交通运输行政执法文书式样
抽样取证证
案号：
事
姓 名
身份证件号
住 址
联系电话
单位
名 称
址
联系电话
法定代表
统社会信代码
抽样取证时间： 年 月 日 时 分 月 日 时 分
抽样点：
抽样取证机关： 联系电话：
中华民国行政处罚法第五十六条规定（单位）列物品进行抽样取证
序号
抽样物品名称
规格批号
数量
抽样物品点
事代理签名： 执法员签名：
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
备注：
（文书式两份：份存根份交抽样取证代理）
文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传
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身份证件号
住 址
联系电话
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名 称
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法定代表
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抽样取证时间： 年 月 日 时 分 月 日 时 分
抽样点：
抽样取证机关： 联系电话：
中华民国行政处罚法第五十六条规定（单位）列物品进行抽样取证
序号
抽样物品名称
规格批号
数量
抽样物品点
事代理签名： 执法员签名：
交通运输执法部门（印章）
年 月 日
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