2021秋季开学前14天师生、员工健康信息监测统计表

附件

师生员工健康信息监测统计表

基情况
学校： 姓名： 身份：教师□学生□员工□
班级（学生填写）： 家长姓名（学生填写）：
联系电话： 家庭住址：
14天否前中高风险区：□否□前中高风险区目
二日健康状况监测记录
日期
体温记录
（午）
体温记录
（午）
14天否接触中高风险区员
否居家隔离
备注
8月18日





8月19日





8月20日





8月21日





8月22日





8月23日





8月24日





8月25日





8月26日





8月27日





8月28日





8月29日





8月30日





8月31日





备注：
承诺述填写信息真实准确隐瞒谎报等情况隐瞒谎报引发切果承担
承诺：
日 期：
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