2021年击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动方案（范）
进步加强全县医疗保障基金监保持欺诈骗取医疗保障基金击高压态势加快形成医疗保障基金监长效机制守民群众保命钱救命钱国家医保局 公安部 国家卫生健康委关开展击欺诈骗保专项整治行动通知(医保发〔2021〕20号)省市相关文件求结合县实际特制定专项整治行动方案
工作目标
充分发挥部门职综合运司法行政协议等手段深挖欺诈骗保行持续保持基金监高压态势加案件查处典型案件曝光力度做查处起震慑起努力维护全县医疗保障基金安全积极树立先进典型发挥示范引领作
二组织领导
成立县政府分领导组长关部门负责志成员专项整治行动领导组明确责分工层层压实责确保专项整治行动取实效
组 长：XXX
副组长：XXXX
成 员：XXXX XXXXX XXXXX
领导组设办公室县医疗保障局负责日常工作统筹协调办公室周云立志兼
三聚焦重点
医疗保障基金监督理条例充分利数筛查等方式查找锁定疑线索综合运司法行政协议等手段重点击医疗保障领域假病假病情假票等欺诈骗保行（附件24）规范定点医药机构医药服务收费行落实医保办机构控制度针手工报销账目进行核倒查加强参保员医理营造全民维护医保基金安全良氛围
四责分工
医保部门负责纳入医疗保障基金支付范围医药服务行费进行监法查处违法违规行公安部门负责法查处击类欺诈骗保犯罪行移送涉嫌犯罪案件时开展侦查卫生健康委部门负责加强医疗机构医疗服务行业监规范医疗机构医务员医疗服务行医疗机构相关员违法行法处理
五工作部署
次专项整治工作2021年5月12月总体分动员部署查纠抽查复查三阶段
（）动员部署阶段（2021年5月14日前）
旗医保公安卫生健康部门成立联合专项整治领导组召开击欺诈骗保专项整治调度会细化治理举措明确责分工保证工作成效
（二）查纠阶段（5月14日5月底前）
旗医疗保障局卫生健康委组织医疗保险服务中心定点医药机构聚焦重点开展查纠整改落实查纠相关数起止时间2020年1月1日纳入基医疗保险基金支付范围欺诈骗保医药服务行医药费（附件24）查纠结束定点医药机构查报告（纸质版电子版）5月28日前报送医保局基金监股202室查报告列明查问题剖析违规原明确整改措施整改时限旗医疗保障局卫生健康委行政部门做出违反书面承诺医药机构应动申退违规资金医疗保险服务中心复核退回基金账户查未发现问题步作市医保局重点抽查检查象
（三）抽查复查重点检查阶段（6月1日12月10日）
旗医疗保障局双机公开原全旗定点医药机构进行全面检查11月30日前办公室负责专项整治工作总结报市医疗保障局8月1日11月31日市医疗保障部门办机构定点医药机构开展抽查复查重点检查专项整治工作情况监责压实情况视情况联合组织开展飞行检查检查发现抽查复查存违法违规医保基金外勾结作行法重处理绝姑息公开曝光医保局办公室负责时总结专项整治行动验做法汇总2021年击欺诈骗保专项整治行动情况统计表（附件5）报送市医疗保障局基金监科
（四）检查方式
1双机公开原进行检查
双机公开原全旗定点医药机构进行实检查现场查阅病例档案等
2利数筛查暗访等形式确定检查象
充分利医保台数智监控审核等互联网技术全面筛查定点医药机构数信息通智监控审核违规频繁医疗机构结合数分析锁定疑线索进行筛查
3定点医药机构查违规行确定抽查复查象
2019年1月1日2021年6月30日期间定点医药机构违规扣款确定抽查复查象
4继2020年未复查办机构确定检查象
2020年医疗保障专项治理行动中市局未抽查复查办机构确定检查象
六工作求
（）提高站位强化问责相关部门充分认识联合专项整治重政治意义社会意义 加强组织领导负责志亲抓分负责志直接负责 明确责分工层层压实责确保专项整治行动取实效坚持应发现问题没发现失职发现问题处理渎职原问题必查查出问题必究工作位落实引起重欺诈骗保事件严肃追究相关员责
（二）健全机制确保实效相关部门认真贯彻落实呼伦贝尔市医疗保障基金安全联动工作方案加强部门间信息享充分发挥联合优势定期开展击欺诈骗保形势分析梳理汇总欺诈骗保案例重点击三假问题做案件查办工作
（三）落实条例树立典型强化医保基金监法治力建设贯彻落实医疗保障基金监督理条例相关配套文件提升基金监法规政策水组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育动落实理体责规范执业行部理服务充分发挥行业协会作加强行业律理推进定点医药机构履行行业律公约树立批理规范服务优质遵纪守法先进典型
（四）提升监做宣传强化技术手段支撑充分发挥医疗服务机构优势积极引导定点医药机构参检查断提升基金监督检查力医保集中宣传月活动契机坚持法治宣传基金监相结合曝光典型案件畅通举报渠道落实举报奖励鼓励引导社会界参医保基金监营造知法守法良监环境
XXX
2021年 月 日
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进步加强全县医疗保障基金监保持欺诈骗取医疗保障基金击高压态势加快形成医疗保障基金监长效机制守民群众保命钱救命钱国家医保局 公安部 国家卫生健康委关开展击欺诈骗保专项整治行动通知(医保发〔2021〕20号)省市相关文件求结合县实际特制定专项整治行动方案
工作目标
充分发挥部门职综合运司法行政协议等手段深挖欺诈骗保行持续保持基金监高压态势加案件查处典型案件曝光力度做查处起震慑起努力维护全县医疗保障基金安全积极树立先进典型发挥示范引领作
二组织领导
成立县政府分领导组长关部门负责志成员专项整治行动领导组明确责分工层层压实责确保专项整治行动取实效
组 长：XXX
副组长：XXXX
成 员：XXXX XXXXX XXXXX
领导组设办公室县医疗保障局负责日常工作统筹协调办公室周云立志兼
三聚焦重点
医疗保障基金监督理条例充分利数筛查等方式查找锁定疑线索综合运司法行政协议等手段重点击医疗保障领域假病假病情假票等欺诈骗保行（附件24）规范定点医药机构医药服务收费行落实医保办机构控制度针手工报销账目进行核倒查加强参保员医理营造全民维护医保基金安全良氛围
四责分工
医保部门负责纳入医疗保障基金支付范围医药服务行费进行监法查处违法违规行公安部门负责法查处击类欺诈骗保犯罪行移送涉嫌犯罪案件时开展侦查卫生健康委部门负责加强医疗机构医疗服务行业监规范医疗机构医务员医疗服务行医疗机构相关员违法行法处理
五工作部署
次专项整治工作2021年5月12月总体分动员部署查纠抽查复查三阶段
（）动员部署阶段（2021年5月14日前）
旗医保公安卫生健康部门成立联合专项整治领导组召开击欺诈骗保专项整治调度会细化治理举措明确责分工保证工作成效
（二）查纠阶段（5月14日5月底前）
旗医疗保障局卫生健康委组织医疗保险服务中心定点医药机构聚焦重点开展查纠整改落实查纠相关数起止时间2020年1月1日纳入基医疗保险基金支付范围欺诈骗保医药服务行医药费（附件24）查纠结束定点医药机构查报告（纸质版电子版）5月28日前报送医保局基金监股202室查报告列明查问题剖析违规原明确整改措施整改时限旗医疗保障局卫生健康委行政部门做出违反书面承诺医药机构应动申退违规资金医疗保险服务中心复核退回基金账户查未发现问题步作市医保局重点抽查检查象
（三）抽查复查重点检查阶段（6月1日12月10日）
旗医疗保障局双机公开原全旗定点医药机构进行全面检查11月30日前办公室负责专项整治工作总结报市医疗保障局8月1日11月31日市医疗保障部门办机构定点医药机构开展抽查复查重点检查专项整治工作情况监责压实情况视情况联合组织开展飞行检查检查发现抽查复查存违法违规医保基金外勾结作行法重处理绝姑息公开曝光医保局办公室负责时总结专项整治行动验做法汇总2021年击欺诈骗保专项整治行动情况统计表（附件5）报送市医疗保障局基金监科
（四）检查方式
1双机公开原进行检查
双机公开原全旗定点医药机构进行实检查现场查阅病例档案等
2利数筛查暗访等形式确定检查象
充分利医保台数智监控审核等互联网技术全面筛查定点医药机构数信息通智监控审核违规频繁医疗机构结合数分析锁定疑线索进行筛查
3定点医药机构查违规行确定抽查复查象
2019年1月1日2021年6月30日期间定点医药机构违规扣款确定抽查复查象
4继2020年未复查办机构确定检查象
2020年医疗保障专项治理行动中市局未抽查复查办机构确定检查象
六工作求
（）提高站位强化问责相关部门充分认识联合专项整治重政治意义社会意义 加强组织领导负责志亲抓分负责志直接负责 明确责分工层层压实责确保专项整治行动取实效坚持应发现问题没发现失职发现问题处理渎职原问题必查查出问题必究工作位落实引起重欺诈骗保事件严肃追究相关员责
（二）健全机制确保实效相关部门认真贯彻落实呼伦贝尔市医疗保障基金安全联动工作方案加强部门间信息享充分发挥联合优势定期开展击欺诈骗保形势分析梳理汇总欺诈骗保案例重点击三假问题做案件查办工作
（三）落实条例树立典型强化医保基金监法治力建设贯彻落实医疗保障基金监督理条例相关配套文件提升基金监法规政策水组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育动落实理体责规范执业行部理服务充分发挥行业协会作加强行业律理推进定点医药机构履行行业律公约树立批理规范服务优质遵纪守法先进典型
（四）提升监做宣传强化技术手段支撑充分发挥医疗服务机构优势积极引导定点医药机构参检查断提升基金监督检查力医保集中宣传月活动契机坚持法治宣传基金监相结合曝光典型案件畅通举报渠道落实举报奖励鼓励引导社会界参医保基金监营造知法守法良监环境
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