事
八___队员学加强员培训教育提高政治素质技术水时总结验
九做车场项防盗防火防事等安全工作实行___时巡逻维护院车场交通秩序
十月做班记录月进行工作员考评做月工作计划
总务械材科工作职责
全面负责医疗设备理工作
二负责医疗设备购置证赔偿报废工作
三负责型医疗设备收益率统计工作
四医疗设备验收工作
五医疗设备保养维护校验计量等工作
六医疗设备资料整理档输机等理工作
七负责医院房产维修分配新建扩建工程___工作
八负责水电汽维修理
九负责医院卫生清洁理工作
十负责医院绿化美化做污水处理服洗涤太间理工作
十负责饭堂理
总务械材科科职责
二负责___全院医疗仪器设备器械卫生材料日常品采购供应理全院医疗仪器设备器械维修工作保证医疗护理教学科研预防工作利进行
院长（分院长）领导负责领导科项工作
三___院科室提出医疗仪器设备器械书面申请购置计划___关员汇编制定采购计划院长审批实施
四解检查科室医疗器械需理情况做合理供应调配工作发现问题时处理
五___关员购入国外贵重仪器设备进行验收鉴定工作建立贵重仪器理制度督促员严格执行操作规程发挥仪器应效
六负责科室业务培训掌握科员工作思想情况做思想工作院长提出科员晋升奖惩意见
七建立健全项规章制度制定工计划___实施检查督促断改进工选提高服务质量
总务械材科副职责
领导进行工作分工求履行职责相应部分负责总务勤方面工作
维修员职责
遵守医院项规章制度讲文明礼貌
二负责全医院医疗设备验收（万元设备建档）保养维修报废鉴定定期检修种设备检测进工作建筑设施维修联系
三坚守岗位执行日巡查制度深入床听取科室关意见建议时反馈科加强科室间沟通工作
四做维修记录容应包括设备科室设备名称维修项目维修价格单次维修价格≥___元应科汇报通知设备科室申请维修报告院领导审批执行
五科研医疗教学护理急需器械维修必须时联系关专业维修公司进行维修避免影响床正常工作
六严格控制维修费做询价议价降低维修成
七爱护公财物修旧利废励行节约
八加强业务学提高业务素质
总务械材科监督巡查组工作职责
熟悉医院科室部门方位基配置具体情况
二做科室部门护长沟通工作听取反映出问题具体求督促相关班组采取积极措施
三监督巡查程中遇重问题时时准确级领导汇报提出建设性处理意见
四贯彻级领导指示指令完成级交项务
电工电梯空调维修组工作员职责
医院总务械材科物业理处工程部领导负责全院供电线路电源电气等设备检查维修更换保养等工作保证医院正常供电日科室查房次
二坚持岗位执行___时值班制严格操作规程注意安全保重质量时完成务节约料爱护工具做领料料
三负责全院电费查表登记等工作时统计报（月报季报）
四电梯维护员必须认真负责发现障时处理事萌芽性问题时处理稍缓处理继续进行观察监视发展情况发现问题处理做电梯维保记录电梯作定期维护检修加油时载客装货时厅门处悬挂检修停牌示禁止非工作员进入检修区域维护检修电梯时必须设置监护员
五空调维护员认真做巡视检修记录接科室报修电话时安排维修员进行处理
六电话线路维修员做医院电话电话线路维修工作认真学业务知识掌握医院电话线路分布情况定期保养检修设备时发现排隐患保障通信联络畅通保证电话设备正常运行根医院安排___移动电话私挪动电话者加制止听者报关领导处理
维修组工作员职责
医院总务械材科物业理处工程部领导负责全院水水水龙头洗盆等检查维修更换保养理工作保证医院正常供水日科室查房次
二坚守岗位执行___时值班制严格操作规程注意安全保证质量时完成务节约料爱护工具做领料料
三负责全院水表查表登记等工作时统计报（月报季报）
四做工作场清洁卫生物品陈放整齐落实防火安全措施
中心供氧中央吸引工作员职责
医院总务械材科物业理处工程部领导实行___时明班轮值制持证岗坚守岗位严格执行安全生产操作规程注意观察仪表变化发现问题时处理报告领导
二认真做工作室种仪器日常检修保养防护工作填写记录制定计划定期检修
三严格交接班制度交班前应做切交班工作接班者应认真检查机器运行情况做工作场清洁卫生物品陈放整齐
四次进氧气负责验收工作做批号核填写购置台账洗衣房工作员职责
医院总务械材科物业理处领导负责全院服工作服等收发相关洗涤公司做交接工作监督洗涤公司工作质量规格求折叠时收送
二严格执行类服消毒隔离制度分开存放保证质量卫生整洁
三严格执行交收手续防止差错丢失类服分类存放方便取未印字新制品律交换
四爱护公物修旧利废节约电水气肥皂洗衣粉材料
五加强洗衣机烘干机消毒池等设备理严防烧损服做工作场清洁卫生物品陈放整齐做防火防盗工作
太间工作员职责
医务办物业理处保安部领导负责太间日常理工作
二保持室外清洁通风定期清洁消毒
三殡仪馆领取尸体时认真核死亡卡片防止差错尸体接走时清洗消毒铺位
四遇期未火化尸体应报医务办领导处理尸体报请医务办协调处理
五做尸体防腐工作常检查存放尸体室温度通风状况发现问题立报告
六太间理制度标准收费准死者家属勒索抬价
污水处理工作员职责
遵守院规服安排职责做安全操作文明生产
二熟悉院污水工作流程掌握院污水处理设施操作技术操作规程处理污水处理达标排放
三事需离开岗位时关负责汇报批准安排员接班方离开
四交班前班做项准备工作交班时告知接班设施运转情况保证设施正常运转
五常检查处理材料（药物）储备情况时部门报告便时安排购买补充
六密切注意设备运转情况发现问题时处理处理时马部门报告
七天进行监测做记录记录时认真负责实填写严禁弄虚作假
八旦出现污染事时处理防止事扩保护现场马部门报篇四：二甲评审实施方案___医院
二甲医院评审工作实施方案
医院评审卫生行政部门医院法执业医疗质量安全技术水队伍教学科研文化建设医院服务医德医风财务理医院绩效执业活动进行综合评价院___年利通第轮二甲医院评审工作年医院加强科学理项工作取长足进展根___省卫生计生委办公室______省医院等级评审（评审）工作方案（___年版）__通知（陕卫办医发[___]___号）精神医院院务会研究决定日起正式启动院二甲评审工作医院求全院职工积极行动起团结心严格国家卫生计生委二级综合医院评审标准（___版）加强医院理完善制度建设提高服务质量促进涵建设增强综合实力项工作做严做细做实现结合医院具体情况制定实施方案
指导思想
认真国家卫生计生委二级综合医院评审标准（___版）标准病中心切实做项工作促进医院理医疗质量医院服务医疗安全诊疗效果技术水社会公益性明显进步持续推
进学科建设构建谐医院断提升患者满意度通等级评审工作进步完善医院科学理长效机制提高医院服务质量促进医院全面协调持续发展
二目标务
1全面规范医院理力推进学科建设建立支医德医风技术精湛服务优良职工队伍合理梯队医院整体实力技术水进入级医院前列促进医院全面协调持续发展
2力争优异成绩次性通二级甲等医院评审
三___保证（领导组成员___见附件）
1评审工作实行领导挂帅分领导抓职部门科室护士长负责工作责制
2医院成立领导组领导组全面负责医院等级评审工作领导___督查工作做政府卫生行政部门相关单位__请示协调运作
3评审办公室医院评审工作领导组领导负责医院二甲评审具体工作制定实施方案阶段工作安排工作求督促指导检查考核汇总分析资料信息作反馈
4评审工作领导组设行政理文化建设组医疗感控组医技医保组护理组安保勤组统计
监测组等___工作组组名院领导牵头负责国家卫生计生委二级综合医院评审标准（___版）二甲评审工作实施方案认真做查整改实施评价等工作
5职部门加强___领导根医院实施方案阶段工作安排求时进行部署落实加督促指导检查考核力度作资料建册档工作
6全院科室成立科室工作组科护士长具体负责责计划步骤完成科室相关资料应知应会等准备工作积极做迎评工作
7全院___员青团员业务骨干评审工作中起模范带头作团结全院职工迎接二甲评审工作做出贡献
8根医院阶段性工作重点利网站宣传栏简报等种形式广泛宣传层层动员营造参创建事事关系评审浓厚氛围
9医院二甲评审工作领导组办公室职部门结合医院阶段性工作具体情况适时召开种会议研究分析重事项制定工作策略措施
10医院二甲评审工作领导组适时级卫生部门汇报工作进展情况获支持帮助
四工作步骤求
（）学动员阶段（___年___月___日___日）
1医院召开全院动员会宣讲二甲评审工作院发展重意义制定实施方案阶段工作安排工作求调动全院职工积极性步调致齐心通力合作扎扎实实做工作
2职科室认真学标准结合科室理职逐条梳理落实措施做身分科室评审工作
3全院科室应紧密联系工作实际召开会议学标准做宣传发动提高认识求逐条落实做医护质量医疗安全科室理工作
（二）查纠阶段（___年___月___日___月___日）
1职部门科室根评审工作实施情况计划___查断查漏补缺分项目做丢分分必争
2医院分专业组进行数次全院性查考评考评结果进行全院通报奖惩次考评重点___次考评工作扣分项整改情况持续改进措施
3评审办公室收集整理全套查资料报医院二甲评审领导组审阅市评审委员会递交评审申请书相关材料
三实施阶段（___年___月___日___年___月___日）
1职部门加强检查考核职科室标准结合医院具体情况天工作重点周检查考核结果加理考核力度抓紧抓落实项工作
2科室加强工作落实科室部门标准认真落实确保评审通
（1）科室工作组标准科室专业求全部标准逐项分析逐条落实责尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指派专负责限期完成科室专业权放弃项目分值需医院统解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议时报职部门分院领导
（2）级质量理___充分履行职责积极开展质控活动质量理记录反映出计划实施控制评价反馈改进全程尤反映出环节质量控制质量持续改进程
3医院二甲评审办公室标准定期___全面督导检查作评审汇报材料准备
4没达标项目采取扎实措施进行刺完善迅速全面整改落实整改责明确限定整改时间篇五：创二甲思路创建二甲医院中评审资料制作思路：
摘
二甲医院评审卫计委评审组医院总体质量量化评价动态（范）监体现基础质量环节质量终末质量评价监控形成持续改进良性循环发展机制新轮等级医院评审注重运追踪方法学开展检查该评审理念求科室侧重做程中体现持续改进医院迎评成果表达学科特色彰显需台帐资料支撑台帐资料贯穿pdca整程资料制作理二甲创建基础工作展示成果持续改进方式
二甲医院创建项长期艰巨工作作医院等级评审重指标二甲评审材料医院项工作否符合标准求力证明直接反映医院理水高低新轮等级医院评审注重运追踪方法学开展检查该评审理念求科室侧重做程中体现持续改进表面似淡化医院材料准备求然医院迎评成果表达学科特色彰显需台帐资料支撑时追踪检查回溯性分析源头需种制度规范理记录等台帐资料佐证外台帐资料贯穿pdca整程触摸视化持续改进痕迹资料准备医院评审中关键环节构建医院二甲评审材料医院二甲创建中显尤重通反复深入学等级医院评审标准求领会关评审文件精神查阅网相关资料构建医院二甲评审资料程思路作简单梳理
构建医院二甲评审资料整体步骤方法
评审资料
___部二级综医院等级评审标准实施细（___版）科室建设理指南科室建设标准wst科室急救理办法科室急危重症收住标准___执业医师法护士理条例传染病防治法输血法医疗机构理条例___传染病防治法突发公卫生事件应急条例病历书写基规范医疗机构病历基规定___侵权责法医疗事处理条例统计法医疗废物理条例
二评审资料目录编制
包括科室基础资料目录二甲办公室医院评审资料目录科室资料目录科室提供套操作性强切实行收集资料索引床科室员构成花名册工作计划工作总结科室培训计划实轮转教学计划培养计划种制度岗位职责种流程预案技术水实施情况制度落实记录整改成效科室关护理院感染等
总科室目录求量基础系统完整体现质量控制螺旋式升作医院评审资料目录等级医院评审标准cba类指标求制定c类指标目录基础指标b类指标目录必达指标a类指标努力达目录分解成行政床医技综合4块___盒分承装
三评审资料建立收集
等级医院评审档案材料细致明确求求真实准确反映医院工作全貌二甲办科室交评审材料求容详实完整门类齐全时保证资料规范化标准化严资料质量关科研成果业务数报表病历院务会议纪录总值班记录等评审材料律求提供原件纸质材料统a4纸提供复印件求容清楚文字清晰标明原件出处提供片光盘等存储介质律求附纸质材料简洁文字说明汇集全部评审材料档案理求进行处置根等级医院评审标准求分进行整理分类标识组卷盒脊背印应指标标题医院院徽标记盒材料目录目录容逐项次序存放检查员查资料目然非常清晰文档材料：
1档运行病历质量特重点病种重点手术病历急危重疑难死亡病历医疗纠纷病历新技术新业务病历非预期次手术病历住院超___天患者病历输血病历单病种床路径病历预防应抗菌药物病历重耐药菌感染病历实施工材料植入置换手术病历
2医疗质量安全理记录流形式总结分析改进效果必须数集材料支撑作基础重点记录科室理安全控制指标监测数库（科室种运行指标检测指标数仅仅数资料提倡增加表单图表形式说相应指标变化规律）科室质量查检查发现问题针数指标变化存问题提出改进措施措施落实情况改进效果踪评价
3病历级质控记录容真实涵体现病历质量理控制杜绝流形式
4疑难
病例讨记录容病历致相符求确属疑难病例者必须讨月少___例部分科室月足___例者教学查房病例代注明教学查房病例容体现出学术水
5死亡病例讨记录容病历致相符例死亡患者必须死亡讨容体现出学术水持结___重点容（诊断否明确诊疗抢救程否符合规范死亡原验教训）
6术前讨记录容病历致相符容体现出学术水持结重点容（手术指征否明确手术方案术中出现意外防范术注意事项）
7医生交接班记录交班容简明扼重点突出针性表现出患者高度责心手术操作患者定交接手术操作否利需严密注意事项出现意外具体交代
8科研教学（含培养计划实施业务学）记录：容包括科研教学相关制度科室科研立项成果发表文进修学院科业务学实进修教学等容中学培训涵盖三基培训诊疗规范培训法律法规培训制度职责培训等容位医生记录容科室存档资料相符院___种学代科业务学种培训原始资料（培训课件签表考卷考试成绩效果评价等）行分类保存
9会诊登记：急危重抢救登记危急值登记医疗良事件登记患者访登记门诊日志出入院登记科室简介发展规划工作计划总结（年半年季度月）三基培训考核（季度理技培训考核）员资质（科室员___资格证执业证专业技术职务资格复印件排班表整理资质___
医疗文书签名资质___手术高风险诊疗操作等种分级授权理）材料医院科室制订种法律法规制度职责规范指南流程应急预案手册等科室种报材料（住院超___天非计划次手术重手术外请会诊手术院感染良事件等）科室留存清单资料职部门种检查整改资料反馈记录科室医务员履职情况年度考评资料
四评审通走访追踪（案追踪系统追踪）查（设施设备安全访查确定检查中现场检查占60——___资料查阅占______）考试模拟演练等形式医院综合实力进行综合评判___项单项否决外评分累加反映医院前水甲等医院必须达：基标准___条核心条款pdca医院断进步机制体现资料持续改进次监控指标数化数库罗列计数计量资料图表形式表达变化趋势pdca等理工具表示整改成效
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1负责全院二级医院创建日常工作___协调工作调度
2制定全院二级医院创建实施方案阶段工作安排工作求起草二级医院创建重文稿发文负责二级医院创建工作分工汇总分析通报等材料起草工作
3负责二级医院创建工作需资料收集整理档
4定期二级医院创建领导组汇报创建工作（半月）
5负责联络指导职科床科室完成二级医院创建务定期督查二级医院创建进展情况
6负责二级医院创建领导组交办务
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确保创建二级医院工作利开展创建工作高效序进行特制订制度
1创建办直接领导全面负责创建二级医院项工作
2做创建工作计划安排处理创建工作中出现问题
3应认真履行创建工作职责时协调处理创建工作中出现问题
4应认真学领会创建标准提高创建工作协调沟通力
5创建办工作员精诚协作团结合作分工分家攻坚克难
6应服领导安排集中精力驻办工作
7严格遵守工作纪律履行请假制度坚守工作岗位迟早退班期间玩游戏网聊天外出动说明保持通信联络畅通
8记录工作日志工作中难点疑点问题时汇报坚持周例会制度周五10：30召开办公室工作例会创建办全体员汇报周工作完成情况周工作安排
9做创建资料理工作创建工作中种文件材料实行专保登记造册律外电子文件影资料私拷贝外传二甲办
二甲办副职责
1创建办指导开展工作认真完成创建办项工作
2负责全院三甲医院创建日常工作___协调工作调度严格执行创建工作关项规章制度认真细致做项保障工作
3根工作计划方案保质保量完成项务
4负责协调部门负责创建办工作___实施时总结反馈整改
5负责做部门创建工作反馈信息收集报送工作
6做领导交办工作
7热情接全院科室部门咨询提供响应政策信息服务时完成领导交办工作篇二：二甲医院岗位职责
第部分委员会工作职责
质量安全理委员会工作职责
1医院质量安全理委员会医院质量安全理专门机构负责全院质量安全理工作指导协调委员会院长担日常工作医院质量理办公室负责
2医院质量安全理委员会统领导协调医院相关委员会工作包括：医疗质量安全理委员会伦理委员会药事理药物治疗委员会医院感染理委员会病案理委员会输血理委员会护理质量理委员会医院消防安全理委员会医院医学装备理委员会床路径理委员会医疗争议鉴定理委员会医疗技术床应理委员会
3医院质量安全理委员会负责督促理委员会医院总体质量安全理目标认真研讨领域质量相关问题提出改进方案推动相关领域质量安全工作
4医院质量安全理委员会负责听取委员会工作报告时研究解决医院质量安全理存问题推进医院质量安全理持续改进
5医院质量安全理委员会负责督导理职部门制定质量理方案实施指导检查考核评价反馈等质量理活动全院医疗护理医技设备勤保障等质量实行重点监
6医院质量安全理委员会负责建立建全理职部门质量协调机制持续推进质量安全理工作逐步形成全院参质量安全理医院文化
7医院质量安全理委员会半年召开次会议协调理委员工作研究提高医院质量安全理目标计划
医疗质量安全委员会工作职责1负责制定全院医疗质量安全理工作计划指导全院医疗质量安全理工作
2负责全院医疗质量理工作监督检查考评工作决定奖惩
3审定医院医疗质量标准技术标准指导院医疗护理质量专业委员会工作
4审定医院项重技术攻关课题审定医院科研立项责成职部门具体落实
5___贯彻落实级卫生行政部门颁发种质量技术标准进行监督检查
6医疗安全具体工作职科室行责医疗护理方面医务部护理部负责药品安全药剂科负责医院感染院感科负责
7职科室职责范围规定认真进行检查监督理做工作记录发现安全方面重问题认真总结找出问题根源制定出终解决方案避免问题次出现解决时医疗质量安全委员会汇报
8研究解决医院安全___机构变动器械机械设备安全设施等方面重隐患整改重事处理处理情况国家法律法规医院规章制度视责科室责事实态度提出行政处理治安处罚法律惩处等意见
9般季度召开次例会
医疗技术床应理委员会工作职责1根医疗技术床应理办法相关规定制定院医疗技术床应种理制度风险防范机制
2制定院手术科室手术分级麻醉（范）分级理制度授权制度
3制定院医疗技术分级标准严格执行
4负责手术麻醉（范）高风险技术操作医师资质审核评价进行审批备案
5负责新技术开展进行审核新技术科学性安全性行性效益性进行评估然进行审批报级卫生行政部门进行审批备案
6监督检查手术麻醉（范）医师否越级操作行出现问题提出整改意见监督实施情况
7负责修订补充完善项制度落实
8负责召集委员会定期召开会议分析讨医院技术理中存问题
9医疗技术理造成医疗事隐患差错认真进行分析提出整改意见措施确技术成熟造成良情况发生委员会考虑否停止项医疗技术继续开展
医学伦理委员会工作职责1审核涉体药品床试验医疗新技术新仪器设备器官移植医疗辅助生育基工程涉医务科技行项目否符合医学伦理道德求
2审核床科研教学医疗成果医学伦理道德问题
3定期___监视述项目医务科技行___述情况条件出现严重良事件
4通知没预见安全问题监督缺陷整改
5进行关医德国际原政策法规道德规范咨询___专题培训班研讨会
医师定期考核理委员会职责1负责院医师定期考核日常监督理工作
2拟定医师考核工作制度制定考核方案
3医师定期考核工作进行指导考核结果评定保证考核工作规范进行
4确定医师考核员___需进入程序
5研究解决医师定期考核工作中重问题
护理质量理委员会工作职责1护理质量理护理理核心护理质量理委员会院护理质量高咨询机构
2定期开展质量教育负责护理员培训工作提高全员质量意识树立病质量第观点树立全心全意患者服务思想改进护理工作作风
改善服务态度增强质量意识保证护理安全严防差错事
3负责判定护理质量标准建立质量理体系做质量标准化审校护理方面规章制度制定项质量评审求奖惩制度
4建立护理质量保证体系定期医院护理质量进行督导检查评价
5掌握科室治疗护理等护理质量情况时制定措施断提高护理质量
6重护理质量问题进行鉴定护理质量中存问题提出整改求
7定期全院通报重护理质量情况处理决定
病案质量理委员会工作职责1分院长领导全面负责医院门诊住院病案资料理工作
2定期病案理工作进行督促检查指导收集科室病案理工作意见建议
3根关材料讨确定疾病诊断手术名称统命名制定病案书写标准提出床医师护理员写病案求
4___种形式病案书写质量检查评选优秀病案交流书写理验
5制定院病案理制度审定全院医表格印制监督实施
6床医师病案理员间发挥桥梁作推进相互间密切协作促进病案书写理质量断提高
7定期听取病案理工作情况汇报年院长提出病案理工作报告
药事理药物治疗委员会工作职责1认真贯彻执行医疗卫生药事理等关法律法规规章审核制定院关药事理药学工作规章制度监督实施
2制定院药品处方集基药供应目录实施动态（范）理
3关床诊疗指南床路径药物床应指导原药品说明书等合理药物医师处方药医嘱适宜性进行审核监测评估院药物情况提出干预改进措施推动床合理药
4分析评估药风险药品良反应药品损害事件提供咨询指导时调查院医疗药中重问题药疗事提出解决办法
5建立新药遴选制度审核新特药时购药负责___评价新老药物疗效良反应提出淘汰品种意见
6督查指导___品精神药品医疗毒___品放射___品床规范化理
7负责全院医务员进行关药事理法律法规规章制度合理药知识教育培训公众宣传安全药知识
8建立抗菌药物床应分级理制度动态（范）调整医生抗菌药物权限
9药事理药物治疗学委员会日常工作药剂科负责医务部指定专负责医院药物治疗相关行政事务理工作
10讨审定药事理药物治疗学委员会工作计划督促___实施
医院感染理委员会工作职责1认真贯彻执行医院感染理方面法律法规技术规范标准制定医院预防控制医院感染规章制度医院感染诊断标准监督实施
2根预防医院感染卫生学求医院感染理委员会选派专家建筑设计者医院建筑设计重点科室建设基标准基设施工作流程进行___提出意见
3研究确定医院医院感染理工作计划计划实施进行考核评价
4研究确定医院医院感染重点部门重点环节重点流程相关危险素甄采取干预措施明确关部门员预防控制医院感染工作中责
5研究制定医院发生医院感染暴发出现明原传染性疾病者特殊病原体感染病例等事件时控制预案时改进工作流程进行效果评价
6根医院病原体特点耐药现状配合药事理委员会提出合理抗菌药物指导意见
7关医院感染理重事宜
床输血理委员会工作职责篇三：二甲医院勤员职责
勤员职责
医院保安队长职责
物业理处领导坚定移执行医院方针政策认真落实科室工作求身作带领保安员做医院全面治安消防防范医疗秩序维护工作
二安排全体保安员班班次实行二十四时防范确定时工作重点根级求务制定工作计划完善保安队伍建设
三熟悉加强种设备维护充分发挥设备优势确保种设备安全
四工作认真负责严谨务实处理问题客观公正解决问题时果断做队伍表率
五努力学文化知识业务知识断提高理水增强身素质领导参谋助手作
六团结事工作积极动鼓励发挥保安员工作积极性动性时俱进提高保安队伍整体服务素质
七觉接受领导考核群众保安员监督认真听取方意见断完善项工作
八作风严谨保守___时刻保持高度警惕增强防范意识处处单位___着想
保安组长工作职责
医院物业理处保卫组保安队长领导负责组日常项工作理安排组员工作岗位根医院求务统筹规划确定目标制定组计划实施办法明确责轻重妥善解决问题确保目标实现
二坚决服医院物业理处命令觉维护组团结模范执行项规章制度身作带领全体组员做治安防范消防理工作
三加强组员理考核保证规章制度效实施___纪律贯彻执行落实治安巡逻消防巡查职责强化请示报告制度
四工作认真负责严谨务实听取组员意见局出发时时处处维护保安队伍良形象
五实做项记录做反映问题准确时处理问题客观公正解决问题迅速果断
六组长休假探亲前妥善安排组工作指定代理组长职责
七努力学文化知识保安业务断提高理水增强身素质领导决策参谋助手
八保安组年组长考核次表现优秀予表扬奖励称职者免职
保安员工作职责
保安队医院安全保卫工作基层___维护医院部治安消防理重力量规范健全保安队___理保证医院正常医疗工作秩序防止治安刑事案件火灾事发生特制定职责
二做治安防范加强治安巡逻密切注意掌握值守岗位情况落实项防范措施预防治安案件发生
三坚持消防巡查做巡查记录保持高度警惕增强防火意识时勇敢冷静正确处理火险隐患
四重部位害部门实施重点防护通日常巡逻掌握治安情况消防现状列出重点针性开展工作
五坚守工作岗位保卫工作总体求根问题性质程度进行前期预防事处理做发现问题时反应迅速措施处置力
六定期参加业务学技培训熟知种应急流程熟练掌握种灭火器材通讯设施监控设备般维护
七落实防火防盗措施妥善处理___发生治安案件消防隐患处理时时级报告
八做门诊前院医院门车辆理禁止关员车辆进入限制区域
九完成级交办时性务
停车场组长职责
医院总务械材科物业理处领导物业理处保安队领导负责停车场范围车辆停放收费等工作
二努力学时掌握信息动态（范）率先垂范断提高业务水
三身作团结事坚持原秉公办事搞队伍建设
四常检查督促车场工作岗位落实做班记录
五熟练掌握车场操作规程___时处理汇报
六时查班指导岗位员操作做岗前教育
七认真执行项规章制度操作规程常检查队服务质量工作效率严防工作事
八___队员学加强员培训教育提高政治素质技术水时总结验
九做车场项防盗防火防事等安全工作实行___时巡逻维护院车场交通秩序
十月做班记录月进行工作员考评做月工作计划
总务械材科工作职责
全面负责医疗设备理工作
二负责医疗设备购置证赔偿报废工作
三负责型医疗设备收益率统计工作
四医疗设备验收工作
五医疗设备保养维护校验计量等工作
六医疗设备资料整理档输机等理工作
七负责医院房产维修分配新建扩建工程___工作
八负责水电汽维修理
九负责医院卫生清洁理工作
十负责医院绿化美化做污水处理服洗涤太间理工作
十负责饭堂理
总务械材科科职责
二负责___全院医疗仪器设备器械卫生材料日常品采购供应理全院医疗仪器设备器械维修工作保证医疗护理教学科研预防工作利进行
院长（分院长）领导负责领导科项工作
三___院科室提出医疗仪器设备器械书面申请购置计划___关员汇编制定采购计划院长审批实施
四解检查科室医疗器械需理情况做合理供应调配工作发现问题时处理
五___关员购入国外贵重仪器设备进行验收鉴定工作建立贵重仪器理制度督促员严格执行操作规程发挥仪器应效
六负责科室业务培训掌握科员工作思想情况做思想工作院长提出科员晋升奖惩意见
七建立健全项规章制度制定工计划___实施检查督促断改进工选提高服务质量
总务械材科副职责
领导进行工作分工求履行职责相应部分负责总务勤方面工作
维修员职责
遵守医院项规章制度讲文明礼貌
二负责全医院医疗设备验收（万元设备建档）保养维修报废鉴定定期检修种设备检测进工作建筑设施维修联系
三坚守岗位执行日巡查制度深入床听取科室关意见建议时反馈科加强科室间沟通工作
四做维修记录容应包括设备科室设备名称维修项目维修价格单次维修价格≥___元应科汇报通知设备科室申请维修报告院领导审批执行
五科研医疗教学护理急需器械维修必须时联系关专业维修公司进行维修避免影响床正常工作
六严格控制维修费做询价议价降低维修成
七爱护公财物修旧利废励行节约
八加强业务学提高业务素质
总务械材科监督巡查组工作职责
熟悉医院科室部门方位基配置具体情况
二做科室部门护长沟通工作听取反映出问题具体求督促相关班组采取积极措施
三监督巡查程中遇重问题时时准确级领导汇报提出建设性处理意见
四贯彻级领导指示指令完成级交项务
电工电梯空调维修组工作员职责
医院总务械材科物业理处工程部领导负责全院供电线路电源电气等设备检查维修更换保养等工作保证医院正常供电日科室查房次
二坚持岗位执行___时值班制严格操作规程注意安全保重质量时完成务节约料爱护工具做领料料
三负责全院电费查表登记等工作时统计报（月报季报）
四电梯维护员必须认真负责发现障时处理事萌芽性问题时处理稍缓处理继续进行观察监视发展情况发现问题处理做电梯维保记录电梯作定期维护检修加油时载客装货时厅门处悬挂检修停牌示禁止非工作员进入检修区域维护检修电梯时必须设置监护员
五空调维护员认真做巡视检修记录接科室报修电话时安排维修员进行处理
六电话线路维修员做医院电话电话线路维修工作认真学业务知识掌握医院电话线路分布情况定期保养检修设备时发现排隐患保障通信联络畅通保证电话设备正常运行根医院安排___移动电话私挪动电话者加制止听者报关领导处理
维修组工作员职责
医院总务械材科物业理处工程部领导负责全院水水水龙头洗盆等检查维修更换保养理工作保证医院正常供水日科室查房次
二坚守岗位执行___时值班制严格操作规程注意安全保证质量时完成务节约料爱护工具做领料料
三负责全院水表查表登记等工作时统计报（月报季报）
四做工作场清洁卫生物品陈放整齐落实防火安全措施
中心供氧中央吸引工作员职责
医院总务械材科物业理处工程部领导实行___时明班轮值制持证岗坚守岗位严格执行安全生产操作规程注意观察仪表变化发现问题时处理报告领导
二认真做工作室种仪器日常检修保养防护工作填写记录制定计划定期检修
三严格交接班制度交班前应做切交班工作接班者应认真检查机器运行情况做工作场清洁卫生物品陈放整齐
四次进氧气负责验收工作做批号核填写购置台账洗衣房工作员职责
医院总务械材科物业理处领导负责全院服工作服等收发相关洗涤公司做交接工作监督洗涤公司工作质量规格求折叠时收送
二严格执行类服消毒隔离制度分开存放保证质量卫生整洁
三严格执行交收手续防止差错丢失类服分类存放方便取未印字新制品律交换
四爱护公物修旧利废节约电水气肥皂洗衣粉材料
五加强洗衣机烘干机消毒池等设备理严防烧损服做工作场清洁卫生物品陈放整齐做防火防盗工作
太间工作员职责
医务办物业理处保安部领导负责太间日常理工作
二保持室外清洁通风定期清洁消毒
三殡仪馆领取尸体时认真核死亡卡片防止差错尸体接走时清洗消毒铺位
四遇期未火化尸体应报医务办领导处理尸体报请医务办协调处理
五做尸体防腐工作常检查存放尸体室温度通风状况发现问题立报告
六太间理制度标准收费准死者家属勒索抬价
污水处理工作员职责
遵守院规服安排职责做安全操作文明生产
二熟悉院污水工作流程掌握院污水处理设施操作技术操作规程处理污水处理达标排放
三事需离开岗位时关负责汇报批准安排员接班方离开
四交班前班做项准备工作交班时告知接班设施运转情况保证设施正常运转
五常检查处理材料（药物）储备情况时部门报告便时安排购买补充
六密切注意设备运转情况发现问题时处理处理时马部门报告
七天进行监测做记录记录时认真负责实填写严禁弄虚作假
八旦出现污染事时处理防止事扩保护现场马部门报篇四：二甲评审实施方案___医院
二甲医院评审工作实施方案
医院评审卫生行政部门医院法执业医疗质量安全技术水队伍教学科研文化建设医院服务医德医风财务理医院绩效执业活动进行综合评价院___年利通第轮二甲医院评审工作年医院加强科学理项工作取长足进展根___省卫生计生委办公室______省医院等级评审（评审）工作方案（___年版）__通知（陕卫办医发[___]___号）精神医院院务会研究决定日起正式启动院二甲评审工作医院求全院职工积极行动起团结心严格国家卫生计生委二级综合医院评审标准（___版）加强医院理完善制度建设提高服务质量促进涵建设增强综合实力项工作做严做细做实现结合医院具体情况制定实施方案
指导思想
认真国家卫生计生委二级综合医院评审标准（___版）标准病中心切实做项工作促进医院理医疗质量医院服务医疗安全诊疗效果技术水社会公益性明显进步持续推
进学科建设构建谐医院断提升患者满意度通等级评审工作进步完善医院科学理长效机制提高医院服务质量促进医院全面协调持续发展
二目标务
1全面规范医院理力推进学科建设建立支医德医风技术精湛服务优良职工队伍合理梯队医院整体实力技术水进入级医院前列促进医院全面协调持续发展
2力争优异成绩次性通二级甲等医院评审
三___保证（领导组成员___见附件）
1评审工作实行领导挂帅分领导抓职部门科室护士长负责工作责制
2医院成立领导组领导组全面负责医院等级评审工作领导___督查工作做政府卫生行政部门相关单位__请示协调运作
3评审办公室医院评审工作领导组领导负责医院二甲评审具体工作制定实施方案阶段工作安排工作求督促指导检查考核汇总分析资料信息作反馈
4评审工作领导组设行政理文化建设组医疗感控组医技医保组护理组安保勤组统计
监测组等___工作组组名院领导牵头负责国家卫生计生委二级综合医院评审标准（___版）二甲评审工作实施方案认真做查整改实施评价等工作
5职部门加强___领导根医院实施方案阶段工作安排求时进行部署落实加督促指导检查考核力度作资料建册档工作
6全院科室成立科室工作组科护士长具体负责责计划步骤完成科室相关资料应知应会等准备工作积极做迎评工作
7全院___员青团员业务骨干评审工作中起模范带头作团结全院职工迎接二甲评审工作做出贡献
8根医院阶段性工作重点利网站宣传栏简报等种形式广泛宣传层层动员营造参创建事事关系评审浓厚氛围
9医院二甲评审工作领导组办公室职部门结合医院阶段性工作具体情况适时召开种会议研究分析重事项制定工作策略措施
10医院二甲评审工作领导组适时级卫生部门汇报工作进展情况获支持帮助
四工作步骤求
（）学动员阶段（___年___月___日___日）
1医院召开全院动员会宣讲二甲评审工作院发展重意义制定实施方案阶段工作安排工作求调动全院职工积极性步调致齐心通力合作扎扎实实做工作
2职科室认真学标准结合科室理职逐条梳理落实措施做身分科室评审工作
3全院科室应紧密联系工作实际召开会议学标准做宣传发动提高认识求逐条落实做医护质量医疗安全科室理工作
（二）查纠阶段（___年___月___日___月___日）
1职部门科室根评审工作实施情况计划___查断查漏补缺分项目做丢分分必争
2医院分专业组进行数次全院性查考评考评结果进行全院通报奖惩次考评重点___次考评工作扣分项整改情况持续改进措施
3评审办公室收集整理全套查资料报医院二甲评审领导组审阅市评审委员会递交评审申请书相关材料
三实施阶段（___年___月___日___年___月___日）
1职部门加强检查考核职科室标准结合医院具体情况天工作重点周检查考核结果加理考核力度抓紧抓落实项工作
2科室加强工作落实科室部门标准认真落实确保评审通
（1）科室工作组标准科室专业求全部标准逐项分析逐条落实责尤差距较项目相应达标措施科室通努力完成项目指派专负责限期完成科室专业权放弃项目分值需医院统解决问题项目列出问题项目名称解决意见建议时报职部门分院领导
（2）级质量理___充分履行职责积极开展质控活动质量理记录反映出计划实施控制评价反馈改进全程尤反映出环节质量控制质量持续改进程
3医院二甲评审办公室标准定期___全面督导检查作评审汇报材料准备
4没达标项目采取扎实措施进行刺完善迅速全面整改落实整改责明确限定整改时间篇五：创二甲思路创建二甲医院中评审资料制作思路：
摘
二甲医院评审卫计委评审组医院总体质量量化评价动态（范）监体现基础质量环节质量终末质量评价监控形成持续改进良性循环发展机制新轮等级医院评审注重运追踪方法学开展检查该评审理念求科室侧重做程中体现持续改进医院迎评成果表达学科特色彰显需台帐资料支撑台帐资料贯穿pdca整程资料制作理二甲创建基础工作展示成果持续改进方式
二甲医院创建项长期艰巨工作作医院等级评审重指标二甲评审材料医院项工作否符合标准求力证明直接反映医院理水高低新轮等级医院评审注重运追踪方法学开展检查该评审理念求科室侧重做程中体现持续改进表面似淡化医院材料准备求然医院迎评成果表达学科特色彰显需台帐资料支撑时追踪检查回溯性分析源头需种制度规范理记录等台帐资料佐证外台帐资料贯穿pdca整程触摸视化持续改进痕迹资料准备医院评审中关键环节构建医院二甲评审材料医院二甲创建中显尤重通反复深入学等级医院评审标准求领会关评审文件精神查阅网相关资料构建医院二甲评审资料程思路作简单梳理
构建医院二甲评审资料整体步骤方法
评审资料
___部二级综医院等级评审标准实施细（___版）科室建设理指南科室建设标准wst科室急救理办法科室急危重症收住标准___执业医师法护士理条例传染病防治法输血法医疗机构理条例___传染病防治法突发公卫生事件应急条例病历书写基规范医疗机构病历基规定___侵权责法医疗事处理条例统计法医疗废物理条例
二评审资料目录编制
包括科室基础资料目录二甲办公室医院评审资料目录科室资料目录科室提供套操作性强切实行收集资料索引床科室员构成花名册工作计划工作总结科室培训计划实轮转教学计划培养计划种制度岗位职责种流程预案技术水实施情况制度落实记录整改成效科室关护理院感染等
总科室目录求量基础系统完整体现质量控制螺旋式升作医院评审资料目录等级医院评审标准cba类指标求制定c类指标目录基础指标b类指标目录必达指标a类指标努力达目录分解成行政床医技综合4块___盒分承装
三评审资料建立收集
等级医院评审档案材料细致明确求求真实准确反映医院工作全貌二甲办科室交评审材料求容详实完整门类齐全时保证资料规范化标准化严资料质量关科研成果业务数报表病历院务会议纪录总值班记录等评审材料律求提供原件纸质材料统a4纸提供复印件求容清楚文字清晰标明原件出处提供片光盘等存储介质律求附纸质材料简洁文字说明汇集全部评审材料档案理求进行处置根等级医院评审标准求分进行整理分类标识组卷盒脊背印应指标标题医院院徽标记盒材料目录目录容逐项次序存放检查员查资料目然非常清晰文档材料：
1档运行病历质量特重点病种重点手术病历急危重疑难死亡病历医疗纠纷病历新技术新业务病历非预期次手术病历住院超___天患者病历输血病历单病种床路径病历预防应抗菌药物病历重耐药菌感染病历实施工材料植入置换手术病历
2医疗质量安全理记录流形式总结分析改进效果必须数集材料支撑作基础重点记录科室理安全控制指标监测数库（科室种运行指标检测指标数仅仅数资料提倡增加表单图表形式说相应指标变化规律）科室质量查检查发现问题针数指标变化存问题提出改进措施措施落实情况改进效果踪评价
3病历级质控记录容真实涵体现病历质量理控制杜绝流形式
4疑难
病例讨记录容病历致相符求确属疑难病例者必须讨月少___例部分科室月足___例者教学查房病例代注明教学查房病例容体现出学术水
5死亡病例讨记录容病历致相符例死亡患者必须死亡讨容体现出学术水持结___重点容（诊断否明确诊疗抢救程否符合规范死亡原验教训）
6术前讨记录容病历致相符容体现出学术水持结重点容（手术指征否明确手术方案术中出现意外防范术注意事项）
7医生交接班记录交班容简明扼重点突出针性表现出患者高度责心手术操作患者定交接手术操作否利需严密注意事项出现意外具体交代
8科研教学（含培养计划实施业务学）记录：容包括科研教学相关制度科室科研立项成果发表文进修学院科业务学实进修教学等容中学培训涵盖三基培训诊疗规范培训法律法规培训制度职责培训等容位医生记录容科室存档资料相符院___种学代科业务学种培训原始资料（培训课件签表考卷考试成绩效果评价等）行分类保存
9会诊登记：急危重抢救登记危急值登记医疗良事件登记患者访登记门诊日志出入院登记科室简介发展规划工作计划总结（年半年季度月）三基培训考核（季度理技培训考核）员资质（科室员___资格证执业证专业技术职务资格复印件排班表整理资质___
医疗文书签名资质___手术高风险诊疗操作等种分级授权理）材料医院科室制订种法律法规制度职责规范指南流程应急预案手册等科室种报材料（住院超___天非计划次手术重手术外请会诊手术院感染良事件等）科室留存清单资料职部门种检查整改资料反馈记录科室医务员履职情况年度考评资料
四评审通走访追踪（案追踪系统追踪）查（设施设备安全访查确定检查中现场检查占60——___资料查阅占______）考试模拟演练等形式医院综合实力进行综合评判___项单项否决外评分累加反映医院前水甲等医院必须达：基标准___条核心条款pdca医院断进步机制体现资料持续改进次监控指标数化数库罗列计数计量资料图表形式表达变化趋势pdca等理工具表示整改成效
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