湖 北 省 特 级 教 师
申 报 表
推荐市（州）：
单位名称：
申报姓名：
教学科：
教 学 段：
专业技术职务：
湖北省教育厅制
填 表 说 明
表填写式2份（复印件）份存事档案份省教育厅保存请钢笔实填写书写工整字迹清楚字规范粘贴印装订牢固整齐
二表中学社会历初中学历开始填写
三政职务职时间非连续应实际年限分段填写
四教学评价情况般指学生评教情况中幼园学低学段等教师行评价情况代
五申报农村义务教育学校特级教师填写工作历时农村义务教育学校须加注明
申报承诺：
承诺申报材料完全真实影响次申报评审公公正行
中申报农村义务教育学校特级教师通评选发文公布日起继续农村义务教育学校教5年
违背述承诺愿承担相应责
申报（签字）：
2021年 月 日
姓 名
性
出生年月
片
政治面貌
民 族
教 龄
工作单位
现专业技术职务职时间
现教年
级学科
否申报农村义务教育
学校特级教师
£ £否
学历学位
第学
历学位
年 月 毕业 （院）校 专业
获£学士£硕士£博士学位（学位勾选）
高学
历学位
年 月 毕业 （院）校 专业
获£学士£硕士£博士学位（学位勾选）
时受单位表彰奖励
（填写获市（州）政府部门省级学术团体表彰奖励）
担（兼）
政职务
社会兼职
时参加学术团体职务
学工作历
年月
年月
学校单位职（学）
证明
总 结
（包括思想政治师德师风表现德育工作实践教育教学教育研究等方面履行职责情况）
（签名）
年 月 日
（加附页）
五年完成教育教学工作情况（教师填写）
年月
年月
担班情况
讲授课程教学务
课时数
教班级
学生数
教学评价情况
五年完成教育教学工作情况（教研员填写）
年月
年月
听课情况（年级课程课时数）
指导评课情况（年级课程课时数）
讲公开课情况（年级课程次数）
学术报告（讲座）情况（范围容次数）
农村等学校指导教学情况（类型学校次数）
教育教学方面实绩
教育研究成果
（代表性文著作教材教学资源研究项目成果）
时间
成果名称
成果形式
处发表
（出版鉴定）
承担
务
讲公开课示范课观摩课学术报告情况
讲时间
课程报告容
（年级科目）
公开课学术报告范围
（省市县校）
听课数
实际效果
指导培养教师情况
年月
年月
指导容形式
校指导
指导数
指导取教育教学实绩研究成果
学校评议推荐意见
负责 （签名盖章）
年 月 日
县级教育部门考核推荐意见
负责 （签名盖章）
年 月 日
市（州）特级教师评审推荐委员会表决结果
总数
参加数
表 决 结 果
意
数
意数
弃权
数
回避
数
负责 （签名盖章）
年 月 日
市（州）教育局评审推荐意见
负责 （签名盖章）
年 月 日
省特级教师评选委员会表决结果
总数
参加
数
表 决 结 果
意
数
意
数
弃权
数
回避
数
负责 （签名盖章）
年 月 日
省教育厅意见
负责 （签名盖章）
年 月 日
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湖 北 省 特 级 教 师
申 报 表
推荐市（州）：
单位名称：
申报姓名：
教学科：
教 学 段：
专业技术职务：
湖北省教育厅制
填 表 说 明
表填写式2份（复印件）份存事档案份省教育厅保存请钢笔实填写书写工整字迹清楚字规范粘贴印装订牢固整齐
二表中学社会历初中学历开始填写
三政职务职时间非连续应实际年限分段填写
四教学评价情况般指学生评教情况中幼园学低学段等教师行评价情况代
五申报农村义务教育学校特级教师填写工作历时农村义务教育学校须加注明
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承诺申报材料完全真实影响次申报评审公公正行
中申报农村义务教育学校特级教师通评选发文公布日起继续农村义务教育学校教5年
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申报（签字）：
2021年 月 日
姓 名
性
出生年月
片
政治面貌
民 族
教 龄
工作单位
现专业技术职务职时间
现教年
级学科
否申报农村义务教育
学校特级教师
£ £否
学历学位
第学
历学位
年 月 毕业 （院）校 专业
获£学士£硕士£博士学位（学位勾选）
高学
历学位
年 月 毕业 （院）校 专业
获£学士£硕士£博士学位（学位勾选）
时受单位表彰奖励
（填写获市（州）政府部门省级学术团体表彰奖励）
担（兼）
政职务
社会兼职
时参加学术团体职务
学工作历
年月
年月
学校单位职（学）
证明
总 结
（包括思想政治师德师风表现德育工作实践教育教学教育研究等方面履行职责情况）
（签名）
年 月 日
（加附页）
五年完成教育教学工作情况（教师填写）
年月
年月
担班情况
讲授课程教学务
课时数
教班级
学生数
教学评价情况
五年完成教育教学工作情况（教研员填写）
年月
年月
听课情况（年级课程课时数）
指导评课情况（年级课程课时数）
讲公开课情况（年级课程次数）
学术报告（讲座）情况（范围容次数）
农村等学校指导教学情况（类型学校次数）
教育教学方面实绩
教育研究成果
（代表性文著作教材教学资源研究项目成果）
时间
成果名称
成果形式
处发表
（出版鉴定）
承担
务
讲公开课示范课观摩课学术报告情况
讲时间
课程报告容
（年级科目）
公开课学术报告范围
（省市县校）
听课数
实际效果
指导培养教师情况
年月
年月
指导容形式
校指导
指导数
指导取教育教学实绩研究成果
学校评议推荐意见
负责 （签名盖章）
年 月 日
县级教育部门考核推荐意见
负责 （签名盖章）
年 月 日
市（州）特级教师评审推荐委员会表决结果
总数
参加数
表 决 结 果
意
数
意数
弃权
数
回避
数
负责 （签名盖章）
年 月 日
市（州）教育局评审推荐意见
负责 （签名盖章）
年 月 日
省特级教师评选委员会表决结果
总数
参加
数
表 决 结 果
意
数
意
数
弃权
数
回避
数
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年 月 日
省教育厅意见
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年 月 日
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