建设项目职业卫生三时档案
单 位:
职业卫生理负责:
联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
1.建设项目职业卫生三时审查登记表(表11)
2.建设项目批准文件
3.职业病危害预评价委托书预评价报告
4.建设项目职业病防护设施设计专篇
5.职业病危害控制效果评价委托书控制效果评价报告
6.建设单位职业病危害预评价报告职业病防护设施设计专篇职业病防护设施控制效果评价报告评审意见
7.安全监部门审核审查验收批文
8.建设项目职业病危害防治法律责承诺书
9.全套竣工图纸验收报告竣工总结
10.工程改建扩建维修中变更图纸关材料
表11 建设项目职业卫生三时审查登记表
项目名称:
项目类型:
项目投资:
建设工期 年 月 日 年 月 日
存职业病危害素:
审查结:
预评价审核
设计审查
(严重危害项目)
竣工验收
年月
结
审核单位
年月
结
审查单位
年月
结
验收单位
编制: 审核(签名):
编制日期: 年 月 日
说明:项目类型选择:新建改建扩建技改(技术改造)引进(技术引进)填报
档案二 档案编号:
职业卫生理档案
( 年度)
单 位:
职业卫生理负责:
联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
1.职业病防治法律行政法规规章标准文件
2.职业病防治领导机构职业卫生理机构成立文件
3.职业病防治年度计划实施方案
(附:年度职业病防治计划实施检查表表21)
4.职业卫生理制度重点岗位职业卫生操作规程
5.职业病危害项目申报表回执
(附:职业病危害素申报基情况表表22)
6.职业病防治费(表23)
7.职业病防护设施览表(表24)
8.职业病防护设施维护检修记录(表25)
9.防护品购买发放记录(表26)
10.警示标识职业病危害告知
(附:工作场警示标识览表表27职业病危害告知容包括规章制度操作规程劳动程中产生职业病危害果职业病防护措施遇作业场职业病危害素检测评价结果职业健康检查职业病诊断结果等告知证)
11.职业病危害事应急救援预案
12.单位职业卫生检查处理记录(表28)
13.职业卫生监意见落实情况资料(表29)
(包括:现场检查笔录行政处罚决定书奖励等资料)
表21 年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划容
实施情况
实施负责
备注
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
职业卫生理制度目录
()职业病危害防治责制度
(二)职业病危害警示告知制度
(三)职业病危害项目申报制度
(四)职业病防治宣传教育培训制度
(五)职业病防护设施维护检修制度
(六)职业病防护品理制度
(七)职业病危害监测检测评价理制度
(八)建设项目职业卫生三时理制度
(九)劳动者职业健康监护档案理制度
(十)职业病危害事处置报告制度
(十)职业病危害应急救援理制度
(十二)岗位职业卫生操作规程
(十三)法律法规规章规定职业病防治制度
表22 职业病危害项目申报基情况表
单位名称
联系电话:
单位注册址
工作场址
申报类
初次申报○ 变更申报○
变更原
企业规模
○ 中○ ○ 微 ○
行业分类
注册类型
法定代表
联系电话
职业卫生理机构
○ ○
职业卫生理
员数
专职
兼职
劳动者总数
职业病累计数
接触职业病危害素种类数()
接触职业病危害
素数()
职业病危害素分布情况
作业场名称
职业病危害素名称
接触数(重复)
接触数
(重复)
(作业场1)
…
(作业场2)
…
…
…
合计
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
表23 年度职业病防治费览表
途
工作容
费(元)
项目
负责
备注
职业卫生理机构组织工作费
生产车间改造
生产工艺改进
防护设施建设维护
劳动防护品
工作场职业卫生
检测评价
职业病危害素监测设备购买
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病诊疗
警示标识
合计
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
表24职业病防护设施览表
防护设施名称
型号
车间
岗位
防护途
生产安装单位
验收日期
(年月日)
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
表25职业病防护设施检修维护记录表
车间名称
车间负责
防护设备名称
检修时间
检修维护情况(包括检修原检修部门检修费检修效果等):
验收意见
负责(签名):
日期: 年 月 日
表26 年度防护品发放记录
车间名称
接触职业病
危害素
防护
品名称
型号
数量
领取
领取日期
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
附:防护品生产供货单位说明产品合格证明
表27 工作场警示标识览表
序号
作业区
告知项目
配置点
警示容
标识数量
责
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
表28 单位职业卫生检查处理记录表
车间名称
车间负责
检查点
检查时间
年 月 日 时 分—— 时 分
检查情况记录:
检查员(签名): 年 月 日
整改意见
负责(签名): 年 月 日
整改落实情况
车间负责(签名): 年 月 日
备注:检查容包括车间总体卫生状况警示标识防护设施运行情况应急救援设施通讯装置运行情况防护品情况操作规程执行情况等等
表29职业卫生监意见落实情况记录表
级检查部门
检查日期
发现存问题(容摘录附原件):
求整改措施建议:
年 月 日
单位领导审批意见:
年 月 日
整改落实情况:
负责(签名): 年 月 日
档案三 档案编号:
职业卫生宣传培训档案
( 年度)
单 位:
职业卫生理负责:
联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
1.单位职业卫生培训计划
2.单位负责职业卫生理员职业卫生培训证明
3.劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训览表(表31)
(附:培训通知培训教材培训记录考试试卷宣传图片等纸质摄录资料)
4.年度职业卫生培训工作总结
表31 年度职业卫生宣传培训览表
企业名称:
培训类型: 培训学时:
参加部门:
培训容:
组织部门:
授 课 :
实施日期:
签表:
序号
部门
姓名(签字)
成绩
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
说明:1培训类型劳动者岗前培训岗期间定期培训单位负责职业卫生理员培训
2签名单附
档案四 档案编号:
职业病危害素监测检测评价档案
( 年度)
单 位:
职业卫生理负责:
联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
1.生产工艺流程
2.职业病危害素检测点分布示意图
3.产生职业病危害设备材料化学品览表(表41)
(附:化学品安全中文说明书标签标识产品检验报告等)
4.接触职业病危害素汇总表(表42)
5.职业病危害素日常监测季报汇总表(表43)
6.职业卫生技术服务机构资质证书
7.职业病危害素检测评价合书
8.职业病危害检测评价报告书
9.职业病危害素检测评价结果报告
表41产生职业病危害设备材料(化学品)览表
设备材料化学品名称
产生职业病危害素名称
车间岗位
生产供货单位
设备
材料
化学品
编制: 审核(签字):
编制日期: 年 月 日
说明:化学品毒性资料预防策略附
表42 接触职业病危害素汇总表
序号
岗位
职业病危害素名称
危害源
接触方式
(定点巡检)
接触职业病危害
工程防护设施
体防护品
总数
女工数
编制: 审核(签名):
编制日期: 年 月 日
表43 职业病危害素日常监测季报汇总表
车 间
职业病危害
素名称
监测周期
监测点数
监测结果范围
合格率
()
职业接触限值
监测员
编制: 审核(签名):
编制日期: 年 月 日
职业病危害素检测评价结果报告
____安全生产监督理局:
单位委托____机构(已取相应资质职业卫生技术服务机构名称)__年_月_日单位工作场进行职业病危害素检测评价现结果报(见检测评价报告书)
工作场职业病危害素符合国家职业卫生标准卫生求岗位单位已采取相应治理措施(应详细列举具体措施)治理效果单位委托____机构重新检测评价报
附件:检测评价报告书
单位(盖章)
年 月 日
档案五 档案编号:
单位职业健康监护理档案
单 位:
职业卫生理负责:
联 系 电 话:
电 子 邮 箱:
目 录
1.职业健康检查机构资质证书
2.职业健康检查结果汇总表(表51)
3 职业健康检查异常结果登记表(表52)
(附:职业健康监护结果评价报告)
4.职业病患者疑似职业病患者览表(表53表54)
(附:职业病诊断证明书职业病诊断鉴定书等)
5.职业病疑似职业病报告
(注:接体检结果诊断结果5日报告)
6.职业病危害事报告处理记录(表55)
7.职业健康监护档案汇总表(表56)
表51职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
数
实检
数
检查结果(数)
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
疾患
表52职业健康检查异常结果登记表
车间: 体检类:
体检日期: 年 月 日 年 月 日
序号
姓名
性
年龄
岗位
接触职业病危害素
导致职业病
体检结处理意见
落实
情况
编制: 审核(签名):
编制日期: 年 月 日
表53 职业病患者览表
序号
姓名
性
出生日期
(年月日)
接害
工龄
车间岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
(年月日)
处理情况
编制: 审核(签名):
编制日期: 年 月 日
表54 疑似职业病患者览表
姓名
性
年龄
车间岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况
编制: 审核(签名):
编制日期: 年 月 日
职业病疑似职业病报告
___________安全生产监督理局_______卫生局卫生监督:
单位_____年___月___日组织事接触职业病危害作业工_________进行职业健康检查(体检机构具相应资质)体检结果发现:疑似职业病___职业病诊断机构诊断确诊职业病___(诊断机构相应资质)现报(见名单)
发现疑似职业病职业病单位已处理意见妥善处理
附件:1疑似职业病名单处理情况
2职业病名单处理情况
单位(盖章)
年 月 日
表55 职业病危害事报告处理记录表
企业名称
法定代表
事报告
联系电话
基情况
1.发生时间: 年 月 日 时
2.发生场(车间名称): 岗位工作容
3.发病情况:接触数 发病数
送医院治疗数 死亡数
4.产生职业病害素名称:
事简述(事件起患者床表现救援程处理情况):
事原性质初步认定意见:
事件报告
情况
1.报告时间 年 月 日 时
2.报告单位:
负责(签名): 日期: 年 月 日
部门
车间
档案编号
姓名
性
建档时间
员调离情况
备注
调离时间
否提供档案复印件
劳动者
签字
表56 职业健康监护档案汇总表
档案六 档案编号:
劳动者职业健康监护档案
单 位:
姓 名:
性 :
建档时间:
目 录
1.劳动者信息卡(表61)
2.工作场职业病危害素检测结果(表62)
3.历次职业健康检查结果处理情况(表63)
4.历次职业健康体检报告职业病诊疗等资料
5.职业健康监护资料
表61 劳动者信息卡
档案号:
姓名
性
片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜
参加工作
时间
身份证号
职业史职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害素
防护措施
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
表62 工作场职业病危害素检测结果
劳动者姓名: 档案号:
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害素名称
职业病危害素检测结果
防护措施
备注
表63 历次职业健康检查结果处理情况
劳动者姓名: 档案号:
检查日期
检查种类
检查
结
检查机构
岗位
员处理情况
签字
现场处理情况
注:1)检查种类指岗前岗期间离岗时应急离岗医学访复查医学观察职业病诊断等
2)检查结指未见异常复查疑似职业病职业禁忌证疾患职业病等
3)员处理情况指调离暂时脱离工作岗位复查医学观察职业病诊断结果等处理安置情况检查诊断结果检查结未见异常疾患划——
4)现场处理情况指造成职业损害作业岗位现场体防护品整改达标情况需整改划——
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