关印发XX医院规范肿瘤化学药物治疗理制度通知
科室社区卫生服务中心（站）
进步加强医院肿瘤化疗工作质量控制理促进肿瘤化疗学科规范化建设发展根广西壮族治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制理规范广西壮族治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）（桂卫医〔2010〕184号）文件精神结合医院实际特印发XX医院规范肿瘤化学药物治疗理制度请认真学遵执行
附件：1XX医院肿瘤化疗适应症注意事项
2XX医院住院病历化疗质量评分表
XX医院
规范肿瘤化学药物治疗理制度
化学药物治疗（简称化疗）专业性极强肿瘤治疗技术化疗方案设计执行环节均求业医护员具备较高综合诊断评估力全面掌握肿瘤化疗适应证禁忌证化疗药物药理知识药品选择配伍药方式药时机剂量调整等专业知识具预防处理化疗药物良反应专业技进步加强医院肿瘤化疗医疗安全医疗质量理结合医院实际特制定制度
科室准入理
肿瘤患者化疗特肿瘤手术患者化疗原求肿瘤科进行
特殊情况确需专科进行化疗者短期需妇科专科次检查妇科肿瘤科肿瘤介入栓塞化疗膀胱灌注化疗手术中局部化疗等必须患者家属充分知情意医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案相关专科专科理规范进行化疗确保医疗质量医疗安全
二员准入理
肿瘤科化疗病房床位实际工作情况合理配备化疗专业医师护士化疗专业医师护士应定期接受继续教育规范化培训
（）肿瘤化疗科科具专业副高职称省级肿瘤专科医院化疗专业进修学1年历
（二）化疗专业医师：床工作涉肿瘤化疗方案制定独立开具化疗医嘱处方化疗疗效评估良反应观察处置医师均属化疗专业医师化疗专业医师须时具备条件：
1具执业医师资格
2三级甲等医院化疗专科治区卫生厅等相关部门指定肿瘤化疗培训基连续工作进修学6月（含6月）
3两年必须参加少1次省级（含省级）肿瘤化疗专业培训学术活动取相关继续教育I类学分5分
4必须全面掌握肿瘤化疗知识肿瘤学基知识熟悉种常见恶性肿瘤新TNM分期诊治规范掌握种穿刺技术胸穿腰穿骨穿心包穿刺肿块穿刺细胞病理检查等
5制定肿瘤化疗方案化疗专业医师具备述条件外必须具备中级中级专业技术职称够严格掌握肿瘤化疗适应症年必须参加少1次省级（含省级）肿瘤化疗专业培训学术活动取相关继续教育I类学分5分
（三） 化疗专业护士：涉肿瘤化疗医嘱处理化疗药物配制执行药良反应观察护理员均属化疗专业护士化疗专业护士必须时具备条件：
1具执业护士资格
2化疗专科治区卫生厅等相关部门指定肿瘤化疗培训基连续事肿瘤护理工作进修学3月（含3月）
32年必须参加肿瘤化疗相关护理培训学术活动取相应继续教育II类学分5分
4较强专业知识化疗专科护理技较静脉穿刺技术静脉炎定处理力心电监护仪显示异常心电图定识力熟悉种常化疗药物配药方法配药禁忌重视肿瘤患者基础护理心理护理
5化疗专业科室护士长须达述继续教育求外2年必须参加少1次省级（含省级）专业组织举办肿瘤化疗相关护理培训学术活动取相应继续教育I类学分5分
三设备配备辅助科室理：
开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统消毒隔离等基医疗条件配置心电监护仪吸痰器抢救车等预防救治严重化疗良反应相关设备
病理医学影诊断检验核医学心电图检查输血科血库等辅助科室应时提供化疗技术服务支持
四 质量监督理
医院医疗质量理科负责肿瘤化疗质量监控理根化疗工作特点科室制定质量理实施方案具体措施职责明确实行肿瘤化疗质量理科负责制成立质控组指定1名质量监控员具体负责质量理
根卫生部三级综合医院评审标准实施细（2011版）求肿瘤化疗科严格执行查房制度三级医师查房疑难危重死亡病例讨制度病历书写制度化疗知情意制度严格执行查制度等医疗核心制度时学更新国外肿瘤治疗新进展严格执行肿瘤化疗工作常规操作规范定期学开展医疗安全医疗规范教育预防消医疗安全隐患
违反肿瘤化疗制度科室查实该例患者医疗费予清算该例患者医疗费计入肿瘤科出现医疗纠纷违规科室承担全部责
制度发文日起执行医务部负责解释
附件1
XX医院
肿瘤化疗适应症注意事项
（）肿瘤化疗基适应症
1必须病理组织学细胞学确诊恶性肿瘤患者
2已手术放疗指征播散性晚期肿瘤术放疗复发转移患者
3化疗疗效较差肿瘤需采特殊药途径特殊药方法者原发性肝癌采肝动脉药剂量化疗加解救治疗方法
4癌性胸腹腔积液心包积液需采腔药双路化疗者
5肿瘤引起腔静脉压迫呼吸道压迫颅压增高患者需先行化疗减轻症状便进步采效治疗措施
6化疗分泌治疗生物治疗指征患者
7手术前放疗前需辅助化疗患者
8肿瘤患者般状况评分（PS评分）应等2
9循证医学证实新适应症
（二）肿瘤化疗注意事项
1肿瘤患者接受化疗前应签署知情意书
2没肿瘤病理学诊断原进行化疗
3应需综合治疗患者作系统安排合理综合治疗计划
4肿瘤化疗方案应治医师职称医师制定治疗中应根患者病情变化药物毒副作时调整治疗药进行必处理滥抗癌药免导致良果
5治疗程中密切观察血象肝肾功心电图变化定期检查血象（包括血红蛋白白细胞血板计数）般周检查12次白细胞血板计数降低时周检查23次肝肾功周期前检查1次疗程结束时检查1次心电图根情况复查
6患者年龄65岁般状况较差者应酌情减量药
7骨髓转移者应密切注意观察
8化疗放疗骨髓抑制严重者应密切观察血象时处理
9全骨盆放疗患者应注意血象根情况掌握药
10严重贫血白细胞血板低正常患者应先纠正贫血升高白细胞血板达正常水
（三）某化疗药物注意事项
1紫杉醇化疗前必须塞米松西咪丁苯海拉明预处理开始输注15min医生岗时处理发生敏反应求3时滴完需玻璃瓶特定输液
2西紫杉醇化疗必须塞米松预处理35天化疗前1天开始般时滴完
3单次铂静脉药剂量超60mg时必须水化生理盐水配制输注铂前先输液1000ml
4奥沙利铂（Oxaliplatin）必须葡萄糖注射液配制2时输完注意保暖避免进食冰冷食物FOLFOX方案中先奥沙利铂→亚叶酸钙→氟尿嘧啶
5异环磷酰胺毒性必须美司钠（048时）解毒
6注意化疗药物特殊注意事项
7剂量MTX化疗必须血药浓度监测相应亚叶酸钙解毒措施
8开展剂量化疗＋干细胞移植技术必须医疗技术准入级卫生行政部门批准备案方实施
附件2
XX医院
住院病历化疗质量评分表
科：
医师： 治医师： 科正（副）医师：
姓名：
住院号：
性：
年龄：
民族：
婚否：
职业：
身高： cm
体重： Kg
体表面积： m2
PS评分：
床诊断：
病理细胞学检查结果：
质控员：
检查日期： 年 月 日
评 估 容
评估标准方法
分值
评分
备注
基
求
︵
52
分
︶
肿瘤床分期诊断
符合求扣2分
2
适应证否合理
合理*
单项否决
化疗前应病理细胞学诊断[注]
符合求*
单项否决
化疗知情意书签署
符合求*
单项否决
般行状态评分
符合求扣2分
2
化疗前重检验检查完整合理
存严重缺陷*
单项否决
制定化疗方案医师否具备资质
符合求*
单项否决
化疗医嘱处方开具医师否具备资质
符合求*
单项否决
签执行化疗医嘱护士否具备资质
符合求扣5分
5
病程记录化疗方案制定执行否反映
符合求扣5分
5
化疗执专业医师三级查房记录
符合求扣10分
10
否定期评估疗效
符合求扣5分
5
化疗相关疑难危重死亡讨
符合求扣3分
3
化疗患者出院指导否规范
（抽查门诊病历出院记录）
规范扣5分
5
评 估 容
评估标准方法
分值
评分
备注
化
疗
方
案
评
估
︵
25
分
︶
化疗药物选择配伍
规范扣10分
10
化疗药物剂量体表面积等标准方法计算
规范扣5分
5
化疗药物剂量否合理
明显合理*
单项否决
药物配制符合规范
规范*
单项否决
药途径速度避光处理等符合规范
规范*
单项否决
药序符合规范
规范扣5分
5
化疗周期数否规范
规范扣5分
5
疗程间隔否合理
规范扣5分
5
否根疗效副反应调整方案剂量
规范扣5分
5
化
疗
预
处
置
（11分）
化疗前重器官功身体状态否调整适宜状态
规范扣3分
3
常见严重化疗毒副反应预防处理否规范（抗敏水化崩解综合症等防治）
规范*
单项否决
呕吐等影响患者生活质量预处理否规范
规范扣5分
5
患者造成伤害规范处置
规范扣5分
5
副
反
应
观
察
处
置
（12分）
常见良反应观察处理否时规范
规范扣5分
5
否时监测血象
规范*
单项否决
定期复查肝肾功心电图等
规范扣5分
5
病程记录副反应出现处置转否反映
规范扣5分
5
合计分
100
注释：1[注]：特殊情况者须公认行业规范会诊讨记录
2* 标识项目严重影响化疗质量关键项目属化疗质量严重缺陷单项否决进行化疗质量评分
3化疗质量评判标准：
①合计分＜75分化疗质量丙级病历
②合计分7589分化疗质量乙级病历
③合计分≥90分化疗质量甲级病历
遇失意伤心事想懂指点迷津懂会心换心站位置思虑排优解难
世间必须懂情事理断成长躬耕陇亩农必须懂土种子情怀收获
女子生求莫找懂执手白头相伴终老
芦花暖鞋菊花枕头觉温暖粗食布衣陋室简静觉舒适句懂怨悔愿生交付
懂彼欣赏灵魂轻唤惺惺相惜爱暖彼融化走段远路蓦然回首发现然视线里回眸相视笑言条偏僻幽静路显山露水路边长满喜爱花草静默语馨香盈怀路头便通达心灵屋……
瑟瑟严冬窗外雪飘絮絮语说懂？知晓需说话报声心灵轻叹便花开春暖
相相信生种念想求奢华求结果求身边愿种陪伴暖心灵便懂
懂种幸福懂种襟怀互懂种境界
懂真
— END —
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科室社区卫生服务中心（站）
进步加强医院肿瘤化疗工作质量控制理促进肿瘤化疗学科规范化建设发展根广西壮族治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制理规范广西壮族治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行）（桂卫医〔2010〕184号）文件精神结合医院实际特印发XX医院规范肿瘤化学药物治疗理制度请认真学遵执行
附件：1XX医院肿瘤化疗适应症注意事项
2XX医院住院病历化疗质量评分表
XX医院
规范肿瘤化学药物治疗理制度
化学药物治疗（简称化疗）专业性极强肿瘤治疗技术化疗方案设计执行环节均求业医护员具备较高综合诊断评估力全面掌握肿瘤化疗适应证禁忌证化疗药物药理知识药品选择配伍药方式药时机剂量调整等专业知识具预防处理化疗药物良反应专业技进步加强医院肿瘤化疗医疗安全医疗质量理结合医院实际特制定制度
科室准入理
肿瘤患者化疗特肿瘤手术患者化疗原求肿瘤科进行
特殊情况确需专科进行化疗者短期需妇科专科次检查妇科肿瘤科肿瘤介入栓塞化疗膀胱灌注化疗手术中局部化疗等必须患者家属充分知情意医务科组织肿瘤化疗专科医师会诊制定化疗方案相关专科专科理规范进行化疗确保医疗质量医疗安全
二员准入理
肿瘤科化疗病房床位实际工作情况合理配备化疗专业医师护士化疗专业医师护士应定期接受继续教育规范化培训
（）肿瘤化疗科科具专业副高职称省级肿瘤专科医院化疗专业进修学1年历
（二）化疗专业医师：床工作涉肿瘤化疗方案制定独立开具化疗医嘱处方化疗疗效评估良反应观察处置医师均属化疗专业医师化疗专业医师须时具备条件：
1具执业医师资格
2三级甲等医院化疗专科治区卫生厅等相关部门指定肿瘤化疗培训基连续工作进修学6月（含6月）
3两年必须参加少1次省级（含省级）肿瘤化疗专业培训学术活动取相关继续教育I类学分5分
4必须全面掌握肿瘤化疗知识肿瘤学基知识熟悉种常见恶性肿瘤新TNM分期诊治规范掌握种穿刺技术胸穿腰穿骨穿心包穿刺肿块穿刺细胞病理检查等
5制定肿瘤化疗方案化疗专业医师具备述条件外必须具备中级中级专业技术职称够严格掌握肿瘤化疗适应症年必须参加少1次省级（含省级）肿瘤化疗专业培训学术活动取相关继续教育I类学分5分
（三） 化疗专业护士：涉肿瘤化疗医嘱处理化疗药物配制执行药良反应观察护理员均属化疗专业护士化疗专业护士必须时具备条件：
1具执业护士资格
2化疗专科治区卫生厅等相关部门指定肿瘤化疗培训基连续事肿瘤护理工作进修学3月（含3月）
32年必须参加肿瘤化疗相关护理培训学术活动取相应继续教育II类学分5分
4较强专业知识化疗专科护理技较静脉穿刺技术静脉炎定处理力心电监护仪显示异常心电图定识力熟悉种常化疗药物配药方法配药禁忌重视肿瘤患者基础护理心理护理
5化疗专业科室护士长须达述继续教育求外2年必须参加少1次省级（含省级）专业组织举办肿瘤化疗相关护理培训学术活动取相应继续教育I类学分5分
三设备配备辅助科室理：
开展化疗业务科室必须具备氧气供应系统消毒隔离等基医疗条件配置心电监护仪吸痰器抢救车等预防救治严重化疗良反应相关设备
病理医学影诊断检验核医学心电图检查输血科血库等辅助科室应时提供化疗技术服务支持
四 质量监督理
医院医疗质量理科负责肿瘤化疗质量监控理根化疗工作特点科室制定质量理实施方案具体措施职责明确实行肿瘤化疗质量理科负责制成立质控组指定1名质量监控员具体负责质量理
根卫生部三级综合医院评审标准实施细（2011版）求肿瘤化疗科严格执行查房制度三级医师查房疑难危重死亡病例讨制度病历书写制度化疗知情意制度严格执行查制度等医疗核心制度时学更新国外肿瘤治疗新进展严格执行肿瘤化疗工作常规操作规范定期学开展医疗安全医疗规范教育预防消医疗安全隐患
违反肿瘤化疗制度科室查实该例患者医疗费予清算该例患者医疗费计入肿瘤科出现医疗纠纷违规科室承担全部责
制度发文日起执行医务部负责解释
附件1
XX医院
肿瘤化疗适应症注意事项
（）肿瘤化疗基适应症
1必须病理组织学细胞学确诊恶性肿瘤患者
2已手术放疗指征播散性晚期肿瘤术放疗复发转移患者
3化疗疗效较差肿瘤需采特殊药途径特殊药方法者原发性肝癌采肝动脉药剂量化疗加解救治疗方法
4癌性胸腹腔积液心包积液需采腔药双路化疗者
5肿瘤引起腔静脉压迫呼吸道压迫颅压增高患者需先行化疗减轻症状便进步采效治疗措施
6化疗分泌治疗生物治疗指征患者
7手术前放疗前需辅助化疗患者
8肿瘤患者般状况评分（PS评分）应等2
9循证医学证实新适应症
（二）肿瘤化疗注意事项
1肿瘤患者接受化疗前应签署知情意书
2没肿瘤病理学诊断原进行化疗
3应需综合治疗患者作系统安排合理综合治疗计划
4肿瘤化疗方案应治医师职称医师制定治疗中应根患者病情变化药物毒副作时调整治疗药进行必处理滥抗癌药免导致良果
5治疗程中密切观察血象肝肾功心电图变化定期检查血象（包括血红蛋白白细胞血板计数）般周检查12次白细胞血板计数降低时周检查23次肝肾功周期前检查1次疗程结束时检查1次心电图根情况复查
6患者年龄65岁般状况较差者应酌情减量药
7骨髓转移者应密切注意观察
8化疗放疗骨髓抑制严重者应密切观察血象时处理
9全骨盆放疗患者应注意血象根情况掌握药
10严重贫血白细胞血板低正常患者应先纠正贫血升高白细胞血板达正常水
（三）某化疗药物注意事项
1紫杉醇化疗前必须塞米松西咪丁苯海拉明预处理开始输注15min医生岗时处理发生敏反应求3时滴完需玻璃瓶特定输液
2西紫杉醇化疗必须塞米松预处理35天化疗前1天开始般时滴完
3单次铂静脉药剂量超60mg时必须水化生理盐水配制输注铂前先输液1000ml
4奥沙利铂（Oxaliplatin）必须葡萄糖注射液配制2时输完注意保暖避免进食冰冷食物FOLFOX方案中先奥沙利铂→亚叶酸钙→氟尿嘧啶
5异环磷酰胺毒性必须美司钠（048时）解毒
6注意化疗药物特殊注意事项
7剂量MTX化疗必须血药浓度监测相应亚叶酸钙解毒措施
8开展剂量化疗＋干细胞移植技术必须医疗技术准入级卫生行政部门批准备案方实施
附件2
XX医院
住院病历化疗质量评分表
科：
医师： 治医师： 科正（副）医师：
姓名：
住院号：
性：
年龄：
民族：
婚否：
职业：
身高： cm
体重： Kg
体表面积： m2
PS评分：
床诊断：
病理细胞学检查结果：
质控员：
检查日期： 年 月 日
评 估 容
评估标准方法
分值
评分
备注
基
求
︵
52
分
︶
肿瘤床分期诊断
符合求扣2分
2
适应证否合理
合理*
单项否决
化疗前应病理细胞学诊断[注]
符合求*
单项否决
化疗知情意书签署
符合求*
单项否决
般行状态评分
符合求扣2分
2
化疗前重检验检查完整合理
存严重缺陷*
单项否决
制定化疗方案医师否具备资质
符合求*
单项否决
化疗医嘱处方开具医师否具备资质
符合求*
单项否决
签执行化疗医嘱护士否具备资质
符合求扣5分
5
病程记录化疗方案制定执行否反映
符合求扣5分
5
化疗执专业医师三级查房记录
符合求扣10分
10
否定期评估疗效
符合求扣5分
5
化疗相关疑难危重死亡讨
符合求扣3分
3
化疗患者出院指导否规范
（抽查门诊病历出院记录）
规范扣5分
5
评 估 容
评估标准方法
分值
评分
备注
化
疗
方
案
评
估
︵
25
分
︶
化疗药物选择配伍
规范扣10分
10
化疗药物剂量体表面积等标准方法计算
规范扣5分
5
化疗药物剂量否合理
明显合理*
单项否决
药物配制符合规范
规范*
单项否决
药途径速度避光处理等符合规范
规范*
单项否决
药序符合规范
规范扣5分
5
化疗周期数否规范
规范扣5分
5
疗程间隔否合理
规范扣5分
5
否根疗效副反应调整方案剂量
规范扣5分
5
化
疗
预
处
置
（11分）
化疗前重器官功身体状态否调整适宜状态
规范扣3分
3
常见严重化疗毒副反应预防处理否规范（抗敏水化崩解综合症等防治）
规范*
单项否决
呕吐等影响患者生活质量预处理否规范
规范扣5分
5
患者造成伤害规范处置
规范扣5分
5
副
反
应
观
察
处
置
（12分）
常见良反应观察处理否时规范
规范扣5分
5
否时监测血象
规范*
单项否决
定期复查肝肾功心电图等
规范扣5分
5
病程记录副反应出现处置转否反映
规范扣5分
5
合计分
100
注释：1[注]：特殊情况者须公认行业规范会诊讨记录
2* 标识项目严重影响化疗质量关键项目属化疗质量严重缺陷单项否决进行化疗质量评分
3化疗质量评判标准：
①合计分＜75分化疗质量丙级病历
②合计分7589分化疗质量乙级病历
③合计分≥90分化疗质量甲级病历
遇失意伤心事想懂指点迷津懂会心换心站位置思虑排优解难
世间必须懂情事理断成长躬耕陇亩农必须懂土种子情怀收获
女子生求莫找懂执手白头相伴终老
芦花暖鞋菊花枕头觉温暖粗食布衣陋室简静觉舒适句懂怨悔愿生交付
懂彼欣赏灵魂轻唤惺惺相惜爱暖彼融化走段远路蓦然回首发现然视线里回眸相视笑言条偏僻幽静路显山露水路边长满喜爱花草静默语馨香盈怀路头便通达心灵屋……
瑟瑟严冬窗外雪飘絮絮语说懂？知晓需说话报声心灵轻叹便花开春暖
相相信生种念想求奢华求结果求身边愿种陪伴暖心灵便懂
懂种幸福懂种襟怀互懂种境界
懂真
— END —
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